老年人综合意外险
老年人综合意外险

老年专属意外险 | 医疗0免赔 | 不限社保

200元起
立即投保
保障计划
保额计划一计划二
保障范围
老年人意外身故、残疾、烧烫伤100,000元
老年人航空意外500,000元
老年人其他营运交通工具意外100,000元
老年人驾乘意外100,000元
老年人意外医疗10,000元
老年人救护车1,000元
免赔额0元
赔付比例100%
老年人意外身故、残疾、烧烫伤200,000元
老年人航空意外500,000元
老年人其他营运交通工具意外200,000元
老年人驾乘意外200,000元
老年人意外医疗20,000元
老年人救护车2,000元
免赔额0元
赔付比例100%
保费
66-70周岁 ,低至200元71-75周岁 ,低至300元76-80周岁 ,低至400元
66-70周岁 ,低至300元71-75周岁 ,低至520元76-80周岁 ,低至730元
适用人群适用于66岁-80岁的用户
保障期限1年

Q : 意外伤害包含哪些?猝死属于理赔范围吗?

A : 意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

Q : 如果发生航空意外(或其他营运交通工具意外,或驾乘人员意外),如何赔付?

A : 被保险人若发生航空意外,意外身故保险金和航空意外保险金叠加赔付。同样,如果发生营运交通工具意外或驾乘人员意外,意外身故保险金与营运交通工具或驾乘人员意外也叠加赔付。但航空意外、营运交通工具意外和驾乘人员意外,此三类保险金不可兼得。

Q : 救护车保险金的理赔范围包括哪些?

A : 救护车指由120急救中心或999紧急救援中心派出的救护车。救护车保险金指在合同保障范围内,被保险人因遭受意外伤害事故,在事故发生之日起24小时内的必须、合理的救护车费用。被保险人因疾病而发生的救护车费用,以及转院时的救护车费用不在本保险的涵盖范围内。

Q : 期满了应该如何续保?

A : 保险合同期满前30天,前15天,期满日当天和期满日后10天将通过短信发送投保链接给投保人,只要在期满前30天到期满日后15天内,点击投保链接,完成付款即可完成续保。

Q : 哪些情况属于意外医疗的赔付范围?

A : 被保险人因遭受意外伤害,在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门及台湾地区的)二级或二级以上的公立医院,或保险人认可的医疗机构进行治疗所支出的合理且必要的医疗费用,包含门、急诊、住院在内的实际发生的全部医疗费用。(社保目录和自费药均涵盖)

Q : 投保成功后,如何查询保单?

A : 1.若投保人留存了电子邮箱,承保后电子保单会直接发到所留的电子邮箱。
2.投保人可前往 APP-我的-我的保单中查询

1、本产品承保 66到80周岁,从事 1-3 类职业,身体健康的自然人,受益人为法定受益人;
2、本产品承保的意外医疗保障区域限于中国境内,不包括港澳台地区;
3、本产品承保的意外医疗费用指的是国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院发生的合理医疗费用,北京市平谷区、密云县、怀柔区所有医院除外;
4、本保险自支付成功后次日生效,保险期限为 1 年。
5、本产品每一被保险人同一保险期间限投保 1 份,多投无效;
6、同时请您了解,在投保本产品前您应履行相应的如实告知义务,具体如下:
-投保人或被保险人应如实填写投保信息,并就保险公司提出的询问据实告知,否则保险公司有权根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险合同且不承担赔偿责任:订立保险合同时,保险公司就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。-投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同。-投保人故意不履行如实告知义务的,保险公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,并不退还保险费。-投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,但退还保险费。
7、阅读条款:投保前请您认真阅读《众安在线财产保险股份有限公司老年人意外伤害保险条款》、《众安在线财产保险股份有限公司驾乘人员意外伤害保险条款》、《众安在线财产保险股份有限公司营运交通工具乘客意外伤害保险条款(2017版)》、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款(C款)》、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害救护车费用保险条款》,了解保险责任及责任免除,尤其是对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等),请充分理解并接受上述内容同意以此作为订立保险合同的依据;
8、本产品《众安在线财产保险股份有限公司驾乘人员意外伤害保险条款》只承担约定的保险责任中的 A 类和 B 类风险;
9、保单形式:网上投保为您提供电子保单,根据《中华人民共和国合同法》第十一条规定,数据电文是合法的合同表现形式,电子保单与纸质保单具有同等法律效力;
10、如需变更保单信息,请联系众安保险客服热线 1010-9955或400-999-9595.

投保前请您认真阅读

《保险条款》

众安在线财产保险股份有限公司
老年人意外伤害保险条款
(众安备-意外【2015】主59号)

1 总则

1.1 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

1.2 被保险人

除本保险合同另有约定外,年龄在50周岁以上、身体健康的自然人可作为本保险合同的被保险人。

1.3 受益人

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。

(二)残疾保险金受益人

本保险合同的残疾保险金的受益人只能为被保险人本人。

1.4 保险人

本保险合同的保险人为众安在线财产保险股份有限公司。

2 保障内容

2.1 保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害(释义见8.2),并因该意外伤害导致其身故或残疾的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。一次或累计给付的保险金达到保险金额时,保险人对被保险人的保险责任终止。

2.1.1 身故保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的,保险人按保险金额给付身故保险金。

被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付本条款2.1.2约定的残疾保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。

2.1.2 残疾保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(释义见8.3)(简称《评定标准》)所列伤残程度之一的,保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残评定,并据此给付残疾保险金。

(1)被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时,保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。

(2)被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例,给付残疾保险金。

2.2 责任免除

2.2.1 原因除外

被保险人因下列原因而导致身故或残疾的,保险人不承担给付保险金责任:

