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　　胆囊癌的治疗概要：

　　胆囊癌最有效的治疗方法是手术切除。不同分期相应地进行单纯胆囊切除术、根治性胆囊切除术和扩大根治性胆囊切除术。术中或术后可酌情进行放疗或化疗等辅助治疗。应注意饮食，预防治疗胆囊炎和胆囊结石。

　　胆囊癌的详细治疗：

　　治疗原则

　　胆囊癌最有效的治疗方法是手术切除。根据胆囊癌的不同分期相应地进行单纯胆囊切除术、根治性胆囊切除术和扩大根治性胆囊切除术。术中或术后可酌情进行放疗或化疗等辅助治疗。对全身情况差、黄疸、不能耐受根治性切除术的病人。可酌情施行姑息性手术或介入治疗，以求改善症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生存时间。

　　一、.纯胆囊切除术：仅适用手术后病理报告胆囊壁癌灶局限于粘膜者或虽然累及肌层，但癌灶处于胆囊底、体部游离缘者。对位于胆囊颈、胆囊管的早期胆囊癌.或累及肌层而位于胆囊床部位者，应再次手术，将胆囊床上残留的胆囊壁、纤维脂肪组织清除，同时施行胆囊三角区和肝十二指肠韧带周围淋巴清除术。

　　1.Ⅰ期胆囊癌-胆囊切除术

　　根据TNM分期，Ⅰ期胆囊癌有两种情况：局限于黏膜层(Tla)或侵及黏膜肌层(Tlb)。行单纯胆囊切除术的5年生存率Tla期为99%~100%，Tlb为95%~100%。在临床工作中，Ⅰ期胆囊癌常于胆囊切除术后病理报告才明确诊断，是否需再次手术各家观点不一。对T1a期胆囊癌意见一致，行单纯胆囊切除术即可，不必行根治术。对T1b期胆囊癌的观点不一致：有主张胆囊切除+区域淋巴结清扫术，大多数T1b期胆囊癌病变局限，无血管或神经周围转移，无淋巴转移，只要切缘未见肿瘤细胞，无须再手术。

　　胆囊癌细胞有腹腔种植的倾向，术中不慎弄破胆囊壁，胆汁外溢，有可能引起腹部创口或腹腔肿瘤细胞种植，肿瘤细胞种植不仅发生在进展期胆囊癌，早期胆囊癌也应注意。据报道，T1a和T1b期胆囊癌术中胆囊破裂的病人分别因腹部切口和腹腔种植而死亡。

　　2.Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳa期胆囊癌-(扩大)胆囊癌根治术

　　胆囊癌根治术是唯一可能治愈Ⅱ、Ⅲ期及Ⅳa期的治疗方法。病变尚局限于胆囊周围的邻近肝脏，淋巴结转移未超过第二站即认为是可根治的胆囊癌。Ⅱ期胆囊癌的标准手术是胆囊癌根治术或扩大胆囊癌根治术，手术范围包括整块切除胆囊及胆囊。床周围约2cm的肝组织加N1～N2淋巴结清扫术(即肝十二指肠韧带骨骼化治疗);对Ⅲ期及部分Ⅳa肿瘤，只有行扩大根治才有可能长期生存。扩大胆囊癌根治术是在胆囊癌根治术基础上行肝Ⅳ、Ⅴ段切除及肝外胆管切除及胰十二指肠切除等。

　　(1)肝切除：胆囊的静脉回流通常由直接交通静脉或伴随肝外胆管的小静脉注入Ⅳ、Ⅴ肝段，所以，Ⅳ、Ⅴ肝段是胆囊癌转移到肝脏的最常见位置。肿瘤未穿透胆囊壁全层时，肝楔形切除或Ⅳ、Ⅴ肝段切除已足够;当有肝门受侵犯时，扩大右肝叶切除才有可能根治。

　　(2)淋巴清扫：在TNM分期中，胆囊管、胆管及肝门部淋巴结是第1站淋巴结，胰头周围、十二指肠、门静脉周围、腹腔干肠系膜淋巴结为第2站淋巴结。根治性淋巴结清扫的范围包括第1、2站淋巴结，即从肝十二指肠韧带周围淋巴结(包括肝门部淋巴结)、肝总动脉、腹腔干淋巴结清扫到腹主动脉旁淋巴结。

