儿童综合意外保险
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全面保障意外 | 70种重疾 | 住院及高发疾病医疗(手足口等)

68元起
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保额保障范围
保障范围
  • 意外身故、伤残50,000元
  • 意外医疗(超过100的部分,100%赔付)10,000元
  • 个人责任(医疗范围内,100%赔付)50,000元
  • 少儿手足口(等待期90天,医保范围内,超过100元的部分,有社保100%赔付,无社保60%赔付)10,000元
  • 少儿白血病(等待期90天)100,000元
  • 意外身故、伤残100,000元
  • 意外医疗(超过100的部分,100%赔付)30,000元
  • 疾病身故
    重大疾病70种(等待期90天)
    50,000元
  • 个人责任(医疗范围内,100%赔付)100,000元
  • 少儿手足口(等待期90天,医保范围内,超过100元的部分,有社保100%赔付,无社保60%赔付)20,000元
  • 少儿白血病(等待期90天)——
  • 少儿中暑(医保范围内,超过100元的部分100%赔付)1,000元
  • 少儿急性肠胃炎(等待期90天,医保范围内,超过100元的部分,100%赔付)2,000元
  • 基本住院医疗保险金(等待期90天,医保范围内,2000元/年免赔额后,有社保90%赔付,无社保60%赔付)10,000元
  • 个人住院津贴(实际住院天数减去3天免赔天数,总累计不超过60天)50元/天
  • 意外身故、伤残200,000元
  • 意外医疗(超过100的部分,100%赔付)50,000元
  • 疾病身故
    重大疾病70种(等待期90天)
    100,000元
  • 个人责任(医疗范围内,100%赔付)200,000元
  • 少儿手足口(等待期90天,医保范围内,超过100元的部分,有社保100%赔付,无社保60%赔付)30,000元
  • 少儿白血病(等待期90天)100,000元
  • 少儿中暑(医保范围内,超过100元的部分100%赔付)3,000元
  • 少儿急性肠胃炎(等待期90天,医保范围内,超过100元的部分,100%赔付)5,000元
  • 基本住院医疗保险金(等待期90天,医保范围内,2000元/年免赔额后,有社保90%赔付,无社保60%赔付)50,000元
  • 个人住院津贴(实际住院天数减去3天免赔天数,总累计不超过60天)100元/天
保费68
适用人群适用于30天-17周岁的用户
保障期限1年

投保须知

1、本保险产品由众安在线财产保险股份有限公司承保(以下简称“众安保险”),通过互联网在全国区域销售。
2、投保人应为18周岁以上有完全民事行为能力人,并与被保险人存在可保利益;
3、被保险人应为出生满30日至17周岁且身体健康的自然人;
4、本产品承保的意外医疗费用、基本住院医疗费用指在指定医院发生的符合当地社会基本 医疗保险主管部门规定的、必需且合理的医疗费用;其中,少儿手足口病医疗责任,扣 除每次就诊免赔额100元后,通过社保结算后的医疗费用,100%赔付,未通过社保结 算的医疗费用,60%赔付;基本住院医疗责任在扣除年免赔额2000元后,通过社保结 算后的医疗费用,90%赔付,未通过社保结算的医疗费用60%赔付。
5、本产品指定医院范围为国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院或保险 人认可的医疗机构,但不包括以下地区的医疗机构:北京市平谷区、密云县、怀柔区的 所有医疗机构、四川省宜宾市的所有医疗机构、四川省雅安市雨城区人民医院与四川省 雅安市第二人民医院。
6、被保险人首次投保或非连续投保时,个人白血病疾病保险条款、未成年人重大疾病及疾 病身故保险条款、附加学生手足口病医疗费用补偿保险条款、急性肠胃炎健康保险条款、 个人住院医疗保险条款、个人住院津贴保险条款的疾病等待期为90天,其他条款和意 外责任不设等待期。
7、18周岁以下未成年人的死亡给付保险金额总和不高于保险监管部门规定限额;
8、本保险产品保险期间为1年,自您成功投保后次日零时生效;
9、本保险产品由众安在线财产保险股份有限公司(以下简称众安保险)承保,仅提供电子 保单,您成功投保后,众安保险将给您发送电子保单,请您填写真实联系信息;
10、本产品通过互联网在全国区域销售,每一被保险人同一保险期间限投保1份,且保单年 度内不接受保额变更;
11、退保规则:投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起, 本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满 期净保险费(未满期净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×(130%));
12、阅读条款:投保前请您认真阅读《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条 款(2017版)》,《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款(B 款)(众安备-意外伤害【2014】附 6号)》,《众安在线财产保险股份有限公司附加 个人责任保险条款(B款)(众安在线)(备-普通意外保险)【2016】(附)042号》,《众安 在线财产保险股份有限公司个人白血病疾病保险条款(众安备-健康【2016】主 27号)》 , 《众安在线财产保险股份有限公司未成年人重大疾病及疾病身故保险条款(众安在 线)(备-疾病保险)【2017】(主)003 号》,《众安在线财产保险股份有限公司附加学生手 足口病医疗费用补偿保险条款(众安备-健康【2015】附 244 号)》,《众安在线财产保险股份有限公司急性肠胃炎健康保险条款(众安备-健康【2014】主 10号)》,《众 安在线财产保险股份有限公司附加中暑医疗费用保险条款(众安在线)(备-医疗保险) 【2016】(附)033 号》,《众安在线财产保险股份有限公司个人住院医疗保险条款》, 《众安在线财产保险股份有限公司个人住院津贴保险条款(众安在线)(备-医疗保险) 【2017】(主)001号》了解保险责任及责任免除;
13、同时请您了解,在投保本产品前您应履行相应的如实告知义务,具体如下:投保人或被 保险人应如实填写投保信息,并就保险公司提出的询问据实告知,否则保险公司有权根 据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险合同且不承担赔偿责任;订立保 险合同时,保险公司就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实 告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险公司 决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同。投保人故意不履行如 实告知义务的,保险公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,并不退还 保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保 险公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,但退还保险费。
14、众安保险客服热线:1010-9955 ;众安保险官网:www.zhongan.com;