(1)投保人的故意或重大过失行为;

(2)故意自伤或自杀;

(3)因被保险人故意犯罪、拒捕、挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(4)妊娠、流产、分娩、药物过敏;

(5)接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;

(6)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(7)受酒精、毒品、管制药物的影响;

(8)疾病,包括但不限于高原反应、中暑;

(9)猝死(释义见8.4);

(10)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;

(11)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(12)恐怖袭击。

2.2.2 期间除外

被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的,保险人不承担给付保险金责任:

(1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间;

(2)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;

(3)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;

(4)被保险人从事高风险运动(释义见8.5)期间,但被保险人作为专业运动员除外;

(5)被保险人酒后驾驶(释义见8.6)、无有效驾驶证(释义见8.7)驾驶或驾驶无有效行驶证(释义见8.8)的机动交通工具期间;

(6)被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间;

(7)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(释义见8.9)期间。

2.3 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。

2.4 保险期间

除另有约定外,以保险合同载明的起讫时间为准,最长不超过1年。

3. 投保人、被保险人义务

3.1 交费义务

投保人应当在保险合同成立时交清保险费。除双方另有约定外,保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

3.2 如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。

投保人申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的,保险人有权解除保险合同,并向投保人退还未满期净保费(释义见8.10)。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

3.3 住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已送达投保人。

3.4 其他内容变更通知义务

在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

3.5 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力(释义见8.11)而导致的迟延。

4 保险金申请与给付

4.1 保险金申请

保险金申请人(释义见8.12)向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。

保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

4.1.1 身故保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同原件;

(3)保险金申请人的身份证明;

(4)被保险人的户籍注销证明;

(5)公安部门、司法部门或二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件;

(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(7)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

4.1.2 残疾保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同原件;

(3)被保险人身份证明;

(4)司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书;

(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(6)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

4.2 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4.3 保险金的给付

保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款4.1所列的材料后,应及时就是否属于保险责任做出核定,情形复杂的,保险人在收到保险金申请人的上述请求后30日内未能核定保险责任的,保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间,保险人在商定的期间内做出核定结果并通知保险金申请人。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人,对属于保险责任的,保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,应当自做出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。

5. 保险合同解除

本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险合同原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险合同的未满期净保险费。

保险人依据 3.2 所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

6. 合同的争议处理和法律适用

6.1 争议处理

因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向保险人所在地人民法院起诉。

6.2 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

7 合法性保证

本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处,以法律规定为准。本保险合同未尽事宜,以法律规定为准。

8. 释义

8.1 周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

8.2 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

8.3 《人身保险伤残评定标准》

指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准,详见《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》(中保协发【2013】88号)。

8.4 猝死

外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡。

8.5 高风险运动

指潜水、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车及保险合同载明的其他运动。

潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动,但穿着救生衣在水面进行的浮潜活动除外。

热气球运动:指乘热气球升空飞行的体育活动。

攀岩活动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、非固定路线徒步、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

特技:指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

8.6 酒后驾驶

指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

8.7 无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一

(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车;实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

8.8 无有效行驶证

发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌,或行驶证不在有效期内,或该机动车未按规定检验或检验不合格。

8.9 艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV)

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

8.10 未满期净保费

除另有约定外,未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×(1-30%)。经过天数不足一天的按一天计算。

8.11 不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

8.12 保险金申请人

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

众安在线财产保险股份有限公司
附加意外伤害救护车费用保险条款
(众安备-意外【2015】附279号)

1 总则

1.1 合同构成

本附加条款须附加于各种意外伤害保险合同(以下简称“主合同”)。

本附加险合同与主合同相抵触之处,以本附加险合同为准。本附加险合同未约 定事项,以主合同为准。主合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主合同 无效,本附加险合同亦无效。

凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。

1.2 受益人

本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

2 保障内容

2.1 保险责任

在本附加合同的保险期间内,被保险人遭受意外伤害(释义见4.1)事故,并在 事故发生之日起24小时内实际支出的、必需且合理的救护车(释义见4.2)费用,保 险人在扣除保险合同约定的免赔额后,按约定的给付比例给付救护车费用保险金, 但以本保险合同载明的保险金额为限。

2.2 责任免除

下列费用或因下列原因造成被保险人支出救护车费用的,保险人不承担给付保 险金责任:

(1)被保险人因疾病而发生的救护车费用;

(2)医生诊疗费、医药费、担架费和转院时发生的费用;

(3)一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治 疗;

(4)主合同中规定的责任免除事项均适用于本附加合同。

2.3 保险金额

保险金额为保险人承担赔偿责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人双方 约定,并在保险合同中载明。

2.4 保险期间

除另有约定外,本附加合同的保险期间与主合同一致。

3 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因 特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提 供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承 担给付保险金的责任:

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同凭据;

(3)被保险人的身份证明;

(4)救护车费用收据;

(5)二级及以上或保险人认可的医疗机构出具的诊断证明、病历;

(6)与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(7)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受 托人的身份证明等相关证明文件。

4 释义

4.1 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使 身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

4.2 救护车

指由120急救中心或999紧急救援中心派出的救护车。

众安在线财产保险股份有限公司
驾乘人员意外伤害保险条款
(众安备-意外【2015】主23号)

1. 总则

1.1. 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及 本保险合同的约定,均应采用书面形式。

1.2. 被保险人

持有公安机关交通管理部门核发的有效机动车驾驶证的、或乘坐机动车辆的、 身体健康的自然人可作为本保险合同的被保险人。

1.3. 受益人

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的, 各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人 依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

