简介

什么是胆囊结石?

  胆囊结石是指存在于胆囊内的结石,一般为原发性结石。欧美各国的胆石病中80%以上为胆囊结石,且多是以胆固醇为主的结石。在我国胆囊结石的成分是多样化的,有胆固醇结石,有胆色素结石或混合性结石,在胆石病中的比例近年来也逐渐增高,在城镇居民中胆囊结石占胆石症的比例已超过50%。

治疗

  胆囊结石的治疗概要:

  胆囊结石一般以辨证治疗为主,采用综合疗法。肝郁气滞型治法宜疏肝理气,利胆排石。痰浊瘀积型治法宜豁痰化浊,利胆排石。瘀血阻络型治法宜活血化瘀,利胆溶石。实热脓毒型常配合抗生素治疗,伴严重并发病者,需配合手术治疗。各种类型治疗方法不同。


  胆囊结石的详细治疗:

  【治疗】

  一般以辨证治疗为主,采用综合疗法,伴较重感染者配合抗生素药物,伴严重并发症者配合胆囊结石的手术疗法。

  一、肝郁气滞型

  1.临床表现

  右胁胀痛或窜痛,脘闷嗳气,症状常随情志之变动而增减,可伴咽干、口苦、纳少、大便干结或黏滞不爽;偶有绞痛发作;多在短时间内缓解。舌淡红或舌边略赤,苔薄白或淡黄,脉弦。

  2.辅助检查

  (1)实验室检查:部分患者可有血清胆固醇增高。由寄生虫所致者可有嗜酸性粒细胞增多,大便镜检可有虫卵。

  (2)B超检查:可有较轻的胆囊炎症表现,胆囊内有结石征象。

  (3)X线检查:平片阳性率很低,胆道造影可发现X线阴性结石。

  3.病机分析

  情志失和,肝气郁结,木失条达,胁络不畅,故见胁肋胀痛或窜痛;肝气犯脾,可见脘闷嗳气、纳少;情志与气之郁结关系密切,故症状常随情志之变动而增减。胆气上逆则咽干、口苦;腑气不畅,可有便于或黏滞不爽;无内热故舌淡红,苔薄白,若肝郁化热则可见舌边赤,苔淡黄,脉弦为肝郁之征。此型为胆囊结石之静止期,多兼有较轻的慢性胆囊炎症。

  4.治法宜疏肝理气,利胆排石。

  (1)中药汤剂:胆囊结石的治疗常用四四承气汤加减。

  方解:此方由四逆散、四金合调胃承气汤组成。用柴胡、白芍、枳实、疏肝郁、开气滞;金钱草、郁金、鸡内金、海金沙利胆排石、溶石;六腑以通为用,腑泻则胆泻,借大黄、芒硝通腑泻下之力,以加强“四金”利胆排石之效。甘草调和诸药,配白芍缓急止痛,柔肝以和脾。

  加减:痛重者加延胡索、川楝子以活血行气止痛;情志不畅者,加合欢皮以助郁金解郁活血止痛;反酸、胃痛者加牡蛎以平肝制酸;纳呆者加山楂以消食开胃。大黄、芒硝之用量,以服药后大便偏稀,每日1~2次为宜。胆囊结石的治疗亦可选胆道排石汤1号、胆道排石汤5号、清胆行气汤加减。

  (2)其他药物:①利胆排石片,每次5~6片,每日3次。②消炎利胆片,每次6片,每日3次。③肝胆结石片,每次6片,每日3次。④溶石药物。

  (3)针灸:取足临泣、期门、行间、阳陵泉。以疏肝郁,理气血,清热利胆。每日或隔日1次,15次为1疗程。

  (4)耳穴贴压:取胰胆、肝、耳迷根、十二指肠、交感、胃、脾。胰胆、肝与十二指肠能行气解郁,增加胆汁分泌,加强胆囊收缩,配合耳迷根与交感,更增强了利胆排石之功效。脾、胃穴健脾和胃,以消除消化不良之症状。每天揉按3~4次,3天换另i耳,10次为I疗程。

  (5)推按运经仪:先服中药汤剂,1小时后进高脂餐(煎鸡蛋或猪蹄、羊蹄),再15分钟左右进行治疗。一般先用平板电极进行程序治疗,3~5次以后改用手柄电极循经推按。程序治疗可选:肩井(右)、期门(右)、胆囊穴(右),公共电极置于胆囊底部之位置。每日或隔日1次,15次为I疗程。胆囊结石的预防定期作B超检查了解结石之动态。

