儿童夜间遗尿症诊治指南【节选】

夜间遗尿症(nocturnal enuresis)：目前对于其界定年龄和发生频率国内外及不同学科间仍存在争议。根据国际儿童尿控协会于2006年制定的定义：夜间遗尿症为年龄＞5岁，无中枢神经系统病变的儿童，在睡眠中出现不自主的漏尿现象，至少每周2次并持续≥3个月。在一些儿科学指南中其界定年龄为3岁。现已将夜间尿失禁(nocturnalincontinence)和其他原因引起的夜间尿床(bedwetting)统称为夜间遗尿症，其又分为单症状夜间遗尿症和复合症状夜间遗尿症。

1．单症状夜间遗尿症(monosymptomatic nocturnalenuresis)：仅有夜间遗尿而无合并其他下尿路症状。根据遗尿出现的特点，可进一步分为原发性和继发性遗尿症。（1）原发性遗尿症(primary enuresis)：指症状自幼持续存在(无症状期不超过6个月)的遗尿症。（2）继发性遗尿症(secondaryenuresis)：指曾有过至少6个月的无症状期而后再次发生的遗尿症。

2．复合症状夜间遗尿症(nonmonosymptomaticnocturnal enuresis)：指除夜间遗尿症状外还合并下尿路症状或膀胱功能障碍，包括日间尿频、尿急、尿失禁、排尿困难或下尿路疼痛。

【病因及发病机制】

夜间遗尿症的发病原因尚不明确，目前被认为是由多种因素共同导致。

1．睡眠觉醒功能障碍：指在进入睡眠状态后，膀胱充盈所产生的神经冲动不能唤醒患儿，患儿在非清醒的睡眠状态下排尿，为夜间遗尿症最重要的发病机制，主要有以下两种可能因素：①膀胱充盈所产生的神经冲动不足，不能诱导觉醒；②睡眠过深，未能觉醒。

2．夜间多尿：部分遗尿症患儿的。肾脏在夜间产生大量的尿液，超过了最大膀胱容量。可能与夜间垂体分泌抗利尿激素不足有关。

3．膀胱功能异常：主要是夜间逼尿肌过度兴奋所引起的膀胱容量减小，导致排尿次数多，而每次尿量少。

4．家族遗传：约62％的遗尿症患儿的父母或其他亲属曾有过类似病史，说明本病可能有遗传倾向。

5．其他：糖尿病、抑郁症及睡眠呼吸暂停等也可能与遗尿症相关。

【诊断与评估】

单症状夜间遗尿症患儿除遗尿外无其他症状，因此在诊断中病史采集极为重要，必要时可行查体和实验室检查。

(一)病史询问(推荐)。

1．了解患儿的一般情况，包括健康、发育情况及是否合并精神疾病。

2．夜间尿床的严重程度如何，包括发生的时间及频率。

3．是否合并其他症状，包括日间的尿频、尿急、排尿困难或尿失禁症状等。

4．是否合并夜间多尿，平日饮水量和饮水习惯如何。

5．是否合并肠道症状，如便秘或大便失禁等。

6．遗尿是否对患儿的心理和日常行为产生影响，是否影响社交、学习及家庭关系。

7．患儿夜间睡眠如何，睡眠中是否有严重的打鼾或呼吸暂停。

8．询问家长目前应对患儿夜间遗尿的措施，包括夜间唤醒患儿排尿的方法(未唤醒、定时唤醒还是随意唤醒)。

(二)查体及其他检查

1．推荐的检查项目：①泌尿生殖系统查体；②尿常规、泌尿系超声及残余尿量测定。

2．可选的检查项目：若怀疑遗尿合并其他疾病，如胃肠道症状、体格智力发育异常和／或糖尿病，或疑有神经系统疾病等，可继续完善以下检查：①特殊查体，如神经系统检查、直肠指检；②其他检查，包括血常规、血生化、尿动力学、骨盆平片、脊髓MRI检查等。

(三)问卷调查(可选)

1．临床症状评估量表(clinicalmanagemet took，CMT)。

2．至少3 天的排尿日记。

六、治疗

由于单症状夜间遗尿症患儿一般无器质性病变，治疗时应首先给予正确的教育和引导。本病可呈自限性，部分患儿随年龄的增加症状可逐渐消失，因此，对于6岁以前的患儿一般可不采取药物或其他特殊治疗。

(一)教育和引导(推荐)

1．首先要强调夜间尿床不是孩子的错，避免其因此而受到指责，鼓励患儿进行正常的学习和生活。

2．保证患儿的每日正常液体摄入量(表2)，日间不必限制其饮水，睡前3～4小时可适当减少液体人量。

3．教育并监督患儿养成良好的排尿习惯(4～7次／天)，对于患儿的排尿尽量避免不必要的提醒。

4．建议家长用日历详实记录每晚遗尿出现与否及发生次数，以便医生评估病情和判断疗效。

(二)正确的夜间唤醒方法(推荐)