　　N2转移的病例(相当于TNM分期中Ⅳb期)，无论手术切除范围多大，预后都很差。腹主动脉旁淋巴结被认为是区域终末淋巴结，行胆囊癌根治术之前应取腹主动脉旁淋巴结活检，有主动脉旁淋巴结转移的胆囊癌不适宜行扩大胆囊癌根治术。

　　(3)切除胆总管的问题：在根治术中，切除胆总管有利于清扫肝十二指肠韧带的淋巴脂肪组织，但是术后并发症多，所以，不主张对所有病例都切除胆总管。体型瘦小的病人，没有胆道手术史，且肿瘤位于胆囊底部，较易使肝十二指肠韧带骨骼化，不必切除胆总管。T2期胆囊癌病变局限于胆囊底部和(或)体部，可以保留肝外胆管。但是当胆囊癌侵犯胆囊浆膜下及浆膜外时，肝十二指肠韧带受累的机会相对较大，所以，应切除肝外胆管和相应的淋巴结。胆囊癌有沿胆管壁扩散的特性，对胆囊颈特别是胆囊管的癌肿，原则上应切除胆总管，行胆管-空肠吻合术。

　　3.Ⅳb期—姑息性治疗

　　下述情况不能行胆囊癌根治术：胆囊癌有肝转移、腹膜种植和(或)主动脉旁淋巴结转移。无法切除的胆囊癌通常广泛累及肝外胆管，肝门淋巴结聚集成块状，可考虑行肝内胆管-空肠Roux-en-Y吻合术、姑息性外引流术(包括U管)，以改善胆道梗阻的症状。术前CT、M砌等发现胆囊癌已不能根治时，可考虑在ERCP下放置内支架或EN-BD。

　　二、化学治疗：

　　胆囊癌的化疗效果不佳，应用尚不广泛，迄今仍缺少系统的研究和行之有效的化疗方案。由于胆囊癌的病理类型以腺癌为最多见，大约占胆囊癌的70%~90%.所以一般常用的化学药物是以5-FU为主。由于单药全身静脉化疗的反应率仅为11%。所以多采取二联或三联用药。目前常用的有FAM和FPM方案，前者即每月使用5-FU 500~1000mg(共5天)+ADM 20mg(第1、3、5天)+MMC 10mg(第2、4天)，共6个月。后者为每月5-FU 500mg(共5天)+卡铂200mg(第1、3、5天)+MMc 8mg(第2、4天)，共6个月。具体用药视病情而定，多在手术后第10~14天开始用药。在2个方案中均可加入四氢叶酸钙(CF)200mg，共5天，可增加疗效并减轻副作用。

　　超选择性动脉内灌注化疗药物治疗胆囊癌有较好的疗效，可提高局部药物浓度。增强对癌细胞的杀伤能力，井减轻全身的毒性反应。近年来对有或疑有肝转移的病例做胃网膜右静脉或结肠中静脉插管至门静脉或/和由胃网膜右动脉插管经胃十二指肠动脉至肝动脉后，作皮下埋泵，备日后动、静脉灌注。对疑有腹腔残留病灶者可作腹腔埋泵灌注，可抑制癌细胞的腹腔转移和种植。高浓度药物由腹膜吸收经门静脉至肝脏，对预防肝转移也有一定的效果。

　　三、放射治疗：

　　胆囊癌单纯手术效果不佳。由于胆囊癌对放疗有一定的敏感性，所以，为防止和减少局部复发，若能对局部或区域性病灶加以控制，则比单纯手术能进一步增强治疗效果，延长病人的生存期。手术中直接照射的优点在于：①直接对准病变部位，提高照射深度，避免正常脏器受损伤;②可及时、准确照射残存病灶和复发的高危险区。

　　对于胆囊癌并发胆管狭窄者，可酌情选用腔内照射。腔内照射是指通过PTCD导管将226镭、60钴、192铱等密封的小放射源送人胆管腔内的放疗。该方法具有局部病灶照射剂量大，周围脏器放射扭伤小的优点。但对远离放射源的胆管断端及手术剥离面照射剂量不够，所以一般将腔内照射与体外照射联合应用。