  (6)外用药物:可用胆病2号膏外敷。

  (7)总攻排石。

  5.转归预后本型胆囊结石症状较轻预后良好。若结石较大,胆囊结石的治疗则应先进行碎石,然后再行排石、溶石治疗以提高疗效。

  二、痰浊瘀积型

  1.临床表现脘腹满闷,肢体沉重,口淡不渴或渴不多饮,大便溏薄或黏滞不爽,胆区略胀或无明显症状。多为形体肥胖、嗜酒或喜食肥甘厚味及体力活动较少者。舌体胖大,苔厚腻,脉沉弦或濡滑。

  2.辅助检查

  (1)实验室检查:约半数患者血脂增高。

  (2)X线检查:多数患者为X线阴性结石。

  (3)B超检查:胆囊基本正常或伴轻微炎症改变,结石多为较大而边缘光滑;部分患者肝实质光点较密或有脂肪肝之征象。

  3.病机分析胖人多湿多痰,痰浊瘀阻,胃失和降,故脘腹满闷;痰属阴邪,故口淡不渴;湿瘀不化,则津不上承,故口干但不欲多饮;痰湿阻中,脾失健运,则大便稀溏,痰阻则肠腑气滞,大便不爽。此型为胆囊结石的静止期,部分患者可以完全没有胆区之症状。

  4.治法宜豁痰化浊,利胆排石。

  (1)中药汤剂:常选用豁痰排石汤加减。

  方解:本方由导痰汤合小承气汤加味而成。胆囊结石的治疗用半夏、南星、燥湿化痰,开顽痰之胶结;枳实、陈皮行气开郁,使气顺而痰消;苍术、茯苓健脾祛湿,使湿无所聚,则痰无由生;大黄、厚朴、山楂、金钱草通腑除湿,利胆排石;甘草调和诸药。共奏豁痰化浊,利胆排石之功。

  加减:纳呆食少者,加鸡内金、白芥子以开胃豁痰,兼有溶石之效。伴有血瘀者,加郁金、丹参以活血化瘀并能松弛括约肌。泄泻而腹凉者去大黄,加姜黄、明矾以溶石止泻。亦可用化痰软坚方,温胆汤合硝石矾石散,加减治疗。

  (2)其他药物:①华沙利胆丸,每次1-2粒,每日3次。②消胆胺。每次4g,每日3次,饭时服。③卵磷脂,每次0.6g,每日3次。④胆乐胶囊,每次4粒,每日3次。⑤鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸。

  (3)针灸:取肩井、章门、足三里、阴陵泉。以疏肝健脾,消积化滞,祛湿除痰。每日或隔日1次,留针20分钟,1月为1疗程。

  (4)耳穴贴压:取胰胆、三焦、小肠、艇角、肝、脾、内分泌:以健脾利湿,行气化瘀,降低血脂。先贴一耳,每天按压3-4次,3天后换另一耳,10次为1疗程。

  (5)推按运经仪:以程序治疗为主,可选肩井(右)、章门(右)、足三里(右),公共电极置于胆囊底部。操作方法同肝郁气滞型。

  (6)外用药:胆囊结石的治疗可用胆病2号膏外敷。

  (7)总攻排石。

  5.转归预后此型症状轻预后好。结石大者应先碎石以提高疗效。

  三、瘀血阻络型

  1.临床表现胁肋刺痛,痛处不移,入夜尤甚或常有绞痛,胆区压痛;腹胀纳呆,口干不欲多饮,皮肤粗糙,手足心热,大便秘结,面色晦黯。唇舌紫黯或有瘀斑、瘀点,苔薄,脉弦细或细涩。

  2.辅助检查

  (1)实验室检查:多有血液流变学障碍。

  (2)X线检查:X线造影部分患者胆囊不显影,显影者多较淡,可发现结石,部分胆囊结石患者胆囊形状欠规整。

  (3)B超检查:常有胆囊体积缩小,壁明显毛糙、增厚或厚薄不均匀,部分患者胆囊形态不规整,囊内有结石征象。可有结石与囊壁粘连现象;脂餐试验胆囊收缩功能多有明显降低。

  3.病机分析病久不愈或反复发作,“久痛入络”导致瘀血阻络而胁肋刺痛;瘀血为有形之邪,故痛有定处而拒按,若结石阻于胆囊管则发生绞痛。血瘀气必滞,脾胃气滞则腹胀纳呆,血不上奉则口干,肠无血润则便秘,血不上荣而面色晦黯,皮肤失养而粗糙,入夜血行迟缓则瘀更甚,故疼痛加重。血瘀化热可致手足心热。唇舌色黯,瘀斑、瘀点,脉涩皆血瘀之征。此型一部分属于静止期,一部分属于发作期,临床症状差异很大。

