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　　肝包虫病的治疗概要：

　　肝包虫病治疗目前仍以外科手术为主，对不适合手术者，可行药物治疗。手术治疗是肝包虫囊肿主要的治疗方法。彻底清除内囊，防止囊液外溢，消除外囊残腔和预防感染。对肝包虫病术后并发症及处理。

　　肝包虫病的详细治疗：

　　肝包虫病的治疗：

　　肝包虫病的治疗目前仍以外科手术为主，对不适合手术者，可行药物治疗。

　　1.非手术治疗肝包虫病

　　(l)应用指征：早期较小、不能外科手术治疗或术后复发经多次手术不能根治的棘球蚴，也可作为防止播散于手术前应用。

　　(2)药物选择及方法：可试用阿苯达唑(400~600mg/次，每日3次，21一30天为一疗程);或甲苯达唑，常用剂量200一400mg/日，21~30天为一个疗程，持续8周，此药能通过弥散作用透入包虫囊膜，对棘球蚴的生发细胞、育囊和头节有杀灭作用，长期服药可使包虫囊肿缩小或消失，囊肿萎陷和完全钙化率40% ~80%。新的苯丙咪唑药物丙硫哒唑更容易被胃肠道吸收，对细粒棘球蚴合并感染的病例更有效。常用剂量200~400mg/日，共6周。也可选用吡喹酮等药物治疗。

　　(3)世界卫生组织(WHO)推荐PAIR疗法，即在超声波引导下穿刺-抽吸-灌洗-再抽吸方法，疗效显著。

　　2.手术治疗是肝包虫囊肿主要的治疗方法，可根据囊肿有无并发症而采用不同的手术方法。为了预防一旦在术中发生囊肿破裂，囊液溢入腹腔引起过敏性休克，可在术前静脉滴注氢化可的松100mg。

　　(1)手术原则：彻底清除内囊，防止囊液外溢，消除外囊残腔和预防感染。

　　(2)肝包虫病的手术方法

　　1)单纯内囊摘除术

　　A.适应证：适用于无并发症(即囊肿感染和囊肿破裂)者。

　　B.手术要点：显露包虫囊肿后，用碘伏纱布或厚纱布垫将手术区与切口和周围器官隔离，以免囊内容物污染腹腔导致过敏性休克。用粗针头穿刺囊肿抽尽囊液，在无胆瘘的情况下，向囊内注入30%氯化钠溶液或10%的甲醛溶液，保留5分钟，以杀死头节，如此反复2~3次，抽空囊内液体(注：上述溶液也可用碘伏溶液代替)。如囊内液体黏稠，可用刮匙刮除。然后切开外囊壁，取尽内囊，并用浸有30%氯化钠溶液或10%甲醛溶液的纱布擦抹外囊壁，以破坏可能残留的生发层、子囊和头节，再以等渗盐水冲洗干净。最后将外囊壁内翻缝合。如囊腔较大，不易塌陷，可将大网膜填入以消灭囊腔。

　　2)内囊摘除加引流术

　　A.适应证：包虫囊肿合并感染;或发生胆瘘。

　　B.手术要点：在内囊摘除的基础上，在腔内置多孔或双套管负压吸引引流。如感染严重，残腔大，引流量多，外囊壁厚而不易塌陷时，可在彻底清除内囊及内容物后，行外囊与空肠侧侧“Y"形吻合建立内引流。

　　C.注意事项：引流的同时应用敏感抗生素;当引流量减少囊腔基本消失后开始拔管。

　　3)肝切除术

　　A.适应证：单发囊肿体积巨大、囊壁坚厚或钙化不易塌陷，局限于半肝内，而且病侧肝组织已萎缩;限于肝的一叶、半肝内的多发性囊肿和肝泡状棘球蚴病者;引流后囊腔经久不愈，遗留瘘管;囊肿感染后形成厚壁的慢性囊肿。

