尊享e生医疗保险
尊享e生医疗保险

重疾保障,100%赔付,不限社保

99元起
立即投保
保障计划
保额30万一般住院医疗保险金+30万恶性肿瘤住院医疗保险金
保额条件无社保
0-4周岁 ,低至793元5-10周岁 ,低至308元11-20周岁 ,低至214元21-25周岁 ,低至272元26-30周岁 ,低至405元31-35周岁 ,低至596元
36-40周岁 ,低至921元41-45周岁 ,低至1373元46-50周岁 ,低至1997元51-55周岁 ,低至2733元56-60周岁 ,低至3692元61-65周岁 ,低至5058元66-70周岁 ,低至6573元71-75周岁 ,低至8345元76-80周岁 ,低至10304元
有社保
0-4周岁 ,低至378元5-10周岁 ,低至147元11-20周岁 ,低至99元21-25周岁 ,低至130元26-30周岁 ,低至194元31-35周岁 ,低至267元
36-40周岁 ,低至363元41-45周岁 ,低至470元46-50周岁 ,低至612元51-55周岁 ,低至813元56-60周岁 ,低至1131元61-65周岁 ,低至1590元66-70周岁 ,低至2078元71-75周岁 ,低至2651元76-80周岁 ,低至3305元
保费
保障范围住院保障、癌症保障超过1万均可
适用人群适用于30天-60周岁的用户,可续保到80岁
保障期限1年

刘先生 33周岁 无社保

于2016年8月24日投保了众安“尊享e生”医疗保险。刘先生没有社保,故缴纳了保费780元(若有社保仅需缴纳349元。等待期过后,刘先生在一场业务足球比赛中小腿粉碎性骨折,前后治疗共花费57966.51元。提交理赔申请后,除普通门诊与1万元免赔,刘先生报销了47220.41元。

总的来说:一年花一顿饭的钱,即可获得一份百万级别的健康保障,全家人购买完全没压力。

Q : 在哪些医院接受住院或者特殊门诊治疗可以获得理赔?

A : 被保险人因意外伤害或者疾病在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级及以上医院,或保险人认可的医院(不含特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房)接受住院或者特殊门诊治疗的,尊享e生医疗保险报销您需个人支付的、必需且合理的医疗费用。

Q : 所有的住院费用都可以报销么?

A : 众安尊享e生医疗保险致力提供人人买的起的国民医疗保险,对于被保险人在二级及以上医院住院(不含特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房)费用中个人支付超过1万元的部分,无论是否属于医保范围,均可报销,最高报销金额为30万元。如果因恶性肿瘤住院治疗,最高保险金额为60万。一旦发生疾病,被保险人无需担心高昂的医疗费用,只需要选择最适合的治疗方案,众安保险为尊享e生医疗保险您的健康保驾护航。

Q : 门诊费用可以报销么?

A : 被保险人因意外伤害或疾病接受门诊肾透析费,恶性肿瘤化学疗法、放射疗法、免疫疗法、内分泌疗法、靶向疗法的治疗费用以及器官移植后的门诊抗排异治疗费用均可报销。保险期间最高报销金额和住院费用合计30万元,如果因恶性肿瘤接受治疗最高保险金额和住院费用合计60万元。除上述特殊门诊,其他情况在门诊治疗的小额费用仍需要被保险人自己支付。

Q : 投保前已经生的病可以报销么?

A : 不可以。为了使大家可以用最优的保费获得最高的保障,在发生疾病时真正获得高额医疗费用报销,本险种不接受带病投保的行为。投保前已患有的疾病以及症状,均不属于保障范围。

Q : 医疗费用中1万元以下的部分可以拿到单位或者其他保险公司报销么?

A : 当然可以,医疗费用中由您自付或者自费的费用,1万元以下的您可以通过您的单位,或者您投保的其他保险计划获得报销。

Q : 众安尊享e生医疗保险和重大疾病保险有什么区别?

A : 重大疾病保险对“重大疾病”都有明确的定义,对于不符合“重大疾病”的病种,或者尚未达到“重大”程度的病无法提供赔付。众安尊享e生医疗保险针对您实际发生的住院费用或特殊门诊费用报销,并不限制疾病的种类,为您选择最好的治疗,提供实实在在的经济支持。

Q : 什么是等待期??