  4.治法宜活血化瘀,利胆溶石。此型患者,胆囊之收缩功能多有明显降低或者结石与胆囊壁粘连,结石很难排出,因而以溶石治疗为主。若经过胆囊结石的治疗,胆囊收缩功能恢复且结石与囊壁无粘连者则可采用排石疗法。

  (1)中药汤剂:常选用复元活血汤加减。

  方解:柴胡疏肝胆之气,山甲破瘀阻之血;桃仁、红花祛瘀生新,当归、花粉活血、润燥;重用大黄荡涤瘀阻,除败血而通便;用甘草调和诸药,缓挛急而止痛。使瘀血去,新血生,气血调畅,则疼痛缓解。

  加减:胆囊结石的治疗加金钱草、郁金、鸡内金以利胆溶石;加延胡索、川楝子以行气、活血而止痛;加山楂以化瘀、开胃而消胀。若大便不干可去花粉、桃仁,改大黄为酒大黄以缓泻下之力;加黄芪补气,助活血药获益气化瘀之功。亦可选膈下逐瘀汤、化瘀舒胆汤等加减治疗。

  (2)其他药物:①金佛止痛丸,每次5~10g,每日2次。②胆宁片,每次3片,每日3~4次。③熊去氧胆酸等溶石药。

  (3)针灸:取足三里、阳陵泉、三阴交。以疏肝利胆,健脾和胃,理气活血,通经活络。每日或隔日1次,留针20分钟,1月为1疗程。若同时应用穴位注射者,将足三里和阳陵泉改为章门和脾俞穴。

  (4)耳穴贴压:取胰胆、肝、交感、十二指肠、耳背肝、耳迷根、脾。诸穴合用有疏肝利胆,健脾益气,活血化瘀,通经止痛之功效。先贴一耳,每日按压3~4次,3天后,换贴另一耳,10次为1疗程。

  (5)穴位注射;丹参注射液4rrIl注射于阳陵泉(双)各2rIll与足三里(双)交替,每日各1次,1月为1疗程。

  (6)推按运经仪:本型以平板电极进行胆囊结石的程序治疗为主,待胆囊收缩功能恢复,胆道炎症基本痊愈之后,再以手柄电极进行推按治疗。取章门(右)、肩井(右)、胆俞(右),公共电极置于胆囊底部。操作方法同前两型。

  (7)外用药:可用胆病2号膏外敷。

  (8)手术治疗:反复发作且症状较重,以上治疗无效者,可切除胆囊。

  四、湿热蕴结型

  1.临床表现胁肋胀痛、灼痛,甚或绞痛,胆区压痛明显;脘腹胀满,恶心或呕吐,口干口苦,渴不多饮,纳少厌油,肢体困重,倦怠乏力,大便干结或黏滞不爽,小便黄赤;可有发热,偶有黄疸。舌红,苔黄滑或黄腻,脉弦滑或濡数。部分胆囊结石患者可伴恶寒、发热、身痛等表证,脉浮数或弦数。

  2.辅助检查

  (1)实验室检查:血液检查可有白细胞增高,中性粒细胞增高。可有胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶和谷丙转氨酶的轻度增高。

  (2)X线检查:腹部平片偶见肿大的胆囊阴影或胆囊内的结石影。静脉造影胆囊显影较淡或不显影。逆行胆道造影可显示肿大的胆囊和囊内的阴性结石影(症状严重,发热较高者,一般不宜作逆行造影)。

  (3)B超检查:胆囊增大,张力增高,胆囊横径与纵径之比多在1:2.2以下,囊壁增厚、毛糙,胆汁透声欠佳,囊内有结石征象,超声莫非征阳性。

  3.病机分析外感湿热或饮食内伤,导致湿热蕴结,阻滞胁络,故胁肋胀痛或灼痛;湿热熏蒸而口干口苦;湿遏气机故脘腹胀满,因有湿邪故渴不多饮,湿性重浊故肢体困重,倦怠乏力。感外邪者,可见恶寒、发热之表证。若结石阻于胆囊管则可引起绞痛。偶有胆汁受阻外溢而出现黄疸。此型多为胆囊结石的发作期,常伴有细菌感染。