1．唤醒时机：不要随意唤醒患儿排尿，应当在膀胱充盈至即将排尿时将其唤醒。通过这种方法强化“夜间尿意——觉醒”的神经反射，缩短遗尿的持续时间。

可参考以下方法判断膀胱已充盈可唤醒患儿排尿：①患儿在安静睡眠中突然出现翻身或其他燥动表现；②根据以往患儿出现遗尿的时间规律，在即将遗尿前唤醒其排尿。

为使遗尿出现的时间较规律并方便家长掌握唤醒时间，可要求患儿在生活上实行“三定”原则：晚饭定时、睡眠定时、晚饭至睡前饮水定量。在“三定”原则下，夜间相应时间所产生的尿量相对稳定，遗尿出现时问也将相对固定。

2．清醒状态下排尿：将患儿从睡眠中完全唤醒至清醒状态排尿。

(三)遗尿报警器(可选)

遗尿报警器是一种可安放于床铺或患儿内裤的装置，当遗尿发生时可发出警示(声响或震动等)达到唤醒患儿排尿的目的。

(四)醋酸去氨加压素(可选)

醋酸去氨加压素是一种抗利尿激素类似物，是目前治疗遗尿症的一线用药。

适应证：尤其适用于有夜间多尿的遗尿症患儿。

用药方法：目前国内常用的醋酸去氨加压素为口服片剂，在睡前1小时给药，常用剂量为0．2～0．4mg(不分年龄和性别)。经醋酸去氨加压素治疗后，部分患儿短期内即可有症状改善，但停药后症状容易反复，因此一般需连续用药至少3个月。

注意事项：醋酸去氨加压素的不良反应较少，长期用药较为安全，但在大量饮水后服用可造成水中毒、低钠血症及惊厥。因此，为保证用药安全，推荐家长将患儿晚饭后至睡前液体摄人量控制在200 ml以内，直至第2天清晨。

(五)抗胆碱能药物(可选)

适应证：当遗尿报警器或醋酸去氨加压素治疗效果不佳时可考虑使用抗胆碱能药物治疗，特别是对合并夜间逼尿肌过度活动的单症状遗尿症患儿常可取得满意的疗效。

用药方法：睡前口服索利那新或托特罗定(请参照儿童剂量使用)。

注意事项：该药的主要不良反应为口干、便秘和排尿困难等，因此用药期间一定要嘱患儿保持良好的排尿习惯，家长也应注意观察患儿的排尿、排便情况及是否伴有发热，以便及时调整治疗方案。

(六)三环类抗抑郁药(可选)

适应证：三环类抗抑郁药既往为治疗遗尿症的常用药物，但由于其不良反应较多，目前仅在患儿家庭不能负担遗尿报警器和醋酸去氨加压素或治疗失败后，才考虑使用。

用药方法：睡前口服丙咪嗪25～50 mg。对9岁以上的患儿可适当增加药物剂量。

注意事项：三环类抗抑郁药的不良反应较多，主要有口干、便秘、排尿困难、恶心、失眠及情绪改变等。最严重的不良反应为心脏毒性，可出现晕厥、心悸、心律失常甚至猝死。因此，其剂量必须严格控制在安全范围内。

(七)生物反馈治疗(可选)

适应证：当教育引导和药物疗效不佳时可考虑使用生物反馈治疗。对膀胱尿道功能紊乱，特别是对合并有功能性膀胱容量减小的遗尿症患儿常可获得满意的疗效。

注意事项：生物反馈治疗需要专用设备和软件，同时需要患儿对治疗有较好的依从性和一定的理解力，适用于年龄较大的患儿。

(八)其他(可选)

有学者认为一些中草药和针灸等也有助于缓解遗尿症状，但循证医学证据尚不充分。

七、随访

(一)随访时间

目前对于遗尿症患儿治疗后的随访时间尚无统一标准，根据临床经验，可每3～6个月进行1次门诊随访。

(二)随访内容

1．病史询问(推荐)：①了解患儿夜间遗尿的发生频率有无减少；②患儿和监护人是否采取了正确的夜间唤醒方法；③若使用了遗尿报警器，需询问设备安装和使用是否正确，有无对患儿或家庭生活造成影响；④若使用药物治疗(首次随访时间为1个月)，需询问服药是否规律，是否出现了相关不良反应，以便及时调整用药种类和剂量。

2．CMT量表和排尿日记(可选)。

3．尿常规(可选)。

4．泌尿系B超 残余尿量测定(可选)。

八、预后

单症状夜间遗尿症可呈自限性，随年龄的增加每年约15％未经治疗的患儿的症状可以得到改善。绝大多数患儿在改善生活习惯、使用遗尿报警器或醋酸去氨加压素治疗后可治愈，即使有症状反复，二次巩固治疗也可获得满意的疗效。对少数治疗效果欠佳的患儿，一方面可尝试其他可选治疗方法，另一方面还应进一步深究是否存在潜在病因，如精神心理因素等。