A : 等待期又称观察期,是指需要对被保险人的健康情况观察一小段时间,在这段时间里如果发生保险事故将不会获得赔付。这是为了防止有些人明知马上发生保险事故而投保,比如带病投保,这样将会损害其他被保险人的利益。众安尊享e生医疗保险的等待期只有30天,在下一年度您连续投保时将不会重新计算等待期。

Q : 期满了应该如何续保?

A : 保险合同期满前30天,前15天,期满日当天和期满日后10天将通过短信发送投保链接给投保人,只要在期满前30天到期满日后15天内,点击投保链接,完成付款即可完成续保。续保无等待期也不需要重新进行健康告知。

Q : 曾经理赔过还可以续保么?

A : 只要没有未如实告知,续保时不因被保险人个人身体状况或发生理赔而不续保或单独调整保费。

Q : 如果众安推出新的医疗险产品续保时可以升级么?

A : 保险产品会随着医疗技术的不断发展而升级,众安为老客户提供续保升级服务。如果保险期间没有发生理赔,续保时可以选择原产品续保或升级为新产品。升级时无需重新健康告知。

Q : 新农合属于社会医疗保险么?

A : 社会医疗保险是指包括新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。所以如果您投保了“新农合”,请选择“有医保”。

1)本保险产品由众安在线财产保险股份有限公司承保,通过互联网在全国区域销售。本产品每一被保险人同一保险期间限投保1份,多投无效。
2)投保人:18周岁以上有完全民事行为能力人,并与被保险人存在可保利益;仅限在中国大陆地区有固定居住的人士投保。
3)被保险人年龄:首次投保时年龄为30天至60周岁,可连续投保至80周岁。
4)被保险人职业类别:被保险人属于《众安保险职业类别表2017版)》中的1-4类人员。
5)受益人:为被保险人本人。
6)等待期:本保单的等待期为30天,意外医疗及连续投保无等待期。
7)扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗仅承担初次投保或非连续投保的合同生效120天后的费用。
8)保险期间:1年,自您成功投保后次日零时生效。
9)就诊医院:指经国家卫生部门审核的二级或以上的综合性或专科医院普通部。
10)社会医疗保险:是指包括新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。
11)赔付比例:请根据实际情况确认是否有社会医疗保险或公费医疗,以有社会医疗保险或公费医疗身份参保,但未以社会医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的,本保险按照应赔付金额的60%进行赔付。
12)免赔额:本产品免赔额为1万元,社保个人账户支付的金额和在其他商业保险已报销部分可计入免赔额,但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额。
13)阅读条款:请确认您已认真阅读《众安在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险条款》(众安备-医疗保险【2016】主51号),您了解、同意并确认上述条款内容,特别是保险责任及责任免除的部分。作为投保人,您确认对于被保险人具有保险利益。
14)退保规则:保单生效前或生效后未超过48小时的,投保人要求解除本合同,自保险人接到投保人申请后,本合同的效力终止,并全额退还保费。保单生效后超过48小时的,投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起,本合同的效力终止,保险人收到证明文件和资料之日起30日内退还未满期净保险费。未满期净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-30%),经过天数不足一天的按一天计算。
15)保单形式:网上投保为您提供电子保单,根据《中华人民共和国合同法》第十一条规定,数据电文是合法的合同表现形式,电子保单与纸质保单具有同等法律效力。
16)产品责任免除为
任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的,保险人不承担保险金赔付责任:
(一)投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害;
(二)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;被政府依法拘禁或入狱期间;
(三)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(四)被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀;
(五)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
(六)被保险人受酒精或毒品的影响,或未遵医嘱,擅自服用、涂用、注射药物;
(七)被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病;被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状;
(八)被保险人在非本合同约定的医院就诊发生的医疗费用;
(九)被保险人在初次投保或非连续性投保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗;
(十)被保险人患精神性疾病(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD10)分类为精神和行为障碍的疾病);
(十一)整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故;
(十二)被保险人患遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD10));
(十三)被保险人怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症;
(十四)牙科疾病及相关治疗,视力矫正手术,但因意外所致的不受此限;
(十五)被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;
(十六)被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技,在训练或比赛中受伤;被保险人从事或参加高风险运动,如:潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演(含训练)、替身表演(含训练)、脱险表演(含训练)、探险或考察活动(洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等);
(十七)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(十八)战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;
(十九)核爆炸、核辐射或者核污染。
17)同时请您了解,在投保本产品前您应履行相应的如实告知义务,具体如下:投保人或被保险人应如实填写投保信息,并就保险公司提出的询问据实告知,否则保险公司有权根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险合同且不承担赔偿责任;订立保险合同时,保险公司就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,但退还保险费。
18)如需咨询保险产品相关事宜、变更保单信息,请联系众安保险客户服务热线:1010-9955或400-999-9595。
19)保险公司偿付能力披露信息:http://www.zhongan.com/channel/public/publicInfo_cfnlxx.html。