　　B.手术方法：根据囊腔的位置和大小，可考虑做肝部分切除或肝叶切除。

　　4)囊肿并发破裂后的处理：囊肿破裂后所产生的各种并发症或同时伴有门静脉高压者，也称为复杂性囊肿。此时处理原则是首先治疗并发症，应尽量吸除腹腔内的囊液和囊内容物，并放置橡胶管引流盆腔数日。然后，根据病情针对肝包虫囊肿进行根治性手术。对囊肿破入胆管内伴有胆道梗阻的病人，应切开胆总管，清除包虫囊内容物，并做胆总管引流。术中应同时探查并处理肝包虫病。

　　(3)肝包虫病术后并发症及处理

　　1)胆瘘：囊液呈黄色者表示存在胆瘘，应将其缝合，并在缝合外囊壁残腔的同时，在腔内置多孔或双套管引流。

　　2)继发性棘球蚴病：多由手术残留所致，可再次手术，或改用药物治疗。

　　3)遗留长期不愈的窦道：可行窦道造影，了解窦道的形态、走向及与病灶的关系，行肝部分切除或肝叶切除。八、肝包虫病的预防及预后

　　肝包虫病的临床表现：

　　肝包虫病患者常有多年病史，就诊年龄以20~40岁居多。早期症状不明显，可仅仅表现为肝区及上腹部不适，或因偶尔发现上腹部肿块始引起注意，较难与其他消化系统疾病相鉴别。随着肿块增大压迫胃肠道时，可出现上腹部肿块、肝区的轻微疼痛、坠胀感、上腹部饱胀及食欲减退、恶心、呕吐等症状;当肝包虫囊肿压迫胆管时、出现胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸等;压迫门静脉可有脾肿大、腹水。出现毒性和过敏反应时表现为消瘦、体重下降、皮肤瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿等，甚至过敏性休克。

　　肝包虫病主要的并发症有二，一是囊肿破裂，其次是继发细菌感染。包虫囊肿可因外伤或误行局部穿刺而破入腹腔，突然发生腹部剧烈疼痛、腹部肿块骤然缩小或消失、伴有皮肤瘙痒、荨麻疹、胸闷、恶心、腹泻等过敏反应，严重时发生休克。溢入腹腔内的生发层、头节、子囊经数月后，又逐渐发育成多发性包虫囊肿。若囊肿破入肝内胆管，由于破碎囊膜或子囊阻塞胆道，合并感染，可反复出现寒热、黄疸和右上腹绞痛等症状。有时粪便内可找到染黄的囊膜和子囊。继发细菌感染时，主要为细菌性肝脓肿的症状，表现为起病急、寒战、高热、肝区疼痛等。但因有厚韧的外囊，故全身中毒症状一般较轻。囊肿可破入胸腔，表现为脓胸，比较少见。

　　细粒棘球蚴所致的肝包虫病，囊肿呈单房性或多房性，囊肿较大，囊壁分两层，内囊为虫体本身，外囊为肝脏组织形成的纤维包膜，内囊的生发层可产生生发囊头节和子囊，子囊又可产生孙囊。

　　泡状棘球蚴引起的泡状肝包虫病，表现为巨块或多发性结节，由无数小囊泡组成，边缘不规则，无明显包膜或囊壁结构，病变常伴有变性。坏死液化，表现为囊性变或混合型。

　　肝包虫病病因概要：

　　肝包虫病的病因主要为：肝包虫病又称肝棘球蚴病(echinococcosis of liver)，是棘球蚴绦虫的囊状蚴虫(棘球蚴)寄生在肝脏所致的一种寄生虫病，我国西北及西南畜牧地区多见。

　　肝包虫病详细解析：

　　肝包虫病的病因及流行病学：

　　肝包虫病又称肝棘球蚴病(echinococcosis of liver)，是棘球蚴绦虫的囊状蚴虫(棘球蚴)寄生在肝脏所致的一种寄生虫病，我国西北及西南畜牧地区多见。