　　四、介入治疗：胆囊癌已失去手术机会时，尚可采用介入性胆道引流术，经皮、经肝或经十二指肠乳头置入镍钛形状记忆台金胆道内支架解除梗阻性黄疸。采用介入性肝动脉插管进行区域动脉灌注化疗。

　　预防：

　　1.胆囊癌的病因尚不清楚，与胆囊癌的发病相关的危险因素有油腻食物饮食、慢性胆囊炎、胆囊结石等，故应注意饮食，预防治疗胆囊炎和胆囊结石。

　　2.胆囊腺瘤、腺肌瘤、胰胆管连接异常、瓷性胆囊易伴发胆囊癌，故得此病的病人应积极治疗原发病。

　　症状：

　　1.腹痛为主要症状，约占76%。以往多有胆囊炎、胆石症病史。胆区痛及压痛，痛由间歇性转变为持续性为其典型改变。

　　2.消化不良可见腹胀、嗳气、恶心、厌油等症状。

　　3.消瘦出现较晚，但为其常见症状，约占39%。

　　4.肝脏肿大，右季肋下可触及坚硬、无压痛的肿物。

　　5.黄疸，晚期因胆总管或肝门淋巴结转移而出现进行性黄疸，黄疸出现多是危险的讯号，约85%的病人已失去手术时机。

　　6.腹水腹水属晚期征候，提示有腹膜转移或门脉梗阻。

　　并发症：

　　1、急性胆囊炎：因癌肿阻塞胆囊管引起的继发感染。

　　2、阻塞性黄疸：约50%患者癌肿侵犯胆总管可引起阻塞性黄疽。

　　胆囊癌病因概要：

　　胆囊癌的病因尚不清楚，临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，一般认为，本病的发生可能与多种因素有关：胆石症与慢性胆囊炎、胆汁酸代谢紊乱、胆囊腺肌病和胆囊腺瘤、胆囊息肉、胆囊壁钙化、其他饮食、环境、化学物质等因素的改变亦可成为胆囊癌的致病因素。

　　胆囊癌详细解析：

　　病因病理

　　一、病 因

　　胆囊癌的病因尚不清楚，临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，一般认为，本病的发生可能与多种因素有关。

　　1.胆石症与慢性胆囊炎1995年Carriga、Hensen等指出，75%～90%的胆囊癌与胆囊结石同时存在，国内报道二者同时存在率为40%-86%，另有资料证明，因结石而手术切除的胆囊中，可发现1.5%～6.3%有胆囊癌存在;同时发现结石直径越大，发病率越高。Moosa指出“隐性结石”在5～20年后有33%～50%可发生胆囊癌。还有学者认为50岁以上的胆囊结石患者约6%～10%最终可发生胆囊癌，即使已祛除胆石数年之后仍会发生胆囊癌，有胆囊结石者发生胆囊癌的危险性较无胆囊结石者高出6～15倍。以上结果提示，胆囊癌的发病机制可能是结石在胆囊内作为一种异物刺激，久而久之造成胆囊黏膜损伤，引起慢性胆囊黏膜炎症，进而引起黏膜上皮增生，其中有少部分可发生不典型增生，这部分患者中4%～11%可发生胆囊癌。胆石症和胆囊炎切除的标本中，黏膜上皮增生者占29.7%～8%，不典型增生者占13.5%-16.9%，胆囊癌约占3.5%。

　　2.胆汁酸代谢紊乱近年来发现胆汁酸可致大肠癌，但与胆囊癌之间的关系尚待研究。50年前曾有人提出，胆汁酸可转化为甲基蒽醌，对癌肿易患性高者有致癌作用。在胆汁代谢过程中，鹅去氧胆酸的代谢产物石胆酸为致癌物质，胆囊癌病人的石胆酸明显增加，同时也有人认为，胆汁中的胆固醇和胆酸盐，在感染等因素的影响下，可演变为致癌物质甲基蒽醌等，这可能是刺激胆囊黏膜产生癌症的原因之一。