投保前请您认真阅读

《保险条款》

众安在线财产保险股份有限公司
个人中高端医疗保险条款
(众安在线)(备-医疗保险)【2016】(主)051号

第一部分总则

第一条合同构成

本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批 单等组成。凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。

第二条合同的成立

投保人提出保险申请,经保险人(释义一)同意承保,本合同成立。

第三条 投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益 的其他人。

第四条 被保险人

符合本合同的约定,身体健康,且能正常工作、生活的自然人,可作为本合同的被保险人。

第五条 受益人

除本合同另有约定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条 保险责任

(一)一般医疗保险金

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害(释义二)事故或在等待期(释义三)后因患疾 病(释义四),在医院(释义五)接受治疗的,保险人依照下列约定给付保险金:

1.住院医疗费用

被保险人经中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级及以上医院,或保险人认 可的医院诊断必须住院(释义六)治疗的,保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合 理的住院医疗费用(释义七),在扣除约定的免赔额后,依照约定的给付比例赔付。住院 医疗费用包括床位费(释义八)、膳食费(释义九)、护理费(释义十)、重症监护室床 位费、诊疗费、检查检验费(释义十一)、治疗费(释义十二)、药品费(释义十三)、 手术费(释义十四)等。

2.特殊门诊医疗费用

被保险人在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级及以上医院,或保险人认 可的医院接受特殊门诊(不含特需门诊)治疗的,保险人对于被保险人需个人支付的、必 需且合理的特殊门诊医疗费用,在扣除约定的免赔额后,依照约定的给付比例赔付。特殊 门诊医疗费用包括:

(1)门诊肾透析费;

(2)门诊恶性肿瘤(释义十五)治疗费,包括化学疗法(释义十六)、放射疗法(释 义十七)、肿瘤免疫疗法(释义十八)、肿瘤内分泌疗法(释义十九)、肿瘤靶向疗法(释 义二十)治疗费用;

(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费。

保险人对住院医疗费用和特殊门诊医疗费用的累计给付之和以本合同约定的一般医疗 保险金的保险金额为限,当保险人累计给付金额达到本项保险金额时,保险人对被保险人 在本项下的保险责任终止。

(二)恶性肿瘤医疗保险金

在保险期间内,被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤,在医院接受治疗的,保 险人首先按照第六条第(一)款的约定给付一般医疗保险金,当保险人累计给付金额达到 一般医疗保险金的保险金额后,保险人依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金:

1.恶性肿瘤住院医疗费用

被保险人经中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级及以上医院,或保险人认 可的医院诊断必须住院治疗的,保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医 疗费用,在扣除约定的免赔额后,依照约定的给付比例赔付。住院医疗费用包括床位费、 膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。

2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

被保险人在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级及以上医院,或保险人 认可的医院接受特殊门诊(不含特需门诊)治疗的,保险人对于被保险人需个人支付的、 必需且合理的特殊门诊医疗费用,在扣除约定的免赔额后,依照约定的给付比例赔付。恶 性肿瘤特殊门诊医疗费用包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤 靶向疗法治疗费用。

保险人对恶性肿瘤住院医疗费用和恶性肿瘤特殊门诊医疗费用的累计给付之和以本合 同约定的恶性肿瘤医疗保险金的保险金额为限,当保险人累计给付金额达到本项保险金额 时,保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。

第七条 补偿原则和赔付标准

(一)本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、 公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,则保险人 仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进 行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。

(二)本合同中所指免赔额均指年免赔额,指被保险人自行承担,本合同不予赔偿的部 分。在保险期间内,一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金共用同一个免赔额。被保险人 从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保 险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。

(三)若被保险人以参加社会医疗保险身份投保,但未以参加社会医疗保险身份就诊 并结算的,则保险人根据保险单上单独约定的给付比例进行赔付。

(四)若投保人和保险人另有约定,则对于被保险人实际发生的医疗费用,保险人按照 另行约定并在保险合同中载明的条件和方式进行给付。

第八条 责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的,保险人不承 担保险金给付责任:

(一)投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害;

(二)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;被政府依法拘禁或入狱期 间;

(三)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(四)被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋 杀;

