慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估

1.贫血的诊断标准：依据WHO 推荐，海平面水平地区，年龄≥15 岁，男性血红蛋白＜130g/L，成年非妊娠女性血红蛋白＜120g/L，成年妊娠女性＜110g/L，可诊断为贫血。在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。

2.评估肾性贫血的实验室指标

(1) 全血细胞计数(Complete Blood Count，CBC)：包括血红蛋白浓度、红细胞指标[包括平均红细胞体积(mean corpuscular volume，MCV)、平均红细胞血红蛋白量(mean corpsular hemoglobin，MCH)、平均血红蛋白浓度(Mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)、白细胞计数和分类、血小板计数。

(2) 网织红细胞计数。

(3) 铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。

(4) 未能明确贫血病因时，可进行维生素 B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。

贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测， 但需要结合其他指标以评估贫血的严重程度， 并与其他疾病引起的贫血进行鉴别诊断。

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铁剂治疗

1．铁剂治疗指征

(1) 对于未接受铁剂或红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents,ESAs）治疗的成年（Chronic kidney disease，CKD）贫血患者，转铁蛋白饱和度(Transferrin saturation，TSAT)≤30% 且铁蛋白≤500 ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。在CKD 非透析患者中，或可尝试进行为期1-3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗。

(2) 对于已接受ESAs 治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD 贫血患者，若需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs 剂量，且转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%、铁蛋白≤500 ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。在CKD 非透析患者中，或可尝试进行为期1-3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗。

2. 铁剂的用法和剂量

(1) 非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。

(2) 血液透析患者应优先选择静脉途径补铁。

(3) 口服补铁：剂量为200 mg/d，1-3 个月后再次评价铁状态。

(4) 静脉补铁：①血液透析患者应常规采用静脉补铁。1个疗程剂量常为1000 mg，一个疗程完成后，仍血清铁蛋白≤500ug/L和TSAT≤30%，可以再重复治疗一个疗程。②静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100 mg 每1-2周1次。

3．铁剂治疗注意事项

(1) 给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min 内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。

(2) 有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。

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红细胞生成刺激剂(ESAs) 治疗

1. 治疗靶目标

(1) 血红蛋白≥110 g/L，但不推荐＞130 g/L 以上；

(2) 依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs 治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。

2．ESAs 初始剂量及用量调整

(1) 推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、ESAs 类型以及给药途径决定ESAs初始用药剂量。对于CKD 透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50-100 IU/kg 每周3次或10,000 IU 每周1次，皮下或静脉给药。

(2) 初始ESAs 治疗的目标是血红蛋白每月增加10-20 g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/L。

(3)ESAs 初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD 非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD 5 期透析患者每月至少监测血红蛋白1次。

(4) 应根据患者的血红蛋白水平、 血红蛋白变化速度、 目前 ESAs 的使用剂量以及临床情况等多种因素调整 ESAs 剂量。推荐在 ESAs 治疗 1 个月后再调整剂量。

3. 用药途径

(1) 接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。

(2) 非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。