  4.治疗宜清热祛湿,利胆排石。

  (1)中药汤剂:胆囊结石的治疗常用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。

  方解:柴胡与黄芩相配,疏肝、清热、燥湿;大黄同枳实为伍,开结、通腑、泻热;半夏降逆以和胃,白芍平肝以安脾;栀子清热除烦,茵陈利胆退黄。诸药合用使郁解、热清、湿除、胆利,则湿热蕴结之症状可以缓解。

  加减:加芒硝助大黄、枳实通腑泻热之力,并增强利胆排石之功。恶寒、发热者,重用柴胡以解表,再加蒲公英,金银花以清热解毒。胁痛甚者加延胡索、川楝子以活血、行气、止痛,加郁金、金钱草以解郁、利胆、溶石。亦可选用排石汤6号、清热利湿汤、龙胆泻肝汤等加减治疗。

  (2)其他药物:①利胆排石片,每次6片,每日3次:②新癀片合硝石矾石散,新癀片每次4片,每日3次,饭时服。硝石矾石散每服1g,每日3次:③舒胆片,每次6片,每日3次。

  (3)抗生素:对伴有明显感染、发热或症状较重者,可选用适当的抗生素类药物与中药同时应用以提高疗效。最好依据细菌培养及药敏试验选药。在菌种不明之前,应两种药物联合应用。

  (4)针灸:取阳陵泉、支沟、肝俞以清利湿热,疏肝利胆,通腑气,利胸胁。胆囊结石的治疗用泻法,留针20分钟,每日1次,10次为1疗程。

  (5)耳穴贴压:取胰胆、十二指肠、艇中、肝、耳背肝、耳迷根、口。以清热利湿,泻火解毒,疏肝利胆,解郁止痛。先压一耳,每日按压3~4次,采用较强刺激,3天改换另一耳,10次为1疗程。

  (6)穴位注射:用双黄连40mg,溶于4ml注射用水中,注射于双侧胆囊穴各2ml,每日1次,7天为1个疗程。

  (7)推按运经仪:用平板电极作程序治疗。可选胆俞(右)、期门(右)、阳陵泉(右),公共电极置于胆囊底之位置,操作方法同前。

  (8)外用药:用金黄膏或大青膏外敷。待炎症缓解后改用胆病2号膏。

  (9)总攻排石:一般在胆囊感染得到有效控制,炎症不太明显时,再采用总攻排石之疗法。

  (10)手术治疗:症状重且反复发作,上述治疗不理想者,胆囊结石的治疗可切除胆囊。

  5.转归预后此型虽有少数需手术治疗,但一般预后仍是较好的,若感染严重又未得到及时、恰当治疗,有部分可转为实热脓毒型,则病情严重。

  五、实热脓毒型

  1.临床表现右胁灼热疼痛或绞痛,胆区拒按,发热或高热,口渴引饮或烦躁不安,口苦纳呆,厌油,恶心呕吐,大便秘结,小便短赤,甚有目黄、身黄。严重者可有上腹或全腹剧痛,甚或见神昏、厥逆等危象。舌红,苔黄欠润或黄厚干腻,脉弦数。

  2.辅助检查

  (1)实验室检查:多有白细胞数增多,一般为15×10^9/L左右,中性粒细胞亦有增高。若白细胞总数超过20×10^9/L,并有明显核左移现象或出现中毒颗粒者,则可能有胆囊坏疽或穿孔,可有γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶及谷丙转氨酶轻度增高。部分患者还可有血、尿淀粉酶增高,但比急性胰腺炎为低。也可有血沉增快。

  (2)X线检查:腹平片胆囊阴影增大,可发现含钙多的结石影,此型病人一般不宜作胆道造影(若有胆囊穿孔则右膈肌活动幅度减小)。

  (3)B超检查:胆囊体积增大,张力增高,囊壁增厚,或呈双边征,囊内有结石征象,胆汁透声差或有较多光点及絮状物,常有结石阻于胆囊管口。

  3.病机分析外邪入里化热,或湿邪化热,热势鸱张,故发热或高热。热扰神明,则烦躁不安;火郁肝胆,故胁肋灼热、疼痛或剧痛;火热熏蒸,故口干口苦而烦渴;木火犯土,胃气上逆,故恶心呕吐而厌油;津液被灼则便秘、溲赤;胆汁受邪迫而外溢则出现目黄、身黄;若热毒甚,胆囊腐而溃烂,脓毒弥漫,则疼痛可以延及上腹或全腹,甚可出现神昏、厥逆等危象。此型为胆囊结石的发作期,伴有明显感染,甚可导致胆囊坏疽、穿孔等严重并发症。