　　3.胆囊腺肌病和胆囊腺瘤胆囊腺肌病在胆囊癌的起因中占有重要地位：近年来已把胆囊腺肌病列为胆囊癌的癌前病变，特别是节段型胆囊腺肌病，其癌变率更高。Ootani等观察到，节段型的癌变率可达6.4%。早在1977年，I~eslie就已报道过胆囊腺瘤演变成胆囊原位癌的病例，研究证实，所有的胆囊原位癌和19%的浸润癌组织内有腺瘤成分，提示了二者之间的关系;资料表明，约有10%-30%的胆囊腺瘤可以演变成癌，特别多见于直径大于12mm的腺瘤。

　　4.胆囊息肉有报道90%～98%的胆囊癌常见息肉混在其癌灶中，说明胆囊息肉与胆囊癌可能有一定关系。胆囊息肉除具有梗阻与刺激机制外，息肉自身恶变也是引起胆囊癌的病因，息肉的大小与癌变之间有很好的相关性，直径大于1.2cm的息肉癌变率明显高于直径小于1.2cm的息肉。另一种情况是新形成的息肉与短期内生长加速的息肉，无论其大小或多少，随年龄的增加其恶性程度也越来越高，若发生于55岁以上的人可以认为这是胆囊癌的癌前病变，应引起高度警惕。

　　5.胆囊壁钙化胆囊壁钙化(瓷样胆囊)患者发生胆囊癌的危险陛增高，有报道，瓷样胆囊者发生胆囊癌的比例可占到12.5%一61%。

　　6.其他饮食、环境、化学物质等因素的改变亦可成为胆囊癌的致病因素。实验研究表明，田鼠饲以二甲基亚硝胺会发生胆囊癌;而橡胶厂工人接触此物者胆囊癌发生率亦高，说明二甲基亚硝胺与胆囊癌的发生不无关系。另外，亚硝酸盐的致癌性早已成为共识。环境因素如寒冷、酷热等也是胆囊癌的诱因。

　　二、病 理

　　胆囊癌的发生部位以胆囊颈部和胆囊体部多见。胆囊癌早期，胆囊外观多正常，可肿大或缩小，胆囊壁可明显增厚或厚薄不均、高低不平。胆囊癌的中晚期，呈孤立坚硬的肿块或体积甚大、充满结石或感染胆汁的肿块。由于胆囊腔内体积相对较小，当癌肿发展到一定程度后便较难辨别癌肿的原发部位。大体可分为隆起型和浸润型。隆起型约占81%以上，胆囊壁局限性增厚呈乳头状、绒毛状、菜花状向腔内突出;浸润型较少，胆囊缩小、变硬，外表虽光滑但浆膜失去光泽。组织学上胆囊癌分为硬癌、腺癌、鳞癌、黏液癌、未分化癌、色素癌。75%～90%为分化良好的腺癌，10%为未分化癌，5%为鳞形上皮细胞癌，恶性程度高，具有生长快和转移早的特点。

　　大体病理形态分为4型：①肿块型，癌肿呈肿块状向胆囊腔内生长，此型的预后相对较好。②浸润型最常见，癌肿在胆囊壁内呈浸润性生长，胆囊壁广泛增厚变硬，胆囊因癌性收缩而萎缩，预后差。③胶质型组织内含大量黏液而呈胶胨样改变。④混合型。在组织学上，胆囊癌可分为以下几型：