　　随着畜牧资源的开发，棘球蚴病不断扩散，已成为全球性的公共卫生问题。近年，西北五省流行区调查资料表明，人群患病率0. 6%~4.5%，其中以学龄前儿童最为常见。主要中间宿主绵羊的棘球蚴感染率为3. 3%~90%，家犬的成虫感染率为7%~。71%。造成严重流行的主要因素有虫卵耐低温、干燥，污染环境后，一般化学消毒剂不能杀死，以及人与污染环境密切接触、家禽内脏处理不当等。病理及病理生理学

　　棘球蚴绦虫(犬绦虫)最主要的终宿主是犬，中间宿主主要为羊、牛、马，人也可以作为中间宿主。成虫寄生于犬的小肠上段，以头节上的吸盘和小钩固着于肠黏膜上，孕节或虫卵随粪便排出，污染周围环境，如牧场、畜舍、土壤、蔬菜、水源及动物皮毛等，孕节或虫卵被人或多种食草类家畜等中间宿主吞食后，在小肠中卵内六钩蚴孵出，钻入肠壁血管，随血循环至肝、肺等器官，经5个月左右逐渐发育为棘球蚴。棘球蚴生长缓慢，需5~10年才达到较大程度。棘球蚴的大小和发育程度不同，囊内原头蚴的数量也不等，可由数千至数万，甚至数百万个。原头蚴在中间宿主体内播散会形成新的棘球蚴，进入终宿主体内则可发育为成虫。

　　六钩蚴在其运行中可引起一过性的炎性改变，其主要危害是形成包虫囊。包虫囊最常定位于肝。其生长缓慢，五到数十年可达到巨大，最大者直径可达50cm。包虫囊周围有类上皮细胞、异物巨细胞、嗜酸粒细胞浸润及成纤维细胞增生，最终形成纤维性包膜(外囊)。包虫囊囊壁分为两层，内层为生发层，由单层或多层的生发细胞构成，有很强的繁殖能力。生发层细胞增生，形成无数的小突起，为生发囊，其内含有头节。生发囊脱落于囊中称为子囊。包虫囊壁的外层为角质层，呈白色半透明状，如粉皮，具有吸收营养及保护生发层的作用，肝包虫病镜下为红染平行的板层状结构，包虫囊内含无色或微黄色体液，液量可达数千毫升，甚至2万毫升。囊液中的蛋白质含有抗原性。囊壁破裂后可引起局部过敏反应，严重者可发生过敏性休克。包虫囊肿由于退化、感染等，囊可以逐渐吸收变为胶胨样，囊壁可发生钙化。

　　泡状棘球蚴病较少见，主要侵犯肝脏。其虫体较短，泡状蚴不形成大囊泡，而成海绵状，囊周不形成纤维包膜，与周围组织分界不清，囊泡内为豆腐渣样蚴体碎屑和小泡，囊泡间的肝组织常发生凝固性坏死，肝包虫病病变周围肝组织常有肝细胞萎缩、变性、坏死及瘀胆现象。最终可致肝硬化、门静脉高压和肝功能衰竭。

　　肝包虫病的诊断检查：

　　主要依据疫区或动物接触史及临床表现做出诊断，棘球蚴对人体的危害以机械损害为主。由于其不断生长，压迫周围组织器官，引起细胞萎缩、死亡。同时，因棘球蚴液溢出或渗出，可引起过敏性反应。症状重、体征少是其主要特点。

　　1.肝包虫病的体征 早期体征较少。肝包虫囊肿体积增大，腹部检查可见到右肋缘稍膨隆或上腹部有局限性隆起。囊肿位于肝上部，可将肝向下推移，可触及肝脏;囊肿如在肝下缘，则可扪及与肝相连的肿块，肿块呈圆形，表面光滑，边界清楚，质坚韧，有弹性感，随呼吸上下移动，一般无压痛。叩之震颤即包虫囊肿震颤征;囊肿压迫胆道或胆道内种植时，可出现黄疸;囊肿压迫门静脉和下腔静脉，可出现腹水、脾大和下肢浮肿等。囊肿破裂入腹腔，则有腹膜炎的体征。