  4.胆囊结石的治疗宜清热解毒,通腑利胆。因热毒甚故常配合抗生素治疗,伴严重并发病者,需配合手术治疗。

  (1)中药汤剂:常用胆道排石汤2号加减。

  方解:大黄合枳实、芒硝通腑泻下,使热毒随大便而去,配茵陈、金钱草清热退黄,共奏利胆排石之功;木香、郁金行气、活血,缓解胆管之痉挛而止痛,配连翘、金银花清热解毒,共获清热退热、解痉止痛之效。

  加减:加栀子、黄芩、蒲公英以加强清热解毒、利胆之力;加川楝子、延胡索以增强行气活血、止痛之功。亦可选用遵义胆道排石汤、复方大承气汤(大连医学院方)、清胆汤(湖北中医学院附院方)等加减治疗。

  (2)其他药物:①舒胆片,每次6片,每日4次。②复方胆通,每服2片,每日3次。③胆石通胶囊,每服5粒,每日3次。

  (3)解痉镇痛药:①维生素K3肌注。②亚硝酸异戊酯脂吸入。

  (4)抗生素。

  (5)针灸:取行间、胆俞、肝俞、阳陵泉。胆囊结石的治疗合用有清热解毒,利胆退黄,平肝熄风之功用。用泻法,留针20分钟,每日1次,10次为1疗程。

  (6)耳穴贴压:取胰胆、肝、耳迷根、十二指肠、口、耳尖、轮2。合用具有清热解毒,疏肝利胆,泻火退热,镇静止痛之作用。双耳同压,用强刺激,每日按压4次,两天后改为一耳,再两天换另一耳,5次为1疗程。(7)穴位注射:用双黄连40mg,溶于4ml注射用水中,注射于双侧胆囊穴各2ml,每日1次,7天为1疗程。

  (8)推按运经仪:此型宜用平板电极行程序治疗,以清热解毒,利胆消炎为主要目的。可选用期门(右)、胆俞(右)、肝俞(右),公共电极置阳陵泉(右)。此四穴合用具有清热解毒,行气活血,泻肝胆,利湿热之功效。对疼痛剧烈或绞痛者,可用点穴电极(点穴笔)点足三里(左)、胆囊穴(右),或肝俞(右)、胆俞(左),一般数分钟即可生效。本型初起尚可作推按排石之治疗,稍迟则恐有胆囊坏疽,不宜作推按排石之治疗,以免引起胆囊穿孔。

  (9)外用药:用大青膏、金黄膏等外敷。

  (10)手术治疗:若症状较重且反复发作,可在控制症状后择期进行胆囊结石的手术,若伴较重之并发症则应及时进行手术治疗。

  5.转归预后此型感染明显,病情较重,但若能得到及时有效之治疗,预后尚好。年老体弱之人,或伴有较重之并发症,则预后较差。

  六、正虚邪恋型

  《素问?通评虚实论》日:“邪气盛则实,精气夺则虚。”说明:实主要指邪气之盛,虚主要指正气不足,在邪正斗争的过程中,或病邪伤正,或正气本虚无力驱邪,常可导致虚实错杂的病症。结石的存在是“邪恋”,正气不足为正虚。胆囊结石之虚证,常见者有气虚、阴虚及气阴两虚。

  (一)气虚型

  1.临床表现胁痛隐隐或仅有坠胀感觉或无胆区之症状。倦怠乏力,纳少腹胀,口淡不渴,不喜生冷食物,便溏或遇冷腹泻,劳累加重。舌淡或淡红有齿痕,苔薄白或略滑腻,脉沉细或细弦。

  2.辅助检查除有结石之外,尚有以下特点。

  (1)血化验:部分患者可有贫血或粒细胞减少。

  (2)X线胆道造影:胆囊显影淡或不显影,若显形则可见结石征象,胆囊多呈细长形。钡餐可见部分患者伴胃张力低,蠕动弱及胃的位置偏低。

  (3)B超检查:胆囊多呈细长形,张力低,胆囊内有结石存在,脂餐试验胆囊收缩功能多明显降低。

  3.病机分析久病不愈,木病克土,或素本脾虚,土虚木郁,故胁痛隐隐而张;脾失健运,故腹胀、纳少、便溏或遇冷则泻,口淡不渴;中气虚则坠,气血不足故倦怠乏力,劳累加重。舌有齿痕苔滑腻脉沉细,为脾虚有湿之征。

