医护网

　　RP病人如能早期诊断，及时治疗，有可能延长病人的存活期，取得较好的疗效。治疗的选择主要与症状的严重程度和受累器官的范围有关，但并无大家统一的治疗方案。传统的治疗包括阿司匹林或其他非类固醇抗炎药、氨苯砜和激素。

　　1.病情较轻的病人

　　可以选用阿司匹林或其他非类固醇抗炎药和氨苯砜。Barrancoc首先用氨苯砜治疗RP并收到较好的疗效。认为氨苯砜在体内可抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软骨退化性变。氨苯砜平均剂量为75mg/d，剂量范围25～200mg/d，开始从小剂量试用，以后逐渐加量，因有蓄积作用，服药6天需停药1天，持续约6个月。氨苯砜主要副作用为嗜睡、溶血性贫血、药物性肝炎、恶心及白细胞下降等。

　　2.中重度的患者

　　要选择糖皮质激素和免疫抑制剂。糖皮质激素不能改变RP的自然疾病过程，但可抑制病变的急性发作，减少复发的频率及严重程度。开始用泼尼松30～60mg/d，在重度急性发作的病例中，如喉、气管及支气管、眼、内耳被累及时，泼尼松的剂量可达80～200mg/d。待临床症状好转后，可逐渐减量为5～20mg/d，维持用药时间3周至6年，平均4个月，少数需长期持续用药。在激素及氨苯砜治疗无效时，或病情严重的病例，包括巩膜炎、气管支气管软骨炎、肾小球肾炎或心脏瓣膜受累时，应加用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤及巯嘌呤等。另有报告对上述治疗均失败的病例，经用环孢素A(cyclosporin)可得到缓解。3.其他治疗

　　(1)手术 对具有严重的会厌或会厌下梗阻而导致重度呼吸困难的病人，应立即行气管切开造瘘术，甚至需辅予合适的通气，以取得进一步药物治疗的机会。一般不选用气管插管，因可引起气道的突然闭塞死亡，如不可避免，要选择较细的插管。对于软骨炎所致的局限性气管狭窄可行外科手术切除，但对预后无明显改善。心瓣膜病变或因 瓣膜功能不全引起的难治性心衰时，可选用瓣膜修补术或瓣膜置换术。主动脉瘤也可手术切除。

　　(2)金属支架 对多处或较广泛的气管或支气管狭窄，可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架，可以显著地缓解呼吸困难。

　　本病可发生于各个年龄段，而以40～50岁为发病高峰。男女均可受累，但女性以呼吸道受累较多而较重。临床过程多种多样，多数病例在确诊时，已有多系统累及。也可突然发作、病情突然加重，或呈暴发性发作，伴呼吸衰竭。软骨分布于全身各种组织和器官，通常软骨炎的表现是多部位的，临床表现因受累及的部位而各不相同，也因合并的结缔组织病或血管炎而不同。

　　1.耳郭软骨炎

　　耳郭软骨炎是最常见的症状，在39%的病例为首发症状，以外耳轮突发的疼痛、肿胀、发红、发烫为特征，炎症可以自行消退或经治疗消退。经反复发作外耳郭变得柔软而下塌。由于耳前庭结构或内耳动脉血管炎可突发失听和眩晕。85%病程中受累及。起病较突然，常见为对称性，单侧少见。急性发作期表现为外耳耳郭红、 肿、热、痛、有红斑结节。病变可局限，也可弥漫。病变的严重程度不同，持续几天至几周，然后可自行缓解。由于炎症的反复发作可导致软骨的破坏、外耳郭松弛、塌陷、畸形和局部色素沉着，称为菜花耳。病变局限于软骨部分而不侵犯耳垂。

　　2.听觉及(或)前庭功能受累

　　病变侵犯外听道或咽鼓管，导致狭窄或闭塞，使听力受到损害;病变累及中耳和内耳，可表现为听觉及(或)前庭功能损伤;合并的血管炎累及内听动脉分支时，也可出现听觉异常和前庭功能损伤。这些症状的发生可以是急性或隐匿性的。听力测验为35dB神经性或混合性听力损伤，并常伴有旋转性头晕、共济失调、恶心及呕吐。

　　3.鼻软骨炎

　　发生率为63%～82%，常见为突然发病，表现为疼痛和红肿，数天后缓解。如反复发作可引起鼻软骨局限性塌陷，形成鞍鼻畸形。甚至有的病人在发病1～2天内鼻梁可突然下陷。病人常伴有鼻塞、鼻分泌物及鼻硬结等。

　　4.眼炎性病变

　　发生率达55%。主要表现为眼的附件炎症，可单侧性，也可为对称性。最常见为结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎和色素膜炎。上述症状的严重程度与其他处炎症常相平行。视网膜病变也常有发生，如网膜微小动脉瘤、出血和渗出、网膜静脉闭塞、动脉栓塞、视网膜剥离、视神经炎及缺血性视神经炎等。

　　5.关节病变

　　多关节炎是本病的第2个常见的初发病症，典型的表现为游走性、非对称性、非变形性关节炎，可累及周围或中轴的大小关节。呼吸道软骨炎可引致鼻软骨萎缩塌陷，表现为鞍鼻畸形。喉、