1、没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2、受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益 人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险 人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承 担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为 无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金 受益人。

(二)残疾保险金受益人

本保险合同的残疾保险金的受益人只能为被保险人本人。

1.4. 保险人

本保险合同的保险人为众安在线财产保险股份有限公司。

2. 保障内容

2.1. 保险责任

在本保险合同的保险期间内,保险人按照与投保人的约定对被保险人驾驶或者乘坐 机动车辆期间遭受的以下四类风险中的一类或几类承担保险责任:

A类:被保险人驾驶非营运性质的机动车辆(释义见8.1),在行驶过程中或为 维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换胎)的临时停放过程中遭受意 外伤害(释义见8.2);

B类:被保险人乘坐他人合法驾驶的非营运性质的机动车辆,在行驶过程中或为 维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换胎)的临时停放过程中遭受意 外伤害;

C类:被保险人驾驶营运性质的机动车辆,在行驶过程中或为维护车辆继续运行 (包括加油、加水、故障修理、换胎)的临时停放过程中遭受意外伤害;

D 类:被保险人乘坐他人合法驾驶的营运性质的机动车辆,在行驶过程中或为 维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换胎)的临时停放过程中遭受意 外伤害。

2.1.1 身故保险责任

被保险人自事故发生之日起180日内因该意外伤害身故的,保险人按本保险合同 上所载的保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因该意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明,后经人民法院宣告 死亡的,保险人按本保险合同上所载的意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被 保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30 日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人意外身故前保险人已给付本保险合同第2.1.2条约定的残疾保险金的, 身故保险金应扣除已给付的残疾保险金。

2.1.2 残疾保险责任

被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附 《人身保险伤残评定标准》(释义见8.3)(简称《评定标准》)所列伤残程度之一 的,保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的保 险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残评 定,并据此给付残疾保险金。

(1)被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时,保险人根据《评定 标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。

(2)被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在 《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》中所 对应伤残等级的给付比例,给付残疾保险金。

2.2. 责任免除

2.2.1 原因除外

被保险人因下列原因而导致身故或残疾的,保险人不承担给付保险金责任:

(1)投保人的故意或重大过失行为;

(2)故意自伤或自杀;

(3)因被保险人故意犯罪、拒捕、挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被 谋杀;

(4)妊娠、流产、分娩、药物过敏;

(5)接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;

(6)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(7)受酒精、毒品、管制药物的影响;

(8)被保险人因疾病导致的伤害,包括但不限于猝死(释义见8.4)、食物中 毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染;

(9)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;

(10)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、 污染或辐射;

(11)恐怖袭击;

(12)被保险人不遵守有关安全驾驶或乘坐的规定。

(13)被保险人驾驶超载机动车辆,因车辆超载引起的意外事故而遭受的伤害;

(14)被保险人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡 的。

2.2.2 期间除外

被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的,保险人不承担给付保险 金责任:

(1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间;

(2)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;

(3)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康 问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;

(4)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(释义见8.5)期 间;

(5)被保险人酒后驾车(释义见8.6)、无有效驾驶证(释义见8.7)驾驶或驾 驶无有效行驶证(释义见8.8)的机动车期间;

(6)被保险人驾驶或乘坐的汽车从事或参与各种车辆表演、车辆竞赛或练习等 高风险运动期间;

(7)被保险人交通肇事驾车逃逸期间。

2.3. 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险 人双方约定,并在保险单中载明。

2.4. 保险期间

保险期间由投保人、保险人双方约定,以保险单载明的起讫时间为准,最长不 超过一年。

3. 投保人、被保险人义务

3.1. 交费义务

投保人应在保险合同成立时交清保险费。除双方另有约定外,保险费交清前发 生的保险事故,保险人不承担保险责任。

3.2. 如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。

投保人申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。投保人申报的被保险人年 龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的,保险人有权解除 保险合同,并向投保人退还未满期净保费(释义见8.9)。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人 决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保 险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险 费。

3.3. 住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知 的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已送 达投保人。

3.4. 其他内容变更通知义务

在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申 请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

3.5. 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险 人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通 知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部 分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知 道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力(释义见8.10)而导致的迟延。

4. 保险金申请与给付

4.1. 保险金申请

保险金申请人(释义见8.11)向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付 申请书,并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料 不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有 关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给 付保险金的责任。

4.1.1 身故保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同凭据;

(3)保险金申请人的身份证明;

(4)公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具 的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供法 院出具的宣告死亡证明文件;

(5)被保险人的户籍注销证明;

(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关 的其他证明和资料;

(7) 若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受 托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能 力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

4.1.2 残疾保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同凭据;

(3)被保险人身份证明;

(4)司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的 其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书;

(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关 的其他证明和资料;

(6)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受 托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能 力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

4.2. 保险金的给付

保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后,应及时就是否属 于保险责任做出核定,并将核定结果通知被保险人或受益人。

5. 保险合同解除

投保人解除合同的,保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内,按照合 同约定退还保险单的未满期净保费。

6. 争议处理和法律适用

6.1. 争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种:

因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交保险单 载明的仲裁机构仲裁;

因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民 法院起诉。

6.2. 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共 和国法律(不包括港澳台地区法律)。

7. 合法性保证

本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处,以法律规 定为准。本保险合同未尽事宜,以法律规定为准。

8. 释义

8.1. 机动车辆

指以动力装置驱动或者牵引,能合法上道路行驶的四轮及四轮以上车辆,轨道 交通车辆和拖拉机等农业用途车辆除外。

8.2. 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使 身体受到的伤害。

8.3. 《人身保险伤残评定标准》

指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准,详 见《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》(中保协发【2013】88号)。

