医护网

　　消化道出血的治疗概要：

　　消化道出血在治疗上应首先治疗休克、抢救生命，然后或同时针对病因进行治疗。少量出血者可适当进流质。补充血容量。上消化道大量出血的止血处理。食管静脉曲张出血的非手术治疗。对手术的处理治疗等。

　　消化道出血的详细治疗：

　　治疗

　　由于老年人对大出血的耐受性差，因此，在治疗上应首先治疗休克、抢救生命，然后或同时针对病因进行治疗。上消出血后手术的死亡率很高。据统计，75岁以上者死亡率高达69%，以胃癌出血术后死亡率最高。下消化道出血主要是直肠便血，常见的原因为结肠癌、结肠憩室和缺血性结肠炎等。应根据病因采取相应的措施进行治疗。

　　1.一般治疗

　　卧床休息;观察神色和肢体皮肤是冷湿还是温暖;记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉通路并测定中心静脉压;保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数患者在出血后常有发热，一般无需使用抗生素。

　　2.补充血容量

　　当血红蛋白低于9 g/dl,收缩血压低于12 kPa(90 mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化伴静脉高压的患者，要提防因输血而增加门静脉压力，激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

　　3.上消化道大量出血的止血处理

　　(1)胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温，从而可使其血管收缩、血流减少，并可使胃分泌和消化受到抑制，使出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。

　　(2)口服止血剂;消化性溃疡的出血是黏膜病变出血，采用血管收缩剂，如去甲肾上腺素8 mg加于冰盐水150 ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人中使用，

　　(3)抑制胃酸分泌和保护胃黏膜：H2受体拮抗剂(如甲氰眯胍)因抑制胃酸，有提高胃内pH值的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃黏膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑是一种H一，K+-ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射。

　　(4)内镜直视下止血：局部喷洒5 %/Monsel液(碱式硫酸铁溶液)，其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，与出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即起到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。

　　(5)食管静脉曲张出血的非手术治疗

　　1)气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息;⑦食管壁缺血、坏死、破裂;③吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。

　　2)降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂、黏膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂3种。

　　①血管加压素及其衍生物：以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4 u/min连续静脉滴注，止血后每12小时减0.1 u/min。其可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%～70%，但复发出血率高。药物本身可致严重井发，如门静脉系统血管内血栓形成、冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用。本品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压素。

　　②生长抑素及其衍生物：近年合成的奥曲肽(善得定，Sandostatin)能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。其适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，止血成功率70%～87%;对消化性溃疡出血的止血效率为87%～100%。用法：静脉缓慢推注100 μg，继而每小时静脉滴注量为25μg。

　　③血管扩张刺：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出血时用较好。常用硝苯啶与硝盐在药物，如硝酸甘油等，有降低门脉压力的作用。

　　4.下消化道大量出血的处理基本措施是输血，输液，纠正血容量不足引起的休克。多种方法尽可能排除上消化道出血的可能，再针对下消化道出血的定位及病因诊断做出相应治疗。内镜下止血治疗足下消化道出血的首选方法，可局部喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶复合物;也可行电凝、激光治疗。

　　5.手术处理

　　(1)食管胃底静脉曲张出血：采取非手术治疗，如输血、药物止血、三腔客、硬化剂及栓塞仍不能控制出血者，应行紧急静脉曲张结扎术。此种方法虽有止血效果。但复发出血率较高，如能同时行脾肾静脉分流手术可减少复发率。其他手术，如门奇静脉断流术、H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术等,也在临床应用中。择期门腔分流术的手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者，亦可考虑肝移植术。

　　(2)溃疡病出血：当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止，24小时内输血1500 ml 仍不能纠正血容量、血压不稳定。保守治疗期间发生再出血，内镜下发现有动脉活动性出血等情况，死亡率高达30%，应尽早外科手术。

　　(3) 肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞：常发生于有动脉粥样硬化的中老年人，表现突然腹痛与便血，引起广泛肠坏死的死亡率高达90.5%。必须手术切除坏死的肠组织。

　　临床症状

　　临床表现以呕血、黑便和继发性失血性休克为特征。取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，也与患者的年龄、心肾功能等全身情况有关。

　　1，呕血、黑便和便血 呕血、黑便和便血是消化道出血的特征性临床表现。上消化道急性大量出血多表现为呕血。如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。少量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道内停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为黯红色;左半结肠及直肠出血时。粪便颜色为鲜红色。