　　1.腺癌 超过85%的胆囊癌是腺癌，可分为硬化性腺癌、乳头状腺癌、管状腺癌和黏液腺癌，其中又以硬化性腺癌多见。

　　(1)硬化型胆囊腺癌：约占60%。早期易误诊为慢性胆囊炎，多见于60~80岁的女性病人，大多合并有胆囊结石。

　　(2)乳头状胆囊腺癌：约占20%。分化较好，转移较迟。

　　(3)黏液性腺癌：约占10%。肿瘤松软呈胶胨状。

　　(4)管状腺癌：约占10%。最近有人报道，大部分胆囊癌病人为非整倍体癌，小部分为整倍体癌。非整倍体癌大都是分化差腺癌，易穿透肌层，预后较差。

　　2.未分化癌 分为间变型、多形性、梭形和肉瘤样四型。从形态学角度又可分为巨细胞型和梭形细胞型，其恶性程度高，预后差，约占10%。

　　3.腺鳞癌 少见，腺癌组织中含有较大量鳞状细胞。

　　4.鳞癌 鳞癌占2%~3。鳞状上皮癌多为浸润型，常侵犯整个胆囊壁，为实体癌。

　　5.神经内分泌癌 特点是超微结构下可见致密轴心的分泌颗粒。高度恶性，早期即发生转移，发现后短期内即可导致患者死亡。

　　其他罕见类型包括类癌、肉瘤、癌肉瘤、恶性组织细胞瘤、黑色素瘤、恶性淋巴瘤、透明细胞癌等。

　　胆囊癌分期：

　　1.Nevin分期

　　Ⅰ期：癌组织仅限于胆囊黏膜。

　　Ⅱ期：癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层。

　　Ⅲ期：癌组织侵犯胆囊壁全层。

　　Ⅳ期：癌组织侵犯胆囊壁全层，并伴有淋巴结转移者。

　　Ⅵ期：癌组织直接侵犯肝脏或伴有肝脏转移，或者有其他器官转移者。

　　2.TNM分期

　　T：原发肿瘤

　　Tx:原发肿瘤情况无法评估。

　　Tis：原位癌。

　　T1：肿瘤侵及黏膜或黏膜肌层。

　　T2：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，但未突破浆膜或侵犯肝脏。

　　T3：肿瘤突破浆膜层(腹膜脏层);或直接侵犯一个邻近脏器(浸润肝脏深度<2cm)。

　　T4：肿瘤浸润肝脏深度>2cm和(或)侵及2个以上邻近脏器。

　　N:区域淋巴结

　　Nx:区域淋巴结情况无法评估。

　　NO:无区域淋巴结转移。

　　N1：胆囊管、胆总管周围和(或)肝门部淋巴结已有转移。

　　N2:胰头旁、十二指肠旁、门静脉周围、腹腔动脉和(或)肠系膜上动脉周围有淋巴结转移。

　　M:远处转移

　　Mx:远处转移情况无法评估。

　　MO:无远处转移。

　　M1：已有远处转移。

　　【诊断】

　　1.病史多有胆结石、胆囊炎或胆囊息肉等胆系疾患病史。

　　2.体征：早期同胆结石、胆囊炎，晚期患者可出现黄疸，侵犯肝脏可出现肝肿大、右上腹包块、腹水，可有黄疸，少数患者出现可触及的胆囊肿块。

　　3.辅助检查

　　(1)实验室检查：胆囊癌早期无特殊改变，亦无特异性。晚期胆囊癌有血胆红素增高、ALP增高，可有贫血。

　　(2)肿瘤标记物测定：至今尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标记物，因此，不能作为确定诊断的手段。血清和胆汁中癌胚抗原(CEA)及糖链抗原 19-9(CA19-9)测定均有一定阳性率，对早期诊断有一定的帮助;特别是CA19-9的阳性率可达81.3%，但两者特异性较差。p53基因突变在胆囊癌患者中占有很高的比例，对发现癌前病变和早期癌症有价值。临床上，PLG与息肉型胆囊癌难以鉴别时，可通过CEA及CA19-9测定得到帮助。

　　(3)影像学检查

　　1)超声检查：B超检查是首选方法，现已公认超声检查是检出胆囊微小隆起性病变最简单、有效的方法，较CT为优，胆囊癌超声诊断类型有四型：Ⅰ型为隆起型;Ⅱ型为壁厚型;Ⅲ型为混合型;Ⅳ型为实块型。为了提高胆囊癌的早期诊断率，人们开始应用内镜超声检查方法。由于内镜超声采用高频探头，仅相隔十二指肠壁对胆囊进行扫描，使胆囊癌的检出率进一步提高，其超声图像主要表现为隆起样病变与局限性囊壁增厚，亦有两者混合型。但有时胆囊壁既不显示隆起，也无增厚，即所谓“无变化型”，常隐匿着早期病例甚至晚期病例，十分难以判定，因此，对于可疑病例应多方面进行反复检查，综合分析判断。对于肿瘤浸润的程度，内镜超声、内镜多普勒超声，不仅能检出小于5mm的病变，并可分辨出胆囊壁的三层结构，对胆囊癌的分期诊断提供重要依据。