8.4. 猝死

外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死 亡。

8.5. 艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV)

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒 引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症 状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾 滋病。

8.6. 酒后驾车

指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到 或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定 为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

8.7. 无有效驾驶证

指被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

(2)驾驶的车辆与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾 驶车辆;

(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学 习驾车;

(5)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶车辆的其他情 况下驾车。

8.8. 无有效行驶证

指下列情形之一:

(1)车辆被依法注销登记的;

(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证 的车辆;

(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的车辆。未依 法按时进行或通过机动车安全技术检验。

8.9. 未满期净保费

除另有约定外,未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-30%)。经过天数不足一天的按一天计算。

8.10. 不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

8.11. 保险金申请人

身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的 其他自然人;残疾保险金申请人是指被保险人本人。

人身保险伤残评定标准

中国保险行业协会、中国法医学会联合发布

二零一三年六月八日

目录

前 言.............................................................................................................................................3

人身保险伤残评定标准(行业标准).............................................................................................5

1 神经系统的结构和精神功能............................................................................................ 5

1.1 脑膜的结构损伤..................................................................................................... 5

1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍............................................................................. 5

1.3 意识功能障碍..........................................................................................................5

2 眼,耳和有关的结构和功能............................................................................................ 6

2.1 眼球损伤或视功能障碍......................................................................................... 6

2.2 视功能障碍..............................................................................................................6

2.3 眼球的晶状体结构损伤......................................................................................... 7

2.4 眼睑结构损伤..........................................................................................................7

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍................................................................................. 7

2.6 听功能障碍..............................................................................................................8

3 发声和言语的结构和功能................................................................................................ 8

3.1 鼻的结构损伤..........................................................................................................8

3.2 口腔的结构损伤..................................................................................................... 8

3.3 发声和言语的功能障碍......................................................................................... 9

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能........................................................................ 9

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍................................................................................. 9

4.2 脾结构损伤..............................................................................................................9

4.3 肺的结构损伤..........................................................................................................9

4.4 胸廓的结构损伤..................................................................................................... 9

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能..............................................................10

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍........................................................................................... 10

5.2 肠的结构损伤........................................................................................................10

5.3 胃结构损伤............................................................................................................10

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍............................................................................... 10

5.5 肝结构损伤............................................................................................................11

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能.............................................................................. 11

6.1 泌尿系统的结构损伤........................................................................................... 11

6.2 生殖系统的结构损伤........................................................................................... 11

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能......................................................................12

7.1 头颈部的结构损伤............................................................................................... 12

7.2 头颈部关节功能障碍........................................................................................... 13

7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍....................................................... 13

7.4 骨盆部的结构损伤............................................................................................... 14

7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍....................................................... 14

7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍................................................... 14

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍................................................................... 15

7.8 肌肉力量功能障碍............................................................................................... 15

8 皮肤和有关的结构和功能.............................................................................................. 16

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍............................................................... 16

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍............................................................... 17

前言

根据保险行业业务发展要求,制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”) 的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职 业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时 参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据 自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。

本标准负责起草单位:中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保 险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为 100%至 10%。

1 适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外 伤害因素引起的伤残程度。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。

2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。

3 标准的内容和结构

本标准参照 ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功 能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和 呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖 系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结 构和功能” 8 大类,共 281 项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为 第一级,最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保 险金给付比例为 100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%,每级相差 10%。

4 伤残的评定原则

4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残 类别。

4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。

4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。

4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残 程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果 两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。 同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

5 说明

本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准(行业标准)

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重 为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤 残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%,每级相差 10%。

1 神经系统的结构和精神功能

1.1 脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 10 级

1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于 20),日常生活完全不能自理, 处于完全护理依赖状态

1 级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于 34),日常生活需随时有人帮助 才能完成,处于完全护理依赖状态

2 级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于 34),不能完全独立生活,需经 常有人监护,处于大部分护理依赖状态

3 级

颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于 49),日常生活能力严重受限, 间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态

4 级

注:○1 护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

○2 基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个 房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便; (5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

○3 护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日 常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生 活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项 基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准 中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态 1 级

注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自 主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有 无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。

2 眼,耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉 功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失 1 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目 5 级 1 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目 4 级 2 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目 3 级 3 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力 2 级 4 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力 1 级 5 级

一侧眼球缺失 7 级

2.2 视功能障碍

除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

双眼盲目 5 级 2 级

双眼视野缺损,直径小于 5° 2 级

双眼盲目大于等于 4 级 3 级

双眼视野缺损,直径小于 10° 3 级

双眼盲目大于等于 3 级 4 级

双眼视野缺损,直径小于 20° 4 级

双眼低视力大于等于 2 级 5 级

双眼低视力大于等于 1 级 6 级

双眼视野缺损,直径小于 60° 6 级

一眼盲目 5 级 7 级

一眼视野缺损,直径小于 5° 7 级

一眼盲目大于等于 4 级 8 级

一眼视野缺损,直径小于 10° 8 级

一眼盲目大于等于 3 级 9 级

一眼视野缺损,直径小于 20° 9 级

一眼低视力大于等于 1 级。 10 级

一眼视野缺损,直径小于 60° 10 级

注:①视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于 最低矫正视力等于或优于低视力

1 0.3 0.1

2 0.1 0.05(三米指数)

盲目

3 0.05 0.02(一米指数)

4 0.02 光感

5 无光感

如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于 20°而大于 10°者 为盲目 3 级;如直径小于 10°者为盲目 4 级。