　　2.失血性周围循环衰竭 消化道出血因失血量过大、出血速度过快、出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头晕、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑朦或晕厥;皮肤灰白、湿冷;按甲床呈现苍白，且经久不能恢复;静脉充盈差，体表静脉瘪陷;脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克;同时，可进一步出现精神萎靡、烦躁不安甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官功能低下，加之常有慢性疾病，即使出血量不大，也可引发多器官衰竭，导致死亡。

　　3.贫血 慢性消化道出血可能仅在常规检查时发现有原因不明的缺铁性贫血，常为消化道肿瘤的首发症状。较严重的慢性消化道出血可出现贫血相关临床症状，如疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头晕眼花以及皮肤黏膜、甲床苍白等。急性大出血后早期，因为有周围血管收缩和红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞、血细胞压积的数值可无变化;此后，大量组织液渗入血管内补充失去的血浆容量，血红蛋白、红细胞、血细胞压积因稀释而数值降低，这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成。失血会刺激造血系统，骨髓细胞增殖活跃，外周血网织红细胞增多。

　　4.氮质血症 可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症三种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低。致氮质贮留。在纠正低血压、低血容量后，血中氮质可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重、持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭)，或失血加重了原有肾病的肾脏损害，临床上会出现少尿或无尿。

　　5.发热 大量出血后，多数患者在24小时内常出现低热，持续数日至1星期。发热的原因口可能是由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血红蛋白分解吸收等因素导致体温调节中枢功能障碍。

　　消化道出血病因

　　1.上消化道出血的病因

　　(1)食管疾病;反流性食管炎、放射性食管炎、食管癌等。

　　(2)胃、十二指肠疾病：药物性胃炎(非甾体消炎药等止痛药物)、胃癌、残胃溃疡或癌、淋巴瘤、肉瘤、神经纤维瘤等。

　　(3)胃空肠吻台术后：空肠溃疡和吻合口溃疡。

　　(4)门静脉高压：致食管胃底静脉曲张出血、门静脉癌栓。

　　(5)上消化道邻近器官或组织的疾病：胆囊癌、胆管癌、肝癌破裂出血;胰腺癌;纵隔肿瘤破人食管等。

　　(6)全身性疾病在胃肠道表现出血，如白血病、血小板低下、手术后应激性溃疡等。

　　2.下消化道血的病因

　　(1)直肠疾病：直肠癌、直肠类癌、邻近恶性肿瘤侵人直肠等。

　　(2)结肠疾病：结肠癌、息肉等。

　　(3)小肠疾病：小肠肿瘤、胃肠息肉病等。

　　发病机制：

　　1.消化道感染或局部组织血管损伤

　　为消化道出血最常见的原因，如食管静脉曲张、消化性溃疡、肠道感染、结肠息肉、先天胃肠道畸形、痔疮、肛裂。

　　2.血液病中的出血、凝血障碍如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等。

　　3.毛细血管渗透性增高

　　如过敏性紫癜、维生素C缺乏病等。

　　4.代谢障碍所致出、凝血异常和毛细血管渗透性增高

　　如尿毒症、代谢性酸中毒、肝性脑病等。

　　诊断检查：

　　1.病史与体检：45岁以上慢性持续性粪便潜血试验阳性，伴缺铁性贫血、持续上腹部不适、疼痛、厌食消瘦，应警惕胃癌可能性。50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑肠道恶性肿瘤。既往肝癌病史，突发呕血、黑便、外周循环功能衰竭.应考虑肝癌破裂出血。

　　2.临床体征

　　注意全身感染、中毒症状及体征.有无贫血及休克体征。仔细检查面部皮肤及眼、口腔黏膜有无毛细血管扩张、出血点、紫癜或黑色素斑以及慢性肝病表现等。

　　腹部检查至为重要。注意有无腹胀、压痛、腹膜刺激征、肠鸣音亢进及腹部肿块等。肛门及直肠指诊有无肛裂、息肉及肿物等。

　　出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 临床对出血精确估计比较困难。每日出血量>5～10 ml 时，粪便潜血试验可呈现阳性。每日出血量达50～100ml以上时，_可出现黑便。胃内积血量250～300 ml 时，可引起呕血。一次出血量超过500 ml，失血速度又比较快时，患者可有头晕、乏力、心动过速和血压降低等表现。严重出血者需3小时内输血超过1500 ml，才能纠正其休克。持续性出血指24小时之内的2次胃镜所见出血均为活动性出血。