保险条款

投保前请您认真阅读《保险条款》

众安在线财产保险股份有限公司
意外伤害保险条款
(众安备-意外伤害【2014】主9号)

1 总则

1.1 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式

1.2 被保险人

除本保险合同另有约定外,年龄在0-65周岁(释义见8.1)之间、身体健康的自然人可作为本保险合同的被保险人。

无民事行为能力人和限制行为能力人不能作为本保险的被保险人,但父母为未成年子女投保本保险的不受此限。对未成年人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

1.3 受益人

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

(二)残疾保险金受益人

本保险合同的残疾保险金的受益人只能为被保险人本人。

投保人指定或变更保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更保险金受益人。

1.4 保险人

本保险合同的保险人为众安在线财产保险股份有限公司。

2 保障内容

2.1 保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害(释义见8.2),并因该意外伤害导致其身故或残疾的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。一次或累计给付的保险金达到保险金额时,保险人对被保险人的保险责任终止。

2.1.1 身故保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的,保险人按保险金额给付身故保险金。

被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付本条款2.1.2约定的残疾保险金的,身故保险金应-2-扣除已给付的保险金。

2.1.2 残疾保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(释义见8.3)(简称《评定标准》)所列伤残程度之一的,保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残评定,并据此给付残疾保险金。

(1)被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时,保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。

(2)被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例,给付残疾保险金。

2.2 责任免除

2.2.1 原因除外

被保险人因下列原因而导致身故或残疾的,保险人不承担给付保险金责任:

(1)投保人的故意或重大过失行为;

(2)故意自伤或自杀;

(3)因被保险人故意犯罪、拒捕、挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(4)妊娠、流产、分娩、药物过敏;

(5)接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;

(6)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(7)受酒精、毒品、管制药物的影响;

(8)疾病,包括但不限于高原反应、中暑;

(9)猝死(释义见8.4);

(10)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;

(11)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(12)恐怖袭击。

2.2.2 期间除外

被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的,保险人不承担给付保险金责任:

(1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间;(2)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;

(3)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;

(4)被保险人从事高风险运动(释义见8.5)期间,但被保险人作为专业运动员除外;

(5)被保险人酒后驾驶(释义见8.6)、无有效驾驶证(释义见8.7)驾驶或驾驶无有效行驶证(释义见8.8)的机动交通工具期间;

(6)被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间;

(7)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(释义见8.9)期间。

2.3 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。

2.4 保险期间

除另有约定外,以保险合同载明的起讫时间为准,最长不超过为1年。

3.投保人、被保险人义务

3.1交费义务

投保人应当在保险合同成立时交清保险费。除双方另有约定外,保险费交清前

发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

3.2 如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。

投保人申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的,保险人有权解除保险合同,并向投保人退还未满期净保费(释义8.10)。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

3.3职业或工种变更通知义务

被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性减低的,保险人自接到通知后,自职业变更之日起,退还变更前后职业或工种对应的保险费差额;其危险性增加的,保险人在接到通知后,自职业变更之日起,增收变更前后职业或工种对应的保险费差额。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人有权解除本保险合同。如保险人解除合同的,本保险合同自保险人接到通知之日的次日零时起终止,保险人退还未满期净保费。

被保险人变更职业或工种且未依照本保险合同约定通知保险人而发生保险事故的,若依照保险人职业分类不在拒保范围内但其危险性增加的,保险人按其原保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金;若被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人不承担给付保险金的责任,保险人退还未满期净保费。

3.4 住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已送达投保人。

3.5 其他内容变更通知义务

在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

3.6 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力(释义见8.11)而导致的迟延。

4.保险金申请与给付

4.1保险金申请

保险金申请人(释义见8.12)向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

4.1.1身故保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同原件;

(3)保险金申请人的身份证明;

(4)被保险人的户籍注销证明;

(5)公安部门、司法部门或二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件;

(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(7)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

4.1.2残疾保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同原件;

(3)被保险人身份证明;

(4)司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书;

(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(6)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

4.2 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4.3保险金的给付

保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款4.1所列的材料后,应及时就是否属于保险责任做出核定,情形复杂的,保险人在收到保险金申请人的上述请求后30日内未能核定保险责任的,保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间,保险人在商定的期间内做出核定结果并通知保险金申请人。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人,对属于保险责任的,保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,应当自做出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。

5.保险合同解除

本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险合同原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险合同的未满期净保险费。

保险人依据 3.2 和 3.3 所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

6.合同的争议处理和法律适用

6.1 争议处理

因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向保险人所在地人民法院起诉。

6.2 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

7 合法性保证

本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处,以法律规定为准。本保险合同未尽事宜,以法律规定为准。

8. 释义

8.1 周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

8.2 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

8.3 《人身保险伤残评定标准》

指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准,详见《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》(中保协发【2013】88号)。

8.4 猝死

外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡。

8.5 高风险运动

指潜水、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车及保险合同载明的其他运动。

潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动,但穿着救生衣在水面进行的浮潜活动除外。

热气球运动:指乘热气球升空飞行的体育活动。

攀岩活动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、非固定路线徒步、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

特技:指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

8.6 酒后驾驶

指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

8.7 无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一

(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车;实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

8.8 无有效行驶证

发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌,或行驶证不在有效期内,或该机动车未按规定检验或检验不合格。

8.9 艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV)

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

8.10 未满期净保费

除另有约定外,未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×(1-30%)。经过天数不足一天的按一天计算。

8.11 不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

8.12 保险金申请人

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

众安在线财产保险股份有限公司
附加意外伤害医疗费用保险条款(B款)
(众安备-意外伤害【2014】附6号)

1 总则

1.1 合同构成

本附加条款须附加于各种意外伤害保险合同(以下简称“主险合同”)。

本附加险合同与主险合同相抵触之处,以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。

凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。

1.2 受益人

本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

2 保障内容

2.1 保险责任

在本附加合同的保险期间内,被保险人遭受意外伤害(释义见4.1)事故,并在事故发生之日起180日内在中华人民共和国(不包括香港、澳门及台湾地区)二级及以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗的,保险人按照下列约定进行赔偿:

1、对于被保险人在每次意外伤害事故中发生的,符合当地(释义见4.2)社会基本医疗保险规定的、必需且合理的医疗费用,保险人在扣除保险合同约定的免赔额后,按约定的给付比例给付意外医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定,并在保险合同中载明;

2、保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时,保险人对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止;

3、本附加合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人可以从其它保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、或其他任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,保险人对被保险人获得或可以获得补偿或赔偿后的医疗费用的余额按照本合同约定给付保险金。

2.2 责任免除

下列费用或因下列原因造成被保险人费用的支出,保险人不承担给付保险金责任:

(1)被保险人在中国境外、台湾、香港及澳门地区支出的医疗费用;

(2)被保险人在二级以下医院或非保险人认可的医疗机构的治疗费用;

(3)当地社会医疗保险规定的自费项目和药品费用;

(4)交通费、食宿费、生活补助费,及被保险人的误工补贴费;

(5)被保险人可以从其它保险计划的补偿费用,不论被保险人是否已实际取得;

(6)主险合同中规定的责任免除事项均适用于本附加合同。

2.3 保险金额

保险金额为保险人承担赔偿责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人双方约定,并在保险合同中载明。且保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。

2.4 保险期间

除另有约定外,本附加合同的保险期间与主险合同一致。

3 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任:

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同凭据;

(3)被保险人的身份证明;

(4)二级以以上或被保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等;

(5)与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(6)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

4 释义

4.1 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

4.2 当地

指保险事故发生后,被保险人医疗费用实际发生地/支出地。

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附加意外伤害住院津贴保险条款
(众安备-意外【2015】附249号)

1 总则

1.1 合同构成

本附加条款须附加于各种意外伤害保险合同(以下简称“主合同”)。

本附加险合同与主合同相抵触之处,以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项,以主合同为准。主合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加险合同亦无效。

凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。

1.2 受益人

本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。

2 保障内容

2.1 保险责任

在本附加合同的保险期间内,被保险人遭意外伤害(释义见4.1)事故,并因该次意外伤害事故在中华人民共和国(不包括香港、澳门、台湾地区)二级及以上医院或保险人认可的医疗机构经医生诊断必须住院(释义见4.2)治疗的,保险人根据本合同约定的每日住院津贴额,按照被保险人每次的实际住院天数减去免赔天数后给付住院津贴。

本保险责任须符合如下规定:

(一)对于保险期间内发生且延续至合同到期日后三天内的住院诊疗,保险人负给付保险金责任。

(二)被保险人多次进行住院治疗,保险人按约定分别给付住院津贴医疗保险金,但在本保险年度内对同一被保险人一次或多次累计给付津贴天数以保单载明的累计给付天数为限,当累计给付天数达到保单载明的天数时,本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

2.2 责任免除

因下列原因或下列情形,导致被保险人住院治疗的,保险人不承担给付保险金责任:

(一) 主合同中规定的责任免除事项均适用于本附加合同;

(二) 入住门、急诊观察室、家庭病床;

(三) 任何不合理或不必要的住院;

(四) 被保险人在非二级及以上医院或非保险人认可的医疗机构住院治疗;

(五) 健康护理等非治疗性行为。

2.3 保险金额

每日住院津贴额、累计给付天数、免赔天数由投保人和保险人双方约定,并在保险合同中载明。

2.4 保险期间

除另有约定外,本附加合同的保险期间与主合同一致。

3 保险金申请保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同凭据;

(3)被保险人的身份证明;

(4)二级及以上医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/账单、诊断证明、病历、出院小结等;

(5)与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(6)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

4 释义

4.1 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

4.2 住院

指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程,且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。

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附加个人责任保险条款(B 款)
(众安在线)(备-普通意外保险)【2016】(附)042 号

总则

第一条 本附加保险合同须附加于主合同上,方可成立。

第二条 本附加险合同与主合同相抵触之处,以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项,以主合同为准。

第三条 主合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加险合同亦无效。

保险责任

第四条 在保险期间内,被保险人在本保险合同载明的地址或区域内,因过失造成第三者的人身伤亡或财产损失,依法应由被保险人承担的赔偿责任,保险人按照保险合同约定在本保险合同载明的责任限额内负责赔偿。

第五条 保险事故发生后,被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意而支付的其它必要的、合理的费用(以下简称“法律费用”),保险人在本保险合同约定的责任限额范围内也负责赔偿。

责任免除

第六条 下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:

(一)被保险人的故意行为;

(二)被保险人在精神错乱、智障状态下所造成的第三者人身伤亡或财产损失。

第七条 对于下列各项损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:

(一)被保险人从事未向保险人事先申报的职业、职务行为;

(二)被保险人对其家庭成员、家政服务人员造成的人身伤亡和财产损失;

(三)因被保险人所雇佣的人员引起的任何赔偿责任;

(四)被保险人或其家庭成员所拥有、照管的财产的损失;

(五)被保险人或其家庭成员所拥有、照管的动物造成的人身伤亡或财产损失;

(六)被保险人与第三方订立的合同项下应承担的合同责任,但即使没有这种合同,被保险人仍应承担的责任不在此限;

(七)被保险人或其家庭成员因拥有或使用各种机动车、船及飞行器导致的损失和责任;

(八)任何类型的传染病导致的损失和责任;

(九)任何形式的间接损失、精神损害赔偿;

(十)罚款、罚息及惩罚性赔偿。

第八条 其他不属于保险责任范围内的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿。

责任限额

第九条 责任限额是保险人承担赔偿责任的最高金额,以保险合同记载的为准。本附加合同的责任限额包括每次事故责任限额和累计事故责任限额,由投保人和保险人协商确定。

同时,保险人可就人身伤亡和财产损失分别约定责任限额,并以此作为承担赔偿责任的最高额度。

保险期间

第十条 除另有约定外,本附加合同的保险期间同主合同一致。

投保人、被保险人义务

第十一条 被保险人一旦知道或应当知道保险责任范围内的人身伤害或财产损失事故发生,应该:

(一)尽力采取必要、合理的措施,防止或减少损失,否则,对因此扩大的损失,保险人不承担赔偿责任;

(二)立即通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外;