本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。

○2 视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从 事正常工作、学习或其他活动。

2.3 眼球的晶状体结构损伤

外伤性白内障 10 级

注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍, 参照有关条款评定伤残等级。

2.4 眼睑结构损伤

双侧眼睑显著缺损 8 级

双侧眼睑外翻 8 级

双侧眼睑闭合不全 8 级

一侧眼睑显著缺损 9 级

一侧眼睑外翻 9 级

一侧眼睑闭合不全 9 级

注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

双耳听力损失大于等于 91dB,且双侧耳廓缺失 2 级

双耳听力损失大于等于 91dB,且一侧耳廓缺失 3 级

一耳听力损失大于等于 91dB,另一耳听力损失大于等于 71dB,且一侧耳廓缺 失,另一侧耳廓缺失大于等于 50%

3 级

双耳听力损失大于等于 71dB,且双侧耳廓缺失 3 级

双耳听力损失大于等于 71dB,且一侧耳廓缺失 4 级

双耳听力损失大于等于 56dB,且双侧耳廓缺失 4 级

一耳听力损失大于等于 91dB,另一耳听力损失大于等于 71dB,且一侧耳廓缺 失大于等于 50%

4 级

双耳听力损失大于等于 71dB,且一侧耳廓缺失大于等于 50% 5 级

双耳听力损失大于等于 56dB,且一侧耳廓缺失 5 级

双侧耳廓缺失 5 级

一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于 50% 6 级

一侧耳廓缺失 8 级

一侧耳廓缺失大于等于 50% 9 级

2.6 听功能障碍

双耳听力损失大于等于 91dB 4 级

双耳听力损失大于等于 81dB 5 级

一耳听力损失大于等于 91dB,且另一耳听力损失大于等于 71dB 5 级

双耳听力损失大于等于 71dB 6 级

一耳听力损失大于等于 91dB,且另一耳听力损失大于等于 56dB 6 级

一耳听力损失大于等于 91dB,且另一耳听力损失大于等于 41dB 7 级

一耳听力损失大于等于 71dB,且另一耳听力损失大于等于 56dB 7 级

一耳听力损失大于等于 71dB,且另一耳听力损失大于等于 41dB 8 级

一耳听力损失大于等于 91dB 8 级

一耳听力损失大于等于 56dB,且另一耳听力损失大于等于 41dB 9 级

一耳听力损失大于等于 71dB 9 级

双耳听力损失大于等于 26dB 10 级

一耳听力损失大于等于 56dB 10 级

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

外鼻部完全缺失 5 级

外鼻部大部分缺损 7 级

鼻尖及一侧鼻翼缺损 8 级

双侧鼻腔或鼻咽部闭锁 8 级

一侧鼻翼缺损 9 级

单侧鼻腔或鼻孔闭锁 10 级

3.2 口腔的结构损伤

舌缺损大于全舌的 2/3 3 级

舌缺损大于全舌的 1/3 6 级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 16 枚 9 级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 8 枚 10 级

3.3 发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

语言功能完全丧失 8 级

注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中, 有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格 的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

胸部损伤导致心肺联合移植 1 级

胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变 3 级

胸部损伤导致心肌破裂修补 8 级

4.2 脾结构损伤

腹部损伤导致脾切除 8 级

腹部损伤导致脾部分切除 9 级

腹部损伤导致脾破裂修补 10 级

4.3 肺的结构损伤

胸部损伤导致一侧全肺切除 4 级

胸部损伤导致双侧肺叶切除 4 级

胸部损伤导致同侧双肺叶切除 5 级

胸部损伤导致肺叶切除 7 级

4.4 胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

胸部损伤导致大于等于 12 根肋骨骨折 8 级

胸部损伤导致大于等于 8 根肋骨骨折 9 级

胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失 9 级

胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨骨折 10 级

胸部损伤导致大于等于 2 根肋骨缺失 10 级

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把 食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

咀嚼、吞咽功能完全丧失 1 级

注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、 吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2 肠的结构损伤

腹部损伤导致小肠切除大于等于 90% 1 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%,合并短肠综合症 2 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于 75% 4 级

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘 4 级

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘 5 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%,且包括回盲部切除 6 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于 50% 7 级

腹部损伤导致结肠切除大于等于 50% 7 级

腹部损伤导致结肠部分切除 8 级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口 9 级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成 10 级

5.3 胃结构损伤

腹部损伤导致全胃切除 4 级

腹部损伤导致胃切除大于等于 50% 7 级

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

腹部损伤导致胰完全切除 1 级

腹部损伤导致胰切除大于等于 50%,且伴有胰岛素依赖 3 级

腹部损伤导致胰头、十二指肠切除 4 级

腹部损伤导致胰切除大于等于 50% 6 级

腹部损伤导致胰部分切除 8 级

5.5 肝结构损伤

腹部损伤导致肝切除大于等于 75% 2 级

腹部损伤导致肝切除大于等于 50% 5 级

腹部损伤导致肝部分切除 8 级

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

腹部损伤导致双侧肾切除 1 级

腹部损伤导致孤肾切除 1 级

骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失 5 级

骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁 5 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁 5 级

骨盆部损伤导致膀胱切除 5 级

骨盆部损伤导致尿道闭锁 5 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄 7 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄 7 级

腹部损伤导致一侧肾切除 8 级

骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄 8 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄 8 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄 8 级

腹部损伤导致一侧肾部分切除 9 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失 9 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁 9 级

骨盆部损伤导致尿道狭窄 9 级

骨盆部损伤导致膀胱部分切除 9 级

腹部损伤导致肾破裂修补 10 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄 10 级

骨盆部损伤导致膀胱破裂修补 10 级

6.2 生殖系统的结构损伤

会阴部损伤导致双侧睾丸缺失 3 级

会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩 3 级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩 3 级