(五)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证(释义二十一)驾驶或者驾驶无有效行驶证 (释义二十二)的机动交通工具;

(六)被保险人受酒精或毒品的影响,或未遵医嘱,擅自服用、涂用、注射药物;

(七)被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病;被保险人在投保时未如实 告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状;

(八)被保险人在非本合同约定的医院就诊发生的医疗费用;

(九)被保险人在初次投保或非连续性投保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃 腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗;

(十)被保险人患精神性疾病(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计 分类》(ICD10)分类为精神和行为障碍的疾病);

(十一)整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导 致的医疗事故;

(十二)被保险人患遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(依据世界卫生组 织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD10));

(十三)被保险人怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、 治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症;

(十四)牙科疾病及相关治疗,视力矫正手术,但因意外所致的不受此限;

(十五)被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;眼镜、 义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

(十六)被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技,在训练或比赛中受伤; 被保险人从事或参加高风险运动,如:潜水(释义二十三)、滑水、冲浪、赛艇、漂流、 跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩(释义二十四)、 攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术(释义二十五)、摔跤、马术、赛马、赛车、 特技(释义二十六)表演(含训练)、替身表演(含训练)、脱险表演(含训练)、探险 (释义二十七)或考察活动(洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等);

(十七)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(释义二十八);

(十八)战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;

(十九)核爆炸、核辐射或者核污染。

第九条 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的一般医疗保险金额和恶性 肿瘤医疗保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定, 保险期间内不能进行变更。

第十条 保险期间

除双方另有约定外,本合同保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。

第三部分保险人的权利和义务

第十一条 连续投保

本合同期满,投保人可向保险人申请连续投保本合同。连续投保不计算等待期。 本合同为非保证续保合同。投保人连续投保本合同须经保险人审核同意。连续投保时保 险人有权根据医疗费用水平变化、本险种整体经营状况及被保险人年龄对费率进行调整。 在投保人接受费率调整的前提下,保险人方可为投保人办理连续投保手续。

第十二条 提示和说明

订立本合同时,保险人会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条 款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注 意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明 确说明的,该条款不产生效力。

第十三条 保险单和保险凭证

本合同成立后,保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第四部分投保人、被保险人义务

第十四条 交费义务

除另有约定外,投保人应当在本合同成立时交清保险费。保险费交清前,本合同不生效, 对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

第十五条 如实告知

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是 否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。。 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担 给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对 于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生 保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。

第十六条 住址或通讯地址变更告知义务

投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第十七条 变更批注

在保险期间内,投保人需变更保险合同内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。

第十八条 职业或工种的变更

被保险人变更其职业或工种时,投保人应于三十日内以书面形式通知保险人。若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人对该被保险人所负 保险责任自其职业或工种变更之日起终止,并退还未满期净保险费(释义二十九)。 被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险程度增加而未依前项约定 通知而发生保险事故的,保险人按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。

第十九条 年龄的确定及错误的处理

被保险人的投保年龄,以法定身份证件登记的周岁(释义三十)年龄为准,本合同所承 保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁 年龄填写。若发生错误,保险人按照以下规定处理:

(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制 的,保险人有权解除本合同,并向投保人退还未满期净保险费。

(二)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险 费的比例支付。

(三)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人支付保险费多于应付保险费的, 保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第二十条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,并 书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险 事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险 金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 上述约定,不包括因不可抗力(释义三十一)而导致的迟延。

第五部分保险金申请与给付

第二十一条 保险金的申请

保险金申请人(释义三十二)向保险人申请给付保险金时,应提供如下材料:

(一)保险金给付申请书

(二)保险合同凭证

(三)申请人的有效身份证件

(四)支持索赔的全部账单、证明、信息和证据,包括但不限于医院出具的病历资料、 医学诊断书、处方、病理检查、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保 险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料。

(五)申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的 身份证明等相关证明文件。

保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对 无法核实部分不承担给付保险金的责任。

在保险人的理赔审核过程中,保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检 查。此外,保险人应有权在法律允许情况下,要求尸检。此类检验费用由保险人承担。在 拒赔的情形下,保险人将承担因投保人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证据而 产生的费用。

第二十二条 保险金的给付

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定; 情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的 协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应 当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任 的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不 能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,支付相应的差额。

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第六部分保险合同的解除、终止和争议处理

第二十三条 合同的自动终止

发生下列情形时,本合同自动终止:

(一)保险合同期满;

(二)被保险人死亡;