(三)保护事故现场,允许并且协助保险人进行事故调查;对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的,保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。

第十二条 被保险人收到第三者的损害赔偿请求时,应立即通知保险人。未经保险人书面同意,被保险人对第三者做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿,保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定,不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的,保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中,保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件,被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。

第十三条 被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时,应立即以书面形式通知保险人;接到法院传票或其他法律文书后,应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜,被保险人应提供有关文件,并给予必要的协助。

对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失,保险人不承担赔偿责任。

第十四条 被保险人向保险人申请赔偿时,应提交保险合同凭据、损失清单,费用单据、有关部门的证明文件、中华人民共和国法院或仲裁机构依照法定程序确定的金额证明材料,以及其他投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务,导致保险人无法核实损失情况的,保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。

第十五条 发生保险责任范围内的损失,应由有关责任方负责赔偿的,被保险人应行使或保留行使向该责任方请求赔偿的权利。

保险事故发生后,保险人未履行赔偿义务之前,被保险人放弃对有关责任方请求赔偿的权利的,保险人不承担赔偿责任。

保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿的权利的,该行为无效。

在保险人向有关责任方行使代位请求赔偿权利时,被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。

由于被保险人的故意或者重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以扣减或者要求返还相应的赔偿金额。

赔偿处理第十六条 发生本保险责任范围内的事故,保险人对每次事故的赔偿金额以受害人、被保险人双方协商确定并经保险人同意,或经中华人民共和国法院或仲裁机构依照法定程序确定的金额为准。但不超过保险合同中记载的每次事故责任限额。

本保险期间内,保险人对保险责任范围内的累计赔偿金额不得超过保险单载明的累计事故责任限额。

第十七条 被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不负责向被保险人赔偿保险金。

第十八条 发生保险事故时,如果被保险人的损失能够从其他相同保障的保险项下也获得赔偿,则本保险人按照本保险合同的责任限额与所有有关保险合同的责任限额总和的比例承担赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额,本保险人不负责垫付。

被保险人在请求赔偿时应当如实向保险人说明与本保险合同保险责任有关的其他保险合同的情况。对未如实说明导致保险人多支付保险金的,保险人有权向被保险人追回多支付的部分。

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个人白血病疾病保险条款
(众安备-健康【2016】主 27 号)

第一部分 总则

第一条 合同构成

本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。

第二条 合同的成立

投保人提出保险申请,经保险人(见释义一)同意承保,本合同成立。

第三条 投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条 被保险人

除另有约定外,凡投保时年龄在出生满30日至17周岁(见释义二),身体健康的自然人可作为本合同的被保险人。

第五条 受益人

除另有约定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分 保障内容

第六条 保险责任

自本合同保险责任开始之日零时起到第90日(含第90日)为等待期 (若为连续投保,则不受此等待期的限制)。被保险人在等待期后, 经中华人民共和国(不包括香港、澳门、台湾地区)二级及以上医院(见释义三)或保险人认可的医疗机构确诊初次罹患白血病(见释义四),保险人按本合同载明的保险金额向受益人给付白血病保险金,本合同终止。

被保险人在等待期内,经中华人民共和国(不包括香港、澳门、台湾地区)二级及以上医院或保险人认可的医疗机构确诊初次罹患白血病,保险人不承担给付保险金的责任,但向投保人无息退还已交纳的保险费,同时本合同终止。

第七条 责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人罹患白血病,保险人不承担给付保险金的责任:

(一)被保险人投保本合同时已经患有白血病或显现白血病相关症状/体征的;

(二)投保人、受益人对被保险人的故意伤害;

(三)被保险人殴斗、醉酒;服用、吸食或注射毒品;

(四)核爆炸、核辐射或核污染、化学污染;

(五)被保险人患遗传性疾病(见释义五),先天性畸形、变形或染色体异常(见释义六);

(六)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(见释义七)。

第八条 保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,保险期间内不能进行变更。

第九条 保险期间

除另有约定外,本合同保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。

第三部分 保险人义务

第十条 提示和说明

订立本合同时,保险人应当向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十一条 保险单和保险凭证

本合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第四部分 投保人、被保险人义务

第十二条 交费义务

约定一次性交付保险费的,投保人应当在本合同成立时交清保险费。对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

约定分期交付保险费的,本合同项下保险费可以按照约定的分期支付日期和金额支付。

若投保人未按约定支付保险费,从应付之日起至实际支付之日止的期间内发生保险责任范围内的事故的,保险人不承担赔偿责任。

第十三条 如实告知

订立保险合同时,保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。

保险事故是指本合同约定的保险责任范围内的事故。

第十四条 住址或通讯地址变更告知义务

投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第十五条 年龄的确定及年龄错误的处理

被保险人的投保年龄,以法定身份证件登记的周岁年龄为准, 本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。

(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制,保险人对该被保险人不负保险责任,保险人可以解除本合同,并向投保人退还未满期净保险费(见释义八)。

(二)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。

(三)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人支付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第十六条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力(见释义九)导致的迟延。

第五部分 保险金申请与给付

第十七条 保险金的申请

保险金申请人(见释义十)向保险人申请给付保险金时,应提供如下材料:

(一)保险金给付申请书;

(二)申请人及被保险人的有效身份证件;

(三)支持索赔的全部账单、证明、信息和证据,包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料;

(四)申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

(五)保险单或其他保险凭证;

(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

在保险人的理赔审核过程中,保险人有权并在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此类检验费用由保险人承担。在拒赔的情形下,保险人将承担因保险金申请人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证据而产生的费用。

第十八条 保险金的给付

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,支付相应的差额。

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第六部分 保险合同的变更

第十九条 变更批注

在保险期间内,投保人需变更保险合同内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。

第七部分 保险合同的解除和争议处理

第二十条 合同的解除

在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险单或其他保险凭证;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起,本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还未满期净保险费。

第二十一条 合同的争议处理

因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

第二十二条 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第八部分 释义

一、保险人:

指众安在线财产保险股份有限公司。

二、周岁:

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

三、医院:

是指经国家卫生部门审核的二级或以上的综合性或专科医院,但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备,全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。

四、白血病:

白血病是一种造血系统的恶性肿瘤,其主要表现为白血病细胞在骨髓或其他造血组织中进行性、失控制的异常增生,并浸润至其他组织与器官,使正常血细胞生成减少,周围白细胞有质和量的变化,产生相应临床表现。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的白血病范畴。

下列疾病不在保障范围内:

相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病。

五、遗传性疾病:

指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸形所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

六、先天性畸形、变形或染色体异常:

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

七、艾滋病病毒或患艾滋病:

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

八、未满期净保险费:

未满期净保险费=保险费×[1-(保险合同已经过天数/保险期间天数)] ×(1-30%)。

经过天数不足一天的按一天计算。

九、不可抗力:

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

十、保险金申请人:

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

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个人恶性肿瘤疾病保险条款
(众安备-健康【2016】主 26 号)

第一部分 总则

第一条 合同构成

本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。

第二条 合同的成立

投保人提出保险申请,经保险人(见释义一)同意承保,本合同成立。

第三条 投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条 被保险人

除另有约定外,凡投保时出生在30天以上(已健康出院)至80周岁(见释义二),身体健康的自然人可作为本合同的被保险人。

第五条 受益人

除另有约定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分 保障内容

第六条 保险责任

自本合同保险责任开始之日零时起满90日(含第90日)为等待期 (若为连续投保,则不受此等待期的限制)。被保险人在等待期后, 经中华人民共和国(不包括香港、澳门、台湾地区)二级及以上医院(见释义三)的专科医生(见释义四)确诊初次患有恶性肿瘤(见释义五),保险人按本合同载明的保险金额向受益人给付恶性肿瘤保险金,本合同终止。被保险人在等待期内,经中华人民共和国(不包括香港、澳门、台湾地区)二级及以上医院的专科医生确诊初次患有恶性肿瘤,保险人不承担给付保险金的责任,但向投保人无息退还已交纳的保险费,同时本保险合同终止。

第七条 责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人罹患恶性肿瘤,保险人不承担给付保险金的责任:

(一)被保险人投保本合同时已经知道患有恶性肿瘤的;

(二)投保人、受益人对被保险人的故意伤害;

(三)被保险人殴斗、醉酒;服用、吸食或注射毒品;

(四)核爆炸、核辐射或核污染、化学污染;

(五)被保险人患遗传性疾病(见释义六)、先天性恶性肿瘤、先天性畸形、变形或染色体异常(见释义七);

(六)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(见释义八)。

第八条 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,保险期间内不能进行变更。

第九条 保险期间

除另有约定外,本合同保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。

第三部分 保险人义务

第十条 提示和说明

订立本合同时,保险人应当向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十一条 保险单和保险凭证

本合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第四部分 投保人、被保险人义务

第十二条 交费义务

约定一次性交付保险费的,投保人应当在本合同成立时交清保险费。对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

约定分期交付保险费的,本合同项下保险费可以按照约定的分期支付日期和金额支付。若投保人未按约定支付保险费,从应付之日起至实际支付之日止的期间内发生保险责任范围内的事故的,保险人不承担赔偿责任。

第十三条 如实告知

订立保险合同时,保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。

保险事故是指本合同约定的保险责任范围内的事故。

第十四条 住址或通讯地址变更告知义务

投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第十五条 年龄的确定及年龄错误的处理

被保险人的投保年龄, 以法定身份证件登记的周岁年龄为准, 本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。

(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制,保险人对该被保险人不负保险责任,保险人可以解除本合同,并向投保人退还未满期净保险费(见释义九)。

(二)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。

(三)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人支付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第十六条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第五部分 保险金申请与给付

第十七条 保险金的申请

保险金申请人(见释义十)向保险人申请给付保险金时,应提供如下材料:

(一)保险金给付申请书;

(二)申请人及被保险人的有效身份证件;

(三)支持索赔的全部账单、证明、信息和证据,包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料;

(四)申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

(五)保险单或其他保险凭证;

(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

在保险人的理赔审核过程中, 保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此类检验费用由保险人承担。在拒赔的情形下,保险人将承担因保险金申请人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证据而产生的费用。

第十八条 保险金的给付

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,支付相应的差额。

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保

人、被保险人补充提供。

第六部分 保险合同的变更

第十九条 变更批注

在保险期间内,投保人需变更保险合同内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。

第七部分 保险合同的解除和争议处理

第二十条 合同的解除

在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险单或其他保险凭证;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起,本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还未满期净保险费。

第二十一条 合同的争议处理

因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁; 保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉。与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 (不包括港澳台地区法律)。

第二十二条 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第八部分 释义

一、保险人:

指众安在线财产保险股份有限公司

二、周岁:

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

三、医院:

是指经国家卫生部门审核的二级或以上的综合性或专科医院, 但不包括作为诊所、 康复、联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备,全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。

四、专科医生:

专科医生应当同时满足以下四项资格条件:

(1) 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

(2) 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;

(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

(4) 在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

五、恶性肿瘤:

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

(1) 原位癌;

(2) 相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(3) 相当于Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;

(4) 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

(5) TNM 分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌;

(6) 感染艾滋病病毒或者患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

六、遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸形所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

七、先天性畸形、变形或染色体异常:

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

八、艾滋病病毒或患艾滋病:

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

九、未满期净保险费:

未满期净保险费=保险费×[1-(保险合同已经过天数/保险期间天数)] ×(1-30%)。经过天数不足一天的按一天计算。

十、保险金申请人:

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

众安在线财产保险股份有限公司
附加学生手足口病医疗费用补偿保险条款
(众安备-健康【2015】附 244 号)

附加合同构成

第一条 本附加合同附加于主合同而成立,主合同的条款也适用于本附加合同,如果主合同与本附加合同的条款互有冲突,则以本附加合同为准。

本附加合同生效

第二条 本附加合同的生效时间同主合同的生效时间,或以本附加合同的批注所载明的生效时间为准。

保险责任

第三条 在本附加合同有效期内,若任何被保险人于等待期后经医院确诊初次罹患手足口病并进行诊疗,保险人根据本附加合同的约定承担下列保险金给付责任:

1、被保险人被确诊罹患手足口病后 180 日内因该疾病所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定范围内的、必需且合理的医疗费用,在扣除免赔额后,按约定的赔付比例给付医疗保险金。免赔额和赔付比例由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。

2、保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限,在保险期间内,对被保险人一次或者多次累计给付的保险金达到本附加保险合同载明的保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。

本附加合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿,或从其它福利计划或医疗保险计划(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)取得部分或全部补偿,对于符合当地社会医疗保险主管部门规定范围内的合理医疗费用,保险人仅负责补偿剩余部分,并以保险金额为限。

医院指处于中国境内(不包括台湾、香港、澳门地区),中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院,或保险人认可的其他医疗机构。

附加合同效力终止

第四条 本附加合同发生下列情况之一时将会自动终止:

(1)主合同效力终止;

(2)保险期间届满,投保人无意续保或保险人不接受本附加合同续保;

(3)投保人于本附加合同有效期内向保险人申请解除本附加合同;

(4)本附加合同因其他条款所列情况而终止。

注:在(2)项所提及的情况下,本附加合同效力于保险单满期日二十四时自动终止。责任免除

第五条 任何下列情形而导致的损失,保险人不承担保险金给付责任:

(1)被保险人在本附加保险合同生效前在任何医疗机构被诊断可能或已患有手足口病;

(2)被保险人在本附加保险合同等待期内(不包括续保)在任何医疗机构被诊断可能或已患有手足口病。

保险金申请

第六条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保险合同凭据;

(三)保险金申请人户籍证明或者身份证明;

(四)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的门急诊病历及医药费用原始单据、结算明细表和处方;

(五)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;

(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

释义

手足口病:手足口病是一种儿童传染病,又名发疹性水疱性口腔炎,是肠道病毒引起的常见传染病之一。多发生于 5 岁以下儿童,可引起手、足、口腔等部位的疱疹,少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿如果病情发展快,导致死亡。该病以手、足和口腔粘膜疱疹或破溃后形成溃疡为主要临床症状。

等待期:投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时,等待期自本合同生效日起计算,为期十五天(含第十五天);投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故导致初次患有手足口病的无等待期。

众安在线财产保险股份有限公司
未成年人重大疾病保险条款
(众安备-健康【2014】主39号)

1 总则

1.1 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

1.2 被保险人

凡身体健康,凡投保时年龄在0周岁(指出生满30日且健康出院的婴儿)至17周岁(释义见6.1)的未成年人均可作为本保险合同的被保险人。

1.3 投保人

本保险合同的投保人须为被保险人的父母或其监护人。

1.4 受益人

除另有约定外,本保险合同的受益人为被保险人本人。

2 保障内容

2.1 保险责任

在本合同保险期间内,被保险人在等待期(释义见6.2)后,经中华人民共和国(不包括香港、澳门、台湾地区)二级及以上医院或保险人(释义见6.3)认可的医疗机构确诊初次患有本合同约定的重大疾病(释义见6.4),保险人按照本保险合同载明的保险金额给付重大疾病保险金,同时本保险合同终止。

被保险人在等待期内经确诊初次患有本合同约定的重大疾病,保险人不承担给付保险金的责任,但向投保人无息退还已交纳的保险费,同时本保险合同终止。若被保险人属于续保或在本保险合同有效期内因遭受意外事故而导致本合同约定的重大疾病,则不受等待期时限的限制。

2.2 责任免除

因下列原因之一,造成被保险人初次患有重大疾病的,保险人不承担给付保险金的责任:

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(3)被保险人服用、吸食或注射毒品;

(4)被保险人酒后驾驶(释义见6.5)、无合法有效驾驶证驾驶(释义见6.6),或驾驶无有效行驶证的机动车;

(5)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(释义见6.7);

(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(7)核爆炸、核辐射或核污染;

(8)遗传性疾病(释义见6.8)、先天性畸形、变形或染色体异常(释义见6.9) 。发生上述第(1)项情形导致被保险人初次患有重大疾病的,本合同终止,保险人向被保险人退还本合同的未满期净保险费(释义见6.10);

发生上述其它情形导致被保险人初次患有重大疾病的,本合同终止,保险人向投保人退还本合同的未满期净保险费。

2.3 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。

2.4 保险期间和续保

本保险的保险期间以保险合同载明的起讫时间为准,最长不超过一年。投保人/被保险人可于每个保险期间届满前,向保险人提出续保请求。在保险人同意且投保人/被保险人全额缴付续保期间的保险费后,续保保险合同生效。

3 投保人、被保险人义务

3.1 交费义务

除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费,否则保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

3.2 如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

3.3 年龄的确定与错误的处理

被保险人投保年龄,应以法定身份证登记的周岁年龄为准。投保人在投保时应将向保险人申报被保险人的真实年龄,并在保险合同中注明。若发生错误,保险人按照以下规定处理:

(1)投保人申报的被保险人的年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制的,保险人有权解除合同,并向投保人退还未满期净保费;

(2)投保人申报的被保险人的年龄不真实,并且按照真实年龄所需收取的保费较高,保险人有权更正并要求投保人补交差额的保险费;

(3)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

3.4 住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

3.5 其他内容变更通知义务

在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

3.6 保险事故通知义务

发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力(释义见6.11)而导致的迟延。

4 保险金申请与给付

4.1 保险金申请

保险金申请人(释义见6.12)向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同凭据;

(3)保险金申请人的身份证明;

(4)二级及以上医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断报告书;

(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

4.2 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4.3 保险金的给付

保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后,应及时就是否属于保险责任做出核定,并将核定结果通知被保险人或受益人。

5 合同的解除和争议处理

5.1 合同的解除

本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除保险合同,但保险人已根据本保险合同的约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(1)保险合同解除申请书;

(2)保险合同凭据;

(3)保险费交付凭证;

(4)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本保险合同的未满期净保费。

5.2 合同的争议处理

因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向保险人所在地人民法院起诉。

5.3 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

6 释义

6.1 周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

6.2 等待期

投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时,自本合同生效日起90日为等待期;投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故导致初次患有重大疾病的无等待期。

6.3 保险人

指众安在线财产保险股份有限公司。

6.4 重大疾病

(1)恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

①原位癌;