会阴部损伤导致阴茎体完全缺失 4 级

会阴部损伤导致阴道闭锁 5 级

会阴部损伤导致阴茎体缺失大于 50% 5 级

会阴部损伤导致双侧输精管缺失 6 级

会阴部损伤导致双侧输精管闭锁 6 级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁 6 级

胸部损伤导致女性双侧乳房缺失 7 级

骨盆部损伤导致子宫切除 7 级

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失 8 级

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失 9 级

骨盆部损伤导致子宫部分切除 9 级

骨盆部损伤导致子宫破裂修补 10 级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失 10 级

会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩 10 级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失 10 级

会阴部损伤导致一侧输精管闭锁 10 级

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

双侧上颌骨完全缺失 2 级

双侧下颌骨完全缺失 2 级

一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失 2 级

同侧上、下颌骨完全缺失 3 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 24 枚 3 级

一侧上颌骨完全缺失 3 级

一侧下颌骨完全缺失 3 级

一侧上颌骨缺损大于等于 50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于 20cm2 4 级

一侧下颌骨缺损大于等于 6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于 20cm2 4 级

面颊部洞穿性缺损大于 20cm2 4 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 20 枚 5 级

一侧上颌骨缺损大于 25%,小于 50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于 10cm2 5 级

一侧下颌骨缺损大于等于 4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于 10cm2 5 级

一侧上颌骨缺损等于 25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于 10cm2 6 级

面部软组织缺损大于 20cm2,且伴发涎瘘 6 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 16 枚 7 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 12 枚 8 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 8 枚 9 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 4 枚 10 级

颅骨缺损大于等于 6cm2 10 级

7.2 头颈部关节功能障碍

单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度 6 级

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度 6 级

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度 8 级

一侧颞下颌关节强直,张口困难 I 度 10 级

注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切 牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于 4.5cm 左右);张口困难 I 度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于 3cm 左右);张口困 难 II 度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于 1.7cm 左右);张口困难 III 度指大张口 时,上、下切牙间距小于食指之横径。

7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍

双手完全缺失 4 级

双手完全丧失功能 4 级

一手完全缺失,另一手完全丧失功能 4 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于 90% 5 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于 70% 6 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于 50% 7 级

一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能 7 级

一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能 8 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于 30% 8 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于 10% 9 级

双上肢长度相差大于等于 10cm 9 级

双上肢长度相差大于等于 4cm 10 级

一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 10 级

注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的 36%,其中末节和近节指节各占 18%; 食指、中指各占一手功能的 18%,其中末节指节占 8%,中节指节占 7%,近节指节占 3%;无 名指和小指各占一手功能的 9%,其中末节指节占 4%,中节指节占 3%,近节指节占 2%。一手 掌占一手功能的 10%,其中第一掌骨占 4%,第二、第三掌骨各占 2%,第四、第五掌骨各占 1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

7.4 骨盆部的结构损伤

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 7 级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 7 级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 8 级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 8 级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 9 级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 9 级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 10 级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 10 级

7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍

双足跗跖关节以上缺失 6 级

双下肢长度相差大于等于 8cm 7 级

一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能 7 级

双足足弓结构完全破坏 7 级

一足跗跖关节以上缺失 7 级

双下肢长度相差大于等于 6cm 8 级

一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于 1/3 8 级

双足十趾完全缺失 8 级

一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能 8 级

双足十趾完全丧失功能 8 级

双下肢长度相差大于等于 4cm 9 级

一足足弓结构完全破坏 9 级

双足十趾中,大于等于五趾缺失 9 级

一足五趾完全丧失功能 9 级

一足足弓结构破坏大于等于 1/3 10 级

双足十趾中,大于等于两趾缺失 10 级

双下肢长度相差大于等于 2cm 10 级

一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 10 级

注: ① 足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功 能;足弓 1/3 结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

③ 足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。

7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍

三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) 1 级

三肢以上完全丧失功能 1 级

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功 能

1 级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功 能

1 级

二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上) 2 级

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功 能

2 级

二肢完全丧失功能 2 级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功 能

3 级

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) 3 级

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧 失功能

4 级

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上) 5 级

一肢完全丧失功能 5 级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) 6 级

四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折 9 级

注:① 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在 肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。

② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢 踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。

③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是 指颈部或腰部活动度丧失。

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于 75%

7 级

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于 50%

8 级

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于 25%

9 级

7.8 肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障 碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

四肢瘫(三肢以上肌力小于等于 3 级) 1 级

截瘫(肌力小于等于 2 级)且大便和小便失禁 1 级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于 2 级) 2 级

偏瘫(肌力小于等于 2 级) 2 级

截瘫(肌力小于等于 2 级) 2 级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于 3 级) 3 级

偏瘫(肌力小于等于 3 级) 3 级

截瘫(肌力小于等于 3 级) 3 级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于 4 级) 4 级

偏瘫(一肢肌力小于等于 2 级) 5 级

截瘫(一肢肌力小于等于 2 级) 5 级

单瘫(肌力小于等于 2 级) 5 级

偏瘫(一肢肌力小于等于 3 级) 6 级

截瘫(一肢肌力小于等于 3 级) 6 级

单瘫(肌力小于等于 3 级) 6 级

偏瘫(一肢肌力小于等于 4 级) 7 级

截瘫(一肢肌力小于等于 4 级) 7 级

单瘫(肌力小于等于 4 级) 8 级

注:① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

② 截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括 约肌功能丧失的病症。

③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

④ 肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为 0-5 级。

0 级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。

1 级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

2 级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能 抬高。

3 级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。

4 级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

5 级:正常肌力。

8 皮肤和有关的结构和功能

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是 指瘢痕形成。

头颈部 III 度烧伤,面积大于等于全身体表面积的 8% 2 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 90% 2 级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失 3 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 80% 3 级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于 75% 4 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 60% 4 级