　　2) CT检查：对胆囊癌的形态、部位、大小和良、恶性的区别及肝脏和淋巴结转移方面有着良好的优势。胆囊癌的CT表现为肿块型、腔内型和厚壁型。螺旋CT检查可根据肿瘤被造影剂浓染的程度得出早期胆囊癌局限性增厚图像，尤其对合并结石及胆囊萎缩者，该方法对观察胆囊壁的早期改变方面明显优于超声检查方法。采用动态增强CT扫描方法可使胆囊癌检出率高达91%，对胆囊壁的浸润程度检出率为93%。

　　3)血管造影：无早期诊断价值，胆囊癌后期可出现特征性的肿瘤血管影，稍早一些的表现是胆囊动脉僵直、伸展，但此时不能做胆囊癌的确定诊断。

　　4) ERCP:有人报道，ERCP对于胆囊显影的胆囊癌，诊断准确率可高达70%~90%，但由于半数以上患者ERCP检查胆囊不显影，因此，在诊断胆囊癌方面ERCP有较大的局限性，但是，ERCP可帮助了解胆管受侵犯的情况及其他的胆管病变，对进一步诊断和鉴别诊断有一定意义，且可通过ERCP采集胆汁做细胞学检查及肿瘤标志物检查，这也有助于定性诊断。

　　5)其他影像学检查方法：正电子发射断层扫描(positionenussion tomography，PET)利用氟18脱氧葡萄糖(18 FDG)作为示踪剂进行术前诊断胆囊癌，PET-18 FDG诊断胆囊癌诊断的灵敏度为75%，特异度为87.50%。近年来，彩色多普勒血流显像及血管造影检查方法也常用于诊断胆囊癌。彩色多普勒血流显像在胆囊肿块及胆囊壁内测到异常的高速动脉信号，从而帮助鉴别胆囊恶性肿瘤与良性肿块和胆囊癌的转移灶。但对于微小胆囊癌者，有时并不敏感，因此，在早期胆囊癌的诊断上亦不如超声显像及CT增强扫描。同时，内镜及介入检查方法有了不断的发展，采用胆道子母镜直接导入胆囊观察病变以及经皮经肝胆囊镜检查、经皮经肝胆囊双重造影法、B超引导下穿刺造影及腹腔镜检查、磁共振胆道造影等方法已用于胆囊癌诊断。

　　(4)细胞学检查方法

　　1)病理学检查：手术探察中标本经病理切片，或腹腔穿刺活检以进行病理学诊断，证实胆囊癌。经膜穿胆囊壁取活组织做细胞学检查，对胆囊癌诊断正确率为85%左右。常用的途径有3种：

　　①B超引导下胆囊病变针穿活检;

　　②经胆道镜取活检;

　　③纤维腹腔镜检查：可见胆囊表面高低不平，或有结石，浆膜失去正常光泽，胆囊肿大或周围粘连，肝门区可有转移淋巴结肿大，但因胆囊区不宜做活检，同时周围粘连往往观察不够满意。所以此方法有一定局限性。

　　2)采取胆囊内胆汁查脱落癌细胞：胆汁细胞学检查，采集胆汁有以下几种途径：

　　①ERCP下采集胆汁;

　　②ETCG(内镜下经乳头导管插入胆囊)吸取胆汁;

　　③B超引导胆囊穿刺;

　　④B超引导细针穿刺细胞学检查;

　　⑤胆道子母镜或经皮经肝胆道镜。

　　(5)分子生物学诊断：目前，已观察到胆囊癌及癌前病变中有增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)增高，DNA含量增加，K167抗原表达，bc12和p16、p21、p53等基因蛋白表达。这些有助于定量分析细胞异型性，在胆囊癌的早期诊断中有广阔的应用前景，但目前尚未进入临床应用阶段。通过内镜下经乳头导管插入胆囊(endoscoplc transpapillary catheterization in the gallbladder，ETCG)的方法采集了胆囊胆汁，联合检测胆囊胆汁的细胞学及人端粒末端转移酶反转录酶(human telomerase reverse transcriptase，hTERT)mRNA分析可增加术前胆囊癌诊断的准确性。血管内皮生长因子(vascular endothelialgrowth factor，VEGF)及胸腺苷磷酸化酶(thynudine phosphorylase，TP)与促进血管生长有关，胆囊癌患者术后VEGF及TP表达较高，说明预后较差。其他如癌基因K-ras和抑癌基因p53 对胆囊癌的早期诊断也引人注目。