  4.治疗本型由于气虚,无力驱邪外出,因而排石多难成功,故胆囊结石的展开宜健脾益气,利胆溶石。若经治疗中气恢复(证型也就改变),亦可采用排石疗法。

  (1)中药汤剂;常选用柴芍六君加三金汤。

  方解:以柴胡、白芍、疏肝解郁,六君子益气健脾和胃,三金利胆溶石。加减:加黄芪以增强益气之力,纳少者加山楂、鸡内金开胃溶石。亦可选归芍六君子汤、健脾利胆汤、升阳益胃汤、逍遥散等加减治疗。

  (2)其他药物:①补中益气丸合华砂利胆丸。②香砂六君子丸合胆乐片。③熊去氧胆酸等。

  (3)针灸:取三阴交、章门、足三里、脾俞。以上穴位有健脾和胃,消积化滞,通经络,助运化,调和气血,扶正培元之功效。用补法,留针20分钟,每日或隔日1次,15次为1疗程。

  (4)耳穴贴压:取脾、胃、腹、十二指肠、小肠、胰胆。诸穴合用有补中益气,健脾和胃,疏肝利胆之作用。胆囊结石的治疗先压一侧耳穴,轻轻揉按,每日3次,3天后换另一侧,10次为1疗程。

  (5)推按运经仪:用平板电极进行程序治疗。选脾俞(右)、足三里(右)、三阴交(右),公共电极置胆囊底之位置。每日或隔日1次,15次为1疗程。

  5.转归预后本型患者症状较轻,一般无凶险证候,预后尚好。但由于正气虚弱,排石较难,需较长时间的治疗,才能使正气恢复。

  (二)阴虚型

  1.临床表现胁肋隐痛,绵绵不休,面色潮红,口干咽燥,反酸吐苦,五心烦热,自觉发热或时有低热;头晕目涩,耳鸣多梦,遇怒加重,便干溲黄。舌红,少苔,脉细弦:

  2.辅助检查

  白细胞可轻微升高或中性粒细胞偏高;也可有血液流变学改变。影像学检查,胆囊内有结石存在,其余无明显特征。

  3.病机分析郁热伤阴或久病体虚,阴血亏损不能濡养胁络,不荣则痛,故胁肋隐痛,绵绵不休;肝阳犯胃而反酸吐苦;阴虚生内热,故五心烦热或时有低热;虚热上熏,则面色潮红、口干咽燥;阴血不能上荣,故头晕目涩;阴虚阳浮则耳鸣,肝热则多梦;怒则肝气盛而伤阴,故病情加重。肠不得润而便干,阴津不足则尿黄。舌红少苔、脉细弦,均为肝肾阴虚之征。

  4.治疗宜滋养肝肾,利胆排石。

  (1)中药汤剂:常选加味一贯煎治疗。

  方解:胆囊结石的治疗重用生地滋阴养血以补肝肾,辅以沙参、麦冬、当归、枸杞子益阴而柔肝,佐以川楝子疏肝理气而止痛;蒲公英清热利胆,牡蛎平肝制酸,鸡内金、郁金、金钱草利胆、溶石、排石。

  加减:口苦心烦加知母以清热除烦;低热加金银花、茵陈以清热利胆。亦可选用柔肝煎、毒胆汤、滋水清肝饮等加减治疗。

  (2)其他药物:①杞菊地黄丸合华砂利胆丸;②麦味地黄丸合益胆片;③知柏地黄丸合舒胆片(适于阴虚而内热较明显者)。

  (3)针灸:取三阴交、肾俞、期门、腕骨。用补法,以疏肝胆,益脾肾,生津液,调气血。留针20分钟,每日1次,15次为1疗程。

  (4)耳穴贴压:取肾、渴点、胰胆、交感、耳迷根。诸穴合用有疏肝利胆,补益肝肾,滋阴潜阳,清热生津之功效。先贴一耳,用较轻手法揉按,每日3次,3天换另一耳,10次为1疗程。

  (5)推按运经仪:以程序治疗为主,选三阴交(右)、肾俞(右)、肝俞(右),公共电极置胆囊底部之位置。操作方法同前。

  5.转归预后本型患者多有内热,与气虚型者相比,炎症明显些,排石亦较困难,但炎症不严重,预后也较好。

  (三)气阴两虚型

  1.临床表现胁肋隐痛,倦怠乏力,气短懒言,纳少腹胀,头晕耳鸣,口干咽燥,五心烦热,少寐多梦,生气或劳累加重。舌瘦淡红,苔薄,脉沉细。

  2.辅助检查与气虚型相似。

  3.病机分析久病或反复发作,导致气阴两虚,胁络失养故隐隐作痛;气虚,故倦怠乏力,气短懒言;运化无力,故腹胀纳少;阴虚则阳亢,故头晕耳鸣,五心烦热,少寐多梦;阴津不足,故口干咽燥;虚不耐劳,故劳累加重;怒则肝气盛更显阴虚,故亦加重。舌瘦淡红,脉沉细均为气阴不足之征。