头颈部 III 度烧伤,面积大于等于全身体表面积的 5%,且小于 8% 5 级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于 50% 5 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 40% 5 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 20% 6 级

头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的 20% 6 级

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面 积的 75%

7 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于 24cm2 7 级

头颈部 III 度烧伤,面积大于等于全身体表面积的 2%,且小于 5% 8 级

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面 积的 50%

8 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于 18cm2 8 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于 12cm2或面部线条状瘢痕大 于等于 20cm

9 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于 6cm2或面部线条状瘢痕大 于等于 10cm

10 级

注:① 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢 痕或疤痕。

② 面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下 颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬 肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和 5 等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢 痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。

③ 颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 90% 1 级

躯干及四肢 III 度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的 60% 1 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 80% 2 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 70% 3 级

躯干及四肢 III 度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的 40% 3 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 60% 4 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 50% 5 级

躯干及四肢 III 度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的 20% 5 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 40% 6 级

腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的 25% 6 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 30% 7 级

躯干及四肢 III 度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的 10% 7 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 20% 8 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 5% 9 级

注:① 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中 国新九分法:在 100%的体表总面积中:头颈部占 9%(9×1)(头部、面部、颈部各占 3%); 双上肢占 18%(9×2)(双上臂 7%,双前臂 6%,双手 5%);躯干前后包括会阴占 27%(9×3) (前躯 13%,后躯 13%,会阴 1%);双下肢(含臀部)占 46%(双臀 5%,双大腿 21%,双小 腿 13%,双足 7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占 6%)。

② 烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。 III 度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性 损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后, 可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者 为准。

众安在线财产保险股份有限公司
附加意外伤害医疗费用保险条款(C款)
(众安在线)(备-普通意外保险)【2016】(附)037号

1 总则

1.1 合同构成

本附加险合同须附加于各种意外伤害保险合同(以下简称“主合同”)。

本附加险合同与主合同相抵触之处,以本附加险合同为准。本附加险合同未约 定事项,以主合同为准。主合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主合同 无效,本附加险合同亦无效。

凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。

1.2 受益人

除另有约定外,本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

2 保障内容

2.1 保险责任

在本附加险合同的保险期间内,被保险人遭受主合同责任范围内的意外伤害(释 义见4.1),并在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门及台湾地区)的医院(释 义见4.2)或保险人认可的医疗机构进行治疗所支出的合理且必要的医疗费用(释义 见4.3)的,保险人按照下列约定进行赔偿:

1、保险人对于每次事故的医疗费用,按本附加险合同约定的给付范围(释义见 4.4)、免赔额及给付比例,在本附加险合同所载该被保险人意外伤害医疗费用保险 金额内给付意外伤害医疗费用保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保 险人继续承担保险金给付责任,除另有约定外,住院治疗者最长延至意外伤害发生 之日起第一百八十日(含)止,门诊治疗者最长延至意外伤害发生之日起第十五日 (含)止。

2、保险人所负给付意外医疗费用保险金的责任以本附加险合同项下的保险金额 为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到本附加险合同项下该被保险人的保 险金额时,保险人对该被保险人在本附加险合同项下的保险责任终止。

3、本附加险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。被保险人如 果已从其它任何途径(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、保 险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,保险人以保险金额为限,对 被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照本附加险合同约定给付保险金。

2.2 责任免除

下列费用或因下列原因造成被保险人费用的支出,保险人不承担给付保险金责 任:

(1) 非因主合同所列意外伤害事故而发生的治疗;

(2) 用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮 椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;

(3)被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用;

(4)被保险人在中国境外、台湾、香港及澳门地区支出的医疗费用;

(5)被保险人在二级以下医院或非保险人认可的医疗机构的治疗费用;

(6)交通费、食宿费、生活补助费,及被保险人的误工补贴费;

(7) 被保险人可以从其它保险计划取得的补偿费用,不论被保险人是否已实 际取得。

2.3 保险金额

保险金额为保险人承担赔偿责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人双方 约定,并在本附加险合同中载明。且保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。

2.4 保险期间

除另有约定外,本附加险合同的保险期间与主合同一致。

3 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因 特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提 供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承 担给付保险金的责任:

(1)保险金给付申请书;

(2)保险合同凭据;

(3)被保险人的身份证明;

(4)医院或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗 仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方;

(5)与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(6)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受 托人的身份证明等相关证明文件。

4 释义

4.1 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使 身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

4.2 医院

指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包 括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该 医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时 有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

4.3 合理且必要的医疗费用

(1)符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、 平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核;

如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学 专家进行审核鉴定。

(2)医学必须:指医疗费用必须符合下列所有条件:

① 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;

② 不超过安全、足量治疗原则的项目;

③ 由医生开具的处方药;

④ 非试验性的、非研究性的项目;

⑤ 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必须由保险人理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如 果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专 家进行审核鉴定。

4.4 给付范围

指保险人依据本附加险合同给付社会基本医疗保险范围内的医疗费用或者给付 实际发生的全部医疗费用。具体给付范围由投保人和保险人在投保时约定,并在保 险单上载明。

众安在线财产保险股份有限公司
营运交通工具乘客意外伤害保险条款
(众安备-意外【2014】主17号)