②相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

③相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

④皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

⑤TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

⑥感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

(2)重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

(3)急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

①重度黄疸或黄疸迅速加重;

②肝性脑病;

③B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

④肝功能指标进行性恶化。

(4)良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

(5)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(6)深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

(7)双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

在0至3周岁保单周年日期间,被保险人双耳失聪不在保障范围内。

(8)双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

①眼球缺失或摘除;

②矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算) ;

③视野半径小于5度。

(9)瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

(10)严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(11)严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

以下重大疾病是保险人在中国保险行业协会与中国医师协会制定的规范定义疾病范围之外增加的疾病。

(12)急性肾功能衰竭尿毒症期

指因多种原因(先天性疾病除外)造成的双肾脏功能突然地急剧衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少60日以上的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

(13)重症心肌炎伴充血性心力衰竭

指心肌的局限性或弥漫性炎性病变,心肌纤维发生变性和坏死,导致心脏功能衰竭,但先天性疾病造成 的除外。其诊断标准必须同时符合下列条件:

①明确的心肌炎诊断,须同时具备下列临床表现及检查结果:

a.胸痛、心悸、全身乏力的症状;

b.新近的心电图改变提显示心肌炎;

c.体检有心脏扩大、心音减弱、心动过速或过缓等体征。

②心力衰竭诊断,下列临床表现及检查结果呈阳性达以下4项者:

a.突发呼吸困难;

b.心动过速、室性奔马律;

c.心脏肿大、肺部罗音;

d.颈静脉压>2.1KPa 并有肝肿大或身体水肿;

e.新近的心电图改变提示心力衰竭;

f.X 线胸片:肺淤血或心影扩大;

g.超声心动图检查:心脏及大血管的解剖结构改变、血液动力学改变、心功能情况改变提示心力衰竭。

(14)重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。

须满足下列全部条件:

①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

②外周血象须具备以下三项条件:

a.中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;

b.网织红细胞<1%;

c.血小板绝对值≤20×109/L。

(15)脊髓灰质炎

神经科专科医生明确诊断的由灰髓炎病毒急性感染导致的麻痹性疾病,有运动功能受损或呼吸衰弱的证据且必须持续至少三个月, 病原体必须确定为灰髓炎病毒,未发生瘫痪的病例除外。

6.5 酒后驾车

指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

6.6 无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

6.7 感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

6.8 遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

6.9 先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

6.10 未满期净保费

除另有约定外,未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×(1-30%)。经过天数不足一天的按一天计算。

6.11 不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

6.12 保险金申请人

保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

众安在线财产保险股份有限公司
急性肠胃炎健康保险条款
(众安备-健康【2014】主10号)

1 总则

1.1 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

1.2 被保险人

除本保险合同另有约定外,年龄在0-65周岁(释义见6.1)之间、身体健康的自然人可作为本保险合的同被保险人。

无民事行为能力人和限制行为能力人不能作为本保险的被保险人,但父母为未成年子女投保本保险的不受此限。对未成年人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

1.3 受益人

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

(二)医疗保险金受益人

本保险合同的医疗保险金的受益人只能为被保险人本人。

投保人指定或变更保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更保险金受益人。

2. 保障内容

2.1 保险责任

在保险期间内,保险人(释义见6.2)承担下列保险责任:

(一)身故保险金

在本保险合同约定的等待期后(续保无等待期),被保险人经中华人民共和国(不包括香港、澳门及台湾地区,下同)境内二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构确诊患急性肠胃炎(释义见6.3),并因此导致身故的,保险人按保险合同所载的身故保险金额给付身故保险金,同时对该保险人的保险责任终止。

(二)医疗保险金

在本保险合同约定的等待期后(续保无等待期),被保险人经中华人民共和国境内二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构确诊患急性肠胃炎后的30日内,对于被保险人以社会医疗保险或公费医疗身份治疗该疾病所发生的医疗费用,在扣除已经或可以获得的费用补偿后,保险人给付医疗费用保险金。

医疗费用指治疗期间发生的符合当地社会医疗保险及公费医疗范围的治疗费用,不包括与治疗急性肠胃炎无关的治疗。

保险人按照本款约定对被保险人所负的医疗保险责任以保险合同所载的医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到医疗保险金额时,保险人对被保险人的本款保险责任终止。

在保险合同约定的等待期内,被保险人因患有急性肠胃炎导致身故或支出医疗费,保险人不承担给付保险金的责任。

本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、或其他任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,保险人以本保险合同约定医疗保险金额为限,对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照保险合同约定给付保险金。

2.2 责任免除

2.2.1 原因除外

因下列原因导致被保险人身故或支出医疗费用,保险人不承担赔偿责任:

(1)被保险人在保险期间开始前在任何医疗机构已被诊断患有急性肠胃炎并在保险期间内治疗的;

(2)被保险人未遵照医嘱,私自服用、涂用或注射药物;

(3)受酒精、毒品、管制药物的影响;

(4)被保险人患其他不属于保险合同中约定或定义的疾病种类。

2.2.2 费用除外

下列费用,保险人不承担赔偿责任:

(1)被保险人在中国境外、台湾、香港或澳门地区支出的医疗费用;

(2)被保险人在二级以下且非保险人认可的医疗机构的治疗费用;

(3)当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用;

(4)交通费、食宿费、生活补助费,及被保险人的误工补贴费。

2.3 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额,由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。

2.4 保险期间

除另有约定外,以保险合同载明的起讫时间为准,最长不超过为1年。

3. 投保人、被保险人义务

3.1 交费义务

投保人应当在保险合同成立时交清保险费。除双方另有约定外,保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

3.2 如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

3.3 年龄、性别申报义务

(一)被保险人的投保年龄按周岁计算。

(二)投保人在投保时应将被保险人的真实年龄与性别在投保单上填明,若发生错误,保险人按照下列规定办理:

(1)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制,保险人对该被保险人不负保险责任,保险人可以全部或部分解除本保险合同,并向投保人退还保险合同或该被保险人的未满期净保险费(释义见6.4)。

(2)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费及利息,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。

(3)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,导致投保人实付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