　　(6)逆行胆管造影(ERCP)及经皮经肝胆囊双重造影：ERCP对显影的胆囊癌诊断率可达70%～90%，并可通过内镜采取胆汁，供CEA和细胞学检查。但缺点是有50%左右胆囊不显影而无法诊断。经皮经肝胆囊双重造影使内镜诊断胆囊癌的阳性率有一定的提高。

　　4.胆囊癌由于早期症状不典型，别是合并有胆结石等疾病时，症状易被其他疾病所掩盖，从而造成误诊和漏诊。虽有正规的检查术前确诊率仍为甚低，绝大多数是术中或胆囊切除标本中的发现(1%~2%)。为此要提高确诊率，必须注意以下几点：

　　①50岁以上的胆囊结石病人;

　　②5年以上的胆囊结石病史;

　　③直径大于2cm的结石，充满型结石;

　　④胆囊壁僵硬，无功能的“瓷性胆囊”;

　　⑤疼痛改变，由间歇性变为持续性，由隐痛性改变为剧痛性;

　　⑥胆囊壁局限。陛增厚及伴有息肉、腺瘤者;

　　⑦胆囊息肉及良性肿瘤直径超过1.2cm者。

　　鉴别诊断：

　　(1)胆囊壁厚型胆囊癌与慢性胆囊炎鉴别：胆囊炎所致胆囊壁增厚为均匀且腔内光整，而胆囊壁厚型胆囊癌壁呈不均匀增厚，且内壁高低不平或有结节样凸出，均匀增厚者少见，或胆囊壁普遍增厚的基础上有局灶性不规则增厚，常提示胆囊炎合并胆囊癌的可能性。增强扫描时胆囊炎和胆囊癌的囊壁常呈明显强化，鉴别主要依靠囊壁增厚的形态和是否有胆囊癌的间接征象。

　　(2)胆囊癌局部肝浸润与肝癌的鉴别：①胆囊癌强化明显，持续时间较肝癌长;②胆囊癌伴胆道扩张率高于肝癌;③软组织肿块内见到结石影是胆囊癌的特点;④胆囊窝内有明显肿块;⑤胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓率低于肝癌。

　　(3)实块型胆囊癌与肝门处原发性肝癌的鉴别：B超表现为胆囊窝处不规则形、低回声、不均质性肿块，无包膜，与周围组织间肝门部管道，常可出现肝内小胆管重度扩张和左、右肝管及总肝管扩张等高位胆道梗阻征象。患者多以右上腹包块及渐进性黄疸就诊。原发性肝癌B超上多数有包膜，肿块周边可有低回声晕环，与周围肝组织，特别是胆囊间分界清楚，且常伴有原先存在的肝硬化相应声像图改变，如肝光点粗大、散布小结节、肝表面不平滑、门静脉系血管管径增宽、脾大等征象。胆囊可因肝癌挤压而移位、变形、肿大或缩小，囊壁亦可水肿、增厚。而实块型胆囊癌，往往不能探及形态大致正常的胆囊。若肿块内探及伴有声影的结石光团，实块型胆囊伴胆囊结石的诊断即可成立。

　　(4)胆囊癌与胆囊息肉、腺瘤、腺肌症的鉴别：胆囊壁局限性增厚，肿块广基底且形态不规则，而且腔内结节直径大于1cm，首先考虑腺瘤恶变或胆囊癌的可能性，结节直径小于1cm且有蒂与囊壁相连的常为良性胆囊息肉。B超检查时，胆囊腺肌瘤症的胆囊浆膜层均完整且与肝脏境界清楚，而胆囊癌常显示浆膜层带状回声中断或消失。

　　(5)胆囊结石和胆囊癌的鉴别：①老年女性胆囊结石;②慢性胆囊炎胆囊结石患者，定期B超检查时胆囊有变化者;③胆囊形态不规则或胆囊壁有不规则增厚者;④B超发现胆囊团块声像不随体位变化而移动，且不伴声影者;⑤配合CT、内镜超声、彩色多普勒及肿瘤标记物检测有阳性征象者。