　　2.肝包虫病的实验室检查

　　(1)嗜酸粒细胞计数：升高，通常为4`%~12%之间。囊肿破裂尤其是破入腹腔者，嗜酸粒细胞显著升高，有时可达30%以上。

　　(2)肝包虫病包虫囊液皮内实验(Casoni试验)：是用手术中获得的透明的包虫囊液，滤去头节，高压灭菌后作为抗原，一般用1：(10~100)等渗盐水稀释液0.2ml做皮内注射，形成直径为0.3~0.5cm的皮丘，15分钟后观察结果。皮丘扩大或周围红晕直径超过2cm者为阳性。如在注射6~24小时后出现阳性反应者为延迟反应，仍有诊断价值，阳性者提示该患者感染包虫。本试验阳性率可达90%~93%，泡状棘球蚴病阳性率更高。囊肿破裂或并发感染时阳性率增高;包囊坏死或外囊钙化可转为阴性;手术摘除包囊后阳性反应仍保持约2年左右。肝癌、卵巢癌及结核包块等可有假阳性。

　　(3)肝包虫病补体结合试验：阳性率为80%~90%，若棘球蚴已死或包虫囊肿破裂，则此试验不可靠。但此法有助于判断疗效。切除囊肿2~6个月后，此试验转为阴性。如手术一年后补体结合试验仍呈阳性，提示体内仍有包虫囊肿残留。

　　(4)间接血凝法试验：特异性较高，罕见假阳性反应，阳性率为81%，摘除包囊一年以上，常转为阴性。可借此判定手术效果及有无复发。

　　(5) ABC-ELISA法：即亲和素-生物素-酶复合物酶联免疫吸附试验，特异性和敏感性均较好。

　　(6) Dot-ELISA法：操作简单，观察容易，适合基层使用。

　　3.肝包虫病的影像学检查

　　(1)X线检查：可显示为圆形、密度均匀、边缘整齐的阴影，或有弧形钙化囊壁影。肝顶部囊肿可见到横膈抬高，动度受限，亦可有局限性隆起，肝影增大。位于肝前下部的囊肿，胃肠道钡餐检查可显示胃肠道受压移位。

　　(2)B超：表现为液性暗区，边缘光滑，界限清晰，外囊壁肥厚钙化时呈弧形强回声并伴有声影，有时暗区内可见漂浮光点反射。超声波检查可清楚地显示并确定囊肿的部位、大小及其与周围组织的关系，有时可发现子囊的反射波。对肝包虫病有重要的诊断意义，也是肝包虫囊肿的定位诊断方法。对肝泡状棘球蚴病需要结合病史及Casoni试验进行诊断。

　　(3) CT：可明确显示囊肿大小、位置及周围器官有无受压等。

　　诊断标准

　　1.病史 由于早期症状不明显，往往不易察觉，所以，在询问病史时应了解患者居住地区，或有无与犬、羊等动物有密切接触史。凡有牧区居住或与犬、羊等有密切接触史患者，上腹部出现缓慢生长的肿块而全身情况较好者，均应考虑本病的可能。

　　2.病程较长，可持续数年到数十年不等，可表现为上腹部的不适、饱胀及疼痛、伴有过敏症状、如皮肤瘙痒及荨麻疹、呼吸困难、咳嗽、发绀、呕吐和腹痛等者有助于诊断。

　　3.有流行区动物接触史，出现胃肠道受压后的恶心、不适等，或胆道受压出现阻塞性黄疸，压迫门静脉引起门静脉高压症状者。

　　4.查体大多数患者全身情况良好，少数巨大囊肿患者慢性消耗性表现如贫血、消瘦，乃至恶病质。腹部检查可触及右上腹圆形肿块，光滑而富有弹性，随呼吸上下活动。由于囊液的张力较大，触诊时包块硬而韧，压有弹性，叩有震颤征，即“包虫囊震颤”是其特征性表现。囊肿多在肝右叶，常致左半肝代偿性增大，故肝浊音界扩大。