  4.治疗宜益气养阴,利胆溶石。

  (1)中药汤剂:胆囊结石的治疗可选益气养阴汤加减。

  方解:用黄芪、党参补中益气以培土,配枳实、厚朴开结行气以调中;熟地、枸杞养阴益精以滋肝肾,配当归、白芍、沙参、石斛养血滋阴以柔肝。加减:加蒲公英、金钱草以清热利胆,加鸡内金、郁金以消食、溶石。亦可选用一贯煎加党参、黄芪或养阴利胆汤等加减治疗。

  (2)其他药物:参麦饮合益胆片、生脉散合胆乐胶囊等。

  (3)针灸:取足三里、肾俞、三阴交、期门等穴=用补法,以益气健脾和血通络,补益肝肾,消积化滞。

  (4)耳穴贴压:选胰胆、交感、耳迷根、脾、肾、十二指肠,以益气健脾,补益肝肾,疏肝利胆,活络止痛。方法同前。

  (5)推按运经仪:以程序治疗为主,取足三里(右)、三阴交(右)、胆俞(右)、公共电极置胆囊底部。方法同前。

  5.转归预后因身体虚弱,排石较难,但症状较轻,无凶险征兆,预后一般。治疗之初以消除症状调补身体为主要目的,胆囊结石的治疗可兼用溶石药物。待身体逐步健壮,胆道功能改善之后,亦可采用排石疗法。若经非手术治疗无效而身体尚能适应手术者亦可手术治疗。

临床表现

  【临床表现】

  单纯的胆囊结石也可以没有症状,而是在健康查体或其他情况下被发现。但由于胆结石的形成与代谢、感染、情志等因素有关,又多伴有胃肠或胆囊的慢性炎症,故可出现不同的临床症状。

  1.消化不良症状

  胆囊结石患者常有胃胀、嗳气、反酸、胃灼热、厌油、便干或便溏、黏滞等症状,轻重不一,多少不定,但常与情志、饮食、劳累等因素有关。

  2.胆区一般症状

  胆区可有隐痛、钝痛、叩击痛,胆囊结石的表现为可向右肩胛部或背部放射,情志刺激,高脂饮食或剧烈活动及颠簸可使症状加重。

  3.胆绞痛

  胆绞痛是胆道结石的特征性症状之一。发作时,剧烈疼痛,患者抱腹蜷卧或辗转不安,常屏气或不愿讲话,以期减轻疼痛,可伴恶心、呕吐,且常在呕吐后缓解;可反复发作多次,也可骤然终止不再发作。但结石在胆囊内一般不引起绞痛,只有当结石进入胆囊管导致梗阻,引起胆囊管痉挛性收缩时才产生胆绞痛。胆囊结石的症状是绞痛常由饱餐诱发,尤其是进食大量油腻食品之后又平卧时;因平卧时胆囊底部位置较高,胆囊颈部位置较低,结石易于滑入胆囊管之故。由于胆囊管内径一般3mm左右,故引起胆绞痛者多为较小之结石。若无感染,胆囊内的大结石一般不引起剧烈疼痛。比胆囊管内径稍大之结石,有时可以发生一小部分进入胆囊管,引起胆囊管痉挛性收缩(绞痛)之后又退回胆囊内,这样的绞痛时间很短暂即可终止;若是较大部分进入胆囊管则不易退回,绞痛就会持续较长的时间,待胆囊管之痉挛自行缓解或经治疗而缓解后结石又退回胆囊;或者由于胆囊管之痉挛性收缩,将结石挤碎排入胆总管而绞痛终止。所以绞痛的持续时间可长可短,很不一致,长者可持续数小时,短暂者可三两秒钟即止。

  4.胆囊穴压痛阳性,也可有胆俞穴压痛。

  5.合并症之症状。

  (1)细菌感染:胆囊结石妨碍胆汁的排泄,易合并细菌感染而胆囊结石的症状出现恶寒、发热、胆囊胀大,疼痛加重,若合并胆管炎症时,可出现黄疸。

  (2)胆囊穿孔:由于胆汁的刺激而产生化学性腹膜炎.疼痛剧烈且范围扩大,并伴有压痛,腹肌紧张和反跳痛。若形成胆囊周围脓肿,有时可扪及触疼明显的包块。形成肝脓肿时,肝脏增大、压痛。由于感染而出现恶寒、发热、体温增高,血象增高等表现。形成胆瘘者,可产生相应的症状。