1. 总则

1.1. 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及 本保险合同的约定,均应采用书面形式。

1.2. 被保险人

除本保险合同另有约定外,年龄在0-65周岁(释义见8.1)之间、身体健康的自 然人可作为本保险合的同被保险人。

无民事行为能力人和限制行为能力人不能作为本保险的被保险人,但父母为未 成年子女投保本保险的不受此限。对未成年人死亡给付的保险金总和不得超过国务 院保险监督管理机构规定的限额。

1.3. 受益人

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的, 各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人 依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

1、没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2、受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益 人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险 人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承 担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为 无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金 受益人。

(二)残疾保险金受益人

本保险合同的残疾保险金的受益人只能为被保险人本人。

1.4. 保险人

本保险合同的保险人为众安在线财产保险股份有限公司。

2. 保障内容

2.1. 保险责任

在保险期限内被保险人持有效客票(包括依法免票)乘坐(释义见8.2)合法从事 客运的营运交通工具(释义见8.3),在该营运交通工具内遭受意外伤害(释义见8.4) 导致其身故或残疾的,保险人依照下列约定给付保险金,但保险人对被保险人乘坐 同一类别营运交通工具给付的各项保险金之和,以该类营运交通工具所对应的保险 金额为限,一次或累计给付的保险金达到该类营运交通工具的保险金额时,保险人 对被保险人乘坐该类营运交通工具的保险责任终止。

2.1.1 身故保险责任

被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的,保险人按本保 险合同上所载的相应营运交通工具所对应的保险金额给付身故保险金,对该被保险 人的保险责任终止。

被保险人因该意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明,后经人民法院宣告 死亡的,保险人按本保险合同上所载的相应营运交通工具所对应的保险金额给付身 故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道 被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人意外身故前保险人已给付2.1.2约定的残疾保险金的,身故保险金应扣 除已给付的各类残疾保险金。

2.1.2 残疾保险责任

被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附 《人身保险伤残评定标准》(释义见8.5)(简称《评定标准》)所列伤残程度之一 的,保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以相应营运交通工具所对 应的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行 伤残评定,并据此给付残疾保险金。

(1)被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时,保险人根据《评定 标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。但给付总额不超过该类营运交通 工具所对应的保险金额。

(2)被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在 《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》中所 对应伤残等级的给付比例,给付残疾保险金。

2.2 责任免除

2.2.1 原因除外

被保险人因下列原因而导致身故或残疾的,保险人不承担给付保险金责任:

(1)投保人的故意或重大过失行为;

(2)故意自伤或自杀;

(3)因被保险人故意犯罪、拒捕、挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被 谋杀;

(4)妊娠、流产、分娩、药物过敏;

(5)接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;

(6)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(7)受酒精、毒品、管制药物的影响;

(8)疾病,包括但不限于高原反应、中暑;

(9)猝死(释义见8.6);

(10)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;

(11)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、 污染或辐射;

(12)恐怖袭击。

2.2.2 期间除外

被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的,保险人不承担给付保险 金责任:

(1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间;

(2)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;

(3)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康 问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;

(4)被保险人乘坐的营运交通工具用于军事、教学、测试、竞赛、特技、表演、 探险、货物运输、石油挖掘、采矿、空中摄影、处理爆炸物森林砍伐、建筑工程、 水上作业、高空作业期间;

(5)被保险人乘坐营运交通工具从事职务工作期间;

(6)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(释义见8.7)期 间。

2.3. 保险金额

各类营运交通工具的保险金额是保险人承担给付该类营运交通工具保险金责任 的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。

2.4. 保险期间

保险期间由投保人、保险人双方约定,以保险单载明的起讫时间为准,最长不 超过一年。

3. 投保人、被保险人义务

3.1. 交费义务

投保人应在保险合同成立时交清保险费。

3.2. 如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。

3.3. 住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。

3.4. 其他内容变更通知义务

在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申 请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

3.5. 保险事故通知义务

发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人, 并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。

4. 保险金申请与给付

4.1. 保险金申请

保险金申请人(释义见8.8)向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申 请书,并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不 完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

4.1.1 身故保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)保险单原件;

(3)保险金申请人的身份证明;

(4)公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具 的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供法 院出具的宣告死亡证明文件;

(5)被保险人的户籍注销证明;

(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关 的其他证明和资料。

4.1.2 残疾保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)保险单原件;

(3)被保险人身份证明;

(4)司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的 其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书;

(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关 的其他证明和资料。

4.2. 保险金的给付

保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后,应及时就是否属 于保险责任做出核定,并将核定结果通知被保险人或受益人。

5. 保险合同解除

投保人解除合同的,保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内,按照合 同约定退还保险单的未满期净保费(释义见8.9)。

6. 争议处理和法律适用

6.1 争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种:

因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交保险单 载明的仲裁机构仲裁;

因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民 法院起诉。

6.2 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共 和国法律(不包括港澳台地区法律)。

7. 合法性保证

本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处,以法律规 定为准。本保险合同未尽事宜,以法律规定为准。

8. 释义

8.1 周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

8.2 乘坐

从乘客双脚踏入机舱、车厢或甲板时开始,至乘客离开机舱、车厢或甲板时终 止。

8.3 交通工具

指飞机、火车(含地铁、轻轨)、汽车(含电车、有轨电车)、轮船(含客船、 渡船、游船)。

8.4 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使 身体受到的伤害。

8.5 《人身保险伤残评定标准》

指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准,详 见《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》(中保协发【2013】88号)。

8.6 猝死

外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死 亡。

8.7 艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV)

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒 引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症 状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾 滋病。

8.8 保险金申请人

身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的 其他自然人;其他保险金申请人是指被保险人本人。

8.9 未满期净保费

除另有约定外,未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-30%)。经过天数不足一天的按一天计算。