(三)被保险人不再满足本合同的投保资格要求,但被保险人在保险期间起始日满足年 龄资格要求的,在保险期间内保险责任不因其年龄的改变而自动终止。

第二十四条 合同的解除

在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本合同约 定给付保险金的除外。

投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险合同凭据;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起,本合同的 效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还未满期净保险费。

第二十五条 合同的争议处理

因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲 裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向保险人所在地人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括 港澳台地区法律)。

第二十六条 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道 保险事故发生之日起计算。

第七部分释义

一、保险人:

指众安在线财产保险股份有限公司

二、意外伤害:

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到 的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

三、等待期:

指自本合同生效日起计算的一段时间,具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在保 险合同上载明。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。

四、疾病:

是指本合同签发之日起,经等待期(续保不受此限)后被保险人所患疾病或症状,但不 包括本合同生效前、等待期内已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的任何疾病或症状。

五、医院:

是指经国家卫生部门审核的二级或以上的综合性或专科医院,但不包括作为诊所、康复、 联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充 分的诊断设备,全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。

六、住院:

是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过 程,并正式办理入出院手续。但不包括下列情况:

1、被保险人在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住;

2、被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住;

3、被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗;

4、被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一天内住院不满 二十四小时;但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;

5、被保险人住院体检;

6、挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院 期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护 理费、诊疗费、床位费等情况。

七、必需且合理的住院医疗费用:

1、符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗 费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对 审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2、医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:

①治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;

②不超过安全、足量治疗原则的项目;

③由医生开具的处方药;

④非试验性的、非研究性的项目;

⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核 结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

八、床位费:

指被保险人使用的医院床位的费用。

九、膳食费:

指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用,但不包括购买的个人 用品。

十、护理费:

指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

十一、检查检验费:

指实际发生的、以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理 的医疗费用,包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功 能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

十二、治疗费:

指以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗 器械使用费,以及消耗品的费用,包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反 搏费等。

十三、药品费:

指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准 文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补 充类药品,免疫功能调节类药品,美容及减肥类药品,预防类药品,以及下列中药类药品:

(1)主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品,如花旗参,冬虫草,白糖参,朝 鲜红参,玳瑁,蛤蚧,珊瑚,狗宝,红参,琥珀,灵芝,羚羊角尖粉,马宝,玛瑙,牛黄, 麝香,西红花,血竭,燕窝,野山参,移山参,珍珠(粉),紫河车,阿胶,阿胶珠,血 宝胶囊,红桃K口服液,十全大补丸,十全大补膏等;(2)部分可以入药的动物及动物脏 器,如鹿茸,海马,胎盘,鞭,尾,筋,骨等;(3)用中药材和中药饮片炮制的各类酒 制剂等。

十四、手术费:

指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手 术材料费、术中用药费、手术设备费;若因器官移植而发生的手术费用,不包括器官本身的 费用和获取器官过程中的费用。

十五、恶性肿瘤:

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋 巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世 界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴,其中不包 含:

(1)原位癌;

(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

(5)TNM分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌;

(6)感染艾滋病病毒或罹患艾滋病期间所罹患恶性肿瘤。

十六、化学疗法:

指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、 抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱, 在医院进行的静脉注射化疗。

十七、放射疗法:

指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织,以 抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱,在 医院的专门科室进行的放疗。

十八、肿瘤免疫疗法:

指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对 效应细胞杀伤的敏感性,激发和增强机体抗肿瘤免疫应答,并应用免疫细胞和效应分 子输注宿主体内,协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免 疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治 疗。

十九、肿瘤内分泌疗法:

指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法,用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌细胞 或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国 家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

二十、肿瘤靶向疗法:

指在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,利用 具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤 部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国 家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

二十一、无有效驾驶证:

被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒 或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动 车;

(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营 业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下 驾车。

二十二、无有效行驶证:指下列情形之一:

(1)机动车被依法注销登记的;

(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动 交通工具;

(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未 依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

二十三、潜水:

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

二十四、攀岩:

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

二十五、武术:

指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用 器械的对抗性比赛。

二十六、特技:

指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

二十七、探险:

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置 身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

二十八、艾滋病病毒或患艾滋病:

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血 液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾 滋病病毒;同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

二十九、未满期净保险费:

除另有约定外,未满期净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]× (1-退保手续费率)。经过天数不足一天的按一天计算。退保手续费率由保险人和投保人在 投保时约定,并在保险单上载明。

三十、周岁:

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

三十一、不可抗力:

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

三十二、保险金申请人:

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。