  (3)胆囊积液、积脓:胆囊积液一般无明显症状,胆囊结石的表现为胆区可有胀感、坠感,可触及增大的胆囊;积脓则出现因感染而致之症状。

病因

  【病理】

  1.慢性胆囊炎症的病理改变

  胆囊结石患者的70%左右伴有慢性胆囊炎,故其病理改变亦与之相似。

  2.胆囊穿孔之改变

  结石黏着于囊壁,胆囊结石的起因是囊壁局部受压、缺血、坏死、破溃而穿孔,导致化学性腹膜炎;胆囊向肝脏面穿孔,可形成胆囊周围包裹性脓肿;穿入肝脏内可形成肝脓肿,若穿向十二指肠或横结肠可形成胆瘘而产生相应的病理改变。

  3.胆囊积液、积脓

  若结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管内产生粘连,导致胆囊颈或胆囊管的梗阻。胆囊结石的原因是胆囊积液,继发感染则可形成胆囊积脓。

诊断

  【诊断】

  1.临床症状及体征见临床表现。

  2.实验室检查

  (1)血常规:伴细菌感染者可有白细胞增多,中性粒细胞增高。有寄生虫感染者,可有嗜酸性粒细胞增高。

  (2)生化检查:部分患者血清胆固醇增高,少数胆囊结石患者可有碱性磷酸酶,γ-谷氨酰转肽酶和胆红素轻度升高及肝功轻度异常之改变。

  (3)十二指肠引流液:可见到胆固醇结晶或胆红素结晶及虫卵,也可见到上皮细胞及白细胞或脓细胞。

  3.影像学检查

  (1)超声波检查:B型超声为胆囊结石的诊断的首选方法。特点是:在胆囊的无回声暗区内存在强回声光团,后伴声影,并可随体位之改变而沿重力方向移动。若结石固定一处不动,则可能是与胆囊壁发生了粘连。B超能清楚地观察结石的形状、大小与多少。若胆汁内有较多光点或絮状物,胆汁透声差,胆囊压痛明显,则为合并感染之征象。

  (2)X线检查:X线平片只能显示含钙较多之结石。故阳性率较低,用双倍口服或静脉胆道造影,能显示出X线阴性结石而提高诊断符合率,若胆囊浓缩功能不良或胆汁进入胆囊有阻碍,则造影不易成功。(3)X线CT、磁共振及逆行胆道造影等检查亦有胆囊结石的诊断价值。

  【鉴别诊断】

  胆囊结石之临床表现与很多消化道疾病有相似之处。胆绞痛有时须与心绞痛相鉴别。

  1.胆道疾病

  胆区隐痛及消化不良症状须与慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆囊息肉等相鉴别;胆绞痛须与胆管结石、胆道蛔虫鉴别。

  2.胃肠疾病

  (1)胆囊结石的消化不良症状,胆囊结石应与慢性胃炎、胃黏膜脱垂、食管裂孔疝、十二指肠炎、憩室炎、溃疡病等相鉴别。除临床症状之外,制酸药物的疗效可供参考。最重要的方法是X线钡餐、胃镜和B超检查可以明确诊断。

  (2)胆囊结石的胆绞痛症状,应与以下疾病鉴别:①食管旁裂孔疝,发作时亦可有剧烈疼痛及恶心,也多发生在饱餐之后,特别在饱餐后卧位时更易发生。②胃黏膜脱垂,也可引起剧痛及恶心、呕吐。③急性胃扭转,上腹剧痛,疼痛可向背部放射,常伴频繁干呕。④不典型的溃疡穿孔,疼痛也可局限于上腹部。除胆囊结石的诊断指征外,影像学检查可以协助鉴别。

  3.肝病

  慢性肝炎、早期肝癌,往往也只有右胁不适或隐痛及一般消化不良之症状。主要靠B超检查及转氨酶、胎甲球等化验鉴别之。

  4.胰腺炎

  剧烈腹痛、恶心、呕吐及发热等应与胆囊穿孔相鉴别,血、尿淀粉酶明显升高,胆囊结石的B超检查可见胰腺肿大、变形及回声减低的改变。

  5.心绞痛及心肌梗死

  疼痛多在心前区,挤压憋闷感明显,结合病史、心电图、B超等检查以鉴别之。

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