　　根据伴随症状和体征可提示不同病因的出血如：

　　(l)出血伴发热：应考虑感染如伤寒、肠炎等。如有休克表现时考虑中毒性痢疾、坏死性出血性小肠结肠炎、流行性出血热及感染合并DIC等。

　　(2)出血伴急腹症症状及体征：阵发性腹痛时应考虑肠套叠、肠扭转、过敏性紫癜等。持续性腹痛时可能为坏死性出血性小肠结肠炎等。

　　(3)出血伴上腹部痛可能为胃炎、消化性溃疡、胃或十二指肠黏膜脱垂。伴下腹部痛可能为肠结核、细菌性痢疾。伴胸骨后灼热痛应考虑食管裂孔疝。

　　(4)出血伴腹胀应考虑肠伤寒、腹腔结核及各种胃肠先天畸形有部分肠梗阻时。

　　(5)出血伴皮疹：皮疹伴出血及紫癜时应考虑血液病、过敏性紫癜、流行性出血热及DIC等。伴皮肤黏膜毛细血管扩张提示遗传性毛细血管扩张症。伴皮肤黏膜黑色素斑应考虑黑色素斑一胃肠息肉病。

　　(6)出血伴肝脾大：应考虑血液病、血吸虫病、肝硬化和门静脉高压等。

　　3.实验室检查

　　1)内镜检查：内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，诊断正确率为80%～90%。内镜检查前胃灌洗和肠道清洁准备有助于提高内镜检查阳性率。内镜检查见到病灶后，应取活检或细胞刷检，以提高病灶性质诊断的阳性率。重复内镜检查可有助于明确初次内镜检查漏诊的出血病灶。

　　胃镜检查可在直视下观察食管、胃、十二指肠球部直至降部，从而了解出血部位、病因和出血情况。一般主张在出血24～48小时进行检查，最好在生命体征稳定后进行，尽可能先纠正休克、补足血容量、改善贫血。结肠镜是诊断十二指肠、结肠、回盲部病变的首选方法，诊断率高，可发现活动性出血，并取病理检查判断病变性质。

　　2)X线钡剂检查：仅适用于出血已经停止和病情稳定的患者，对急性消化道出血病因诊断阳性率不高。食管吞钡剂可发现食管静脉曲张，但不能肯定是本次出血原因;可发现胃溃疡、胃癌，提示出血原因。钡剂灌肠X线检查可发现40%的结肠息肉和结肠癌，应用气钡双重照影可提高检出率。

　　3)放射性同位素显像：近年应用放射性同位素检查可发现0.05～0.12 ml/min的活动性出血的部位。其方法是静脉注射99mTc标记的自体红细胞后，行腹部扫描，以探测标记物存在于血管外的证据，创伤小，可起到初步定位的作用。

　　4)血管造影：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断、治疗具有重要的作用。根据脏器的不同，可选择腹腔动脉、肠系膜动脉、门静脉造影，最好在活动性出血的情况下，这样才可能发现真正的出血病灶，特别是小肠的出血病灶。 5)剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。术中内镜是明确诊断不明原因消化道出血，尤其是小肠出血的可靠方法。术中内镜可在手术中对小肠逐段进行观察，对确定息肉、肿瘤具有很大价值。

　　完整的诊断应包括出血部位、出血量及病因，根据情况分别进行处理。

　　1.出血部位的判断

　　常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血表现为呕血和便血，颜色与出血量及出血速度有关。小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物;大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。注意呕血要与咯血和服用中药等着色物鉴别。根据便血判断出血部位，但是要注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关。柏油便常为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴鲜血常为直肠或舡门出血。

　　2.出血原因的判断

　　(1)上消化道出血的常见原因有消化性溃疡、急性胃黏膜损害(药物、酒精和应激)、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门黏膜撕裂征等。贲门黏膜撕裂征出血前常有呕吐史。另外还要注意少见的消化系病因及全身性出血性疾病。

　　(2)下消化道出血的主要病因有结肠癌、息肉、血管病(包括痔和血管畸形)、黏膜下肿物(平滑肌瘤或平滑肌肉瘤等)、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。

　　3.出血量的判断

　　根据消化道失血量、全身情况和血色素水平来估计出血量。

　　(1)消化道失血量：微量，便潜血阳性;黑便，50-70ml;柏油便，200ml;呕血.250—300ml。

　　(2)全身情况：出现头晕、口渴、心慌等全身症状，出血量约>400ml;出现周围循环衰竭，出血量>1000-1500ml，也称上消化道大出血，需要紧急治疗。

　　(3)24小时后血色素下降1g约失血400ml。注意在出血初期，由于循环血浆容量尚未补充，血色素水平可以变化不大。当上消化道大出血时，由于小肠的吸收及有效循环血量的不足，可出现血BUN升高(通常血BUN/血Cr>25)。

　　4.活动性出血的判断

　　持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，血色素继续下降，肠鸣音亢进。