3.4 住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

3.5 其他内容变更通知义务

在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

3.6 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力(释义见6.5)而导致的迟延。

4. 保险金的申请与给付

4.1 保险金申请

保险金申请人(释义见6.6)向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

4.1.1 身故保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同原件;

(3)保险金申请人的身份证明;

(4)被保险人户籍注销证明;

(5)公安部门、司法部门或二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件;

(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(7)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

4.1.2 医疗保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同原件;

(3)保险金申请人的身份证明;

(4)二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗证明和医疗费用原始凭证;

(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(6)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

4.2 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4.3 保险金给付

保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款4.1所列的材料后,应及时就是否属于保险责任做出核定,情形复杂的,保险人在收到保险金申请人的上述请求后30日内未能核定保险责任的,保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间,保险人在商定的期间内做出核定结果并通知保险金申请人。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人,对属于保险责任的,保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,应当自做出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。

5. 合同的解除和争议处理

5.1 合同的解除

本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险合同原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险合同的未满期净保险费。

保险人依据3.2和3.3所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

5.2 合同的争议处理和法律适用

因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向保险人所在地人民法院起诉。

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

6. 释义

6.1 周岁

指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

6.2 保险人

指与投保人签订本保险合同的众安在线财产保险股份有限公司。

6.3 急性肠胃炎

急性肠胃炎是胃肠粘膜的急性炎症,有多种不同的原因,如细菌、病毒感染、毒素、化学品作用等引起的胃肠道急性、弥漫性炎症,临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。可分为急性胃炎、急性肠炎、急性胃肠炎三种类型。急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症,临床上急性发病,常表现为上腹部症状;急性肠炎常与肠道感染、饮食不当或摄入过量不新鲜食物引起食物中毒、化学品和药物中毒、食物过敏有关。临床表现为腹泻、腹痛、腹胀伴不同程度恶心呕吐,严重时可导致脱水,甚至休克。急性肠胃炎则具有急性肠炎和胃炎两者的表现。

6.4 未满期净保险费

除另有约定外,未满期净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×(1-30%)。经过天数不足一天的按一天计算。

6.5 不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

6.6 保险金申请人

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

众安在线财产保险股份有限公司
附加中暑医疗费用保险条款
(众安在线)(备-医疗保险)【2016】(附)033号

1. 总则

本附加合同需附加于主险合同(以下简称“主合同”)上方可成立。本附加合同与主合同相抵触之处,以本附加合同为准。本附加合同未约定事项,以主合同为准。主合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加合同亦无效。凡涉及本附加合同的约定,均应采用书面形式。除另有约定外,本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。

2. 保障内容

2.1 保险责任

在本附加合同的保险期间内,被保险人因中暑(释义见5.1)在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)医院(释义见5.2)或保险人指定或认可的医疗机构进行治疗的,保险人按照下列约定进行赔偿:

1、对于被保险人每次因中暑进行治疗而发生的符合当地(释义见5.3)社会基本医疗保险规定的、必需且合理的医疗费用(释义见5.4),保险人在扣除保险合同约定的免赔额后,按约定的给付比例给付保险金。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定,并在保险合同中载明;

2、保险人所负给付保险金的责任以本附加合同项下的保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到本附加合同项下的保险金额时,保险人对被保险人的本附加合同项下的保险责任终止;

3、如果保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可按下列约定延长:门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以15日为限;保险期间届满被保险人仍在住院(释义见5.5)治疗的,自保险期间届满次日起计算,至出院之日止,最长以90日为限;

4、本附加合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。被保险人如果已从其它任何途径(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得补偿,则保险人在本附加合同下仅负责补偿剩余部分,并以保险金额为限。

2.2 责任免除

2.2.1 原因除外

因下列原因导致被保险人中暑的,保险人不承担给付保险金的责任:

(1)投保人的故意或重大过失行为;

(2)被保险人自伤或自杀;

(3)被保险人使用太阳灯/晒灯人为照射紫外线;

(4)核爆炸、核辐射。

2.2.2 被保险人存在下列情况之一的,保险人不承担给付保险金的重任:

(1)各种心脏病,高血压Ⅱ期以上,各种血液病、脑血管疾病;

(2)妊娠超过8周。

2.2.3 期间除外

被保险人在下列期间内发生中暑的,保险人不承担给付保险金的责任:

(1)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱期间;

(2)受酒精、毒品、管制药物的影响期间;

(3)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间。

2.2.4 费用除外

下列费用,保险人不承担给付保险金的责任:

(1)被保险人在非二级及以上医院或非保险人指定或认可的医疗机构就诊发生的医疗费用;

(2)当地社会医疗保险管理部门规定的医保范围外的医疗费用;

(3)被保险人因高温辐射导致烫伤、灼伤后接受的整形、整容手术所发生的费用;

(4)被保险人因疗养、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗所发生的费用;

(5)被保险人用于购买康复性设备/器具所发生的费用;

(6)交通费、食宿费、生活补助费,及被保险人的误工补贴费。

2.3 保险金额

保险金额为保险人承担赔偿责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人双方约定,并在保险合同中载明。且保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。

3 保险期间

除另有约定外,本附加合同的保险期间与主合同一致。

4 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同凭据;

(3)被保险人身份证明;

(4)医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗诊断书、医疗费用收据及明细清单、诊断证明、病历、出院小结等;

(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(6)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

5 释义

5.1 中暑

指在高温和热辐射的长时间作用下,机体体温调节障碍,水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。伴随有发热(体温在38.5度以上)、皮肤灼热、恶心、呕吐、血压下降、脉转细速等症状,而在数小时内能恢复者为轻症中署。除上述症状外,并伴有昏厥、昏迷、痉挛,或一日内不能恢复者为重症中暑。

5.2 医院

指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

5.3 当地

指保险事故发生后,被保险人医疗费用实际发生地/支出地。

5.4 必需且合理的医疗费用

指医疗费用符合下列所有条件:

① 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;

② 不超过安全、足量治疗原则的项目;

③ 由医生开具的处方药;

④ 非试验性的、非研究性的项目;

⑤ 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需且合理由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

5.5 住院

指被保险人因中暑而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只收护理费、诊疗费、床位费等情况。