　　5.包虫皮内试验(Casoni test)多为阳性;若棘球蚴已死或囊肿破裂，补体结合试验阳性。血嗜酸粒细胞计数升高。

　　6.X线检查示右侧膈肌抬高，肝内密度均匀、边界整齐的肿块影，周围有絮状钙化影。

　　7.B超检查可见肝内液性暗区，外囊壁肥厚、钙化时呈弧形回声伴声影，有时暗区内可见漂浮光点反射。CT检查亦示肝内囊性肿物。

　　8.确诊应以病原学检查为依据，即手术取出棘球蚴，或从痰、胸腔积液、腹水或尿等检获原头蚴或棘球蚴碎片等。但本病忌穿刺检查，以防原头蚴及生发层等外溢造成继发感染新的棘球蚴和过敏性休克。

　　9.肝包虫病的分型标准

　　(1)肝包虫囊肿：常见由细粒棘球蚴感染引起。

　　(2)泡状棘球蚴病：有多房棘球蚴感染引起，少见，多见于寒带国家或地区。肝泡状棘球蚴病无包膜，与周围组织无明显界线，呈灰白色硬结节状，内含有少量胶状液体。有时肿块中央可见坏死、液化和化脓感染。

　　10.肝棘球蚴囊肿破裂的诊断

　　(1)既往有牧区或半牧半农区与犬、羊等动物的接触史，以往曾确诊为肝棘球蚴囊肿，此次又有典型肝棘球蚴囊肿破裂的临床表现者，诊断并不困难。

　　(2)肝包虫病既往虽有接触史，但尚不能明确肝棘球蚴囊肿诊断时，应做如下检查：

　　1)破入胆道及肝-胸棘球蚴病者，Casoni试验和棘球蚴免疫试验阳性，X线摄片、B超和CT检查可协助诊断，对有梗阻性黄疸者可行ERCP、PTC与PTCD检查协助诊断，并获初期处理，以利择期手术。

　　2)对有腹膜炎者，结合嗜酸粒细胞升高，腹腔穿刺得混浊棘球蚴液做涂片检查有助于诊断。必要时手术探查。

　　肝包虫病的鉴别诊断：

　　肝包虫病诊断确定后，应同时检查其他部位尤其是肺有无包虫囊肿的存在。本病主要与以下疾病鉴别：

　　1.肝脓肿 细菌性肝脓肿常继发于胆道感染或其他化脓性疾病，多起病急骤，全身中毒症状重，寒战、高热，白细胞明显升高，血细菌培养可阳性。阿米巴肝脓肿多继发于阿米巴痢疾后，起病较慢，全身中毒轻，常有不规则发热及盗汗，如无继发感染，血培养阴性，而脓液为特征性的棕褐色，无臭味，镜检可找到阿米巴滋养体。

　　2.原发性肝癌 早期可仅有乏力、腹胀及食欲减退，难以鉴别。但进行性消瘦为其特点之一，同时常有肝区持续性钝痛、刺痛或胀痛。追问既往病史很重要，肝包虫病常有流行区居住史。血清甲胎蛋白(AFP)测定有助于诊断。

　　3.肝海绵状血管瘤 瘤体较小时可无任何症状，增大后常表现为肝肿大压迫邻近器官，引起上腹部不适、腹痛及腹胀等，多无发热及全身症状。通过B超、肝动脉造影、CT、MRI或放射性核素肝血池扫描等检查，不难诊断。

　　4.非寄生虫性肝囊肿 有先天性、创伤性、炎症性及肿瘤性之分。以先天性多见，多发者又称多囊肝。早期无症状，囊肿增大到一定程度，可产生压迫症状。B超可作为首选的诊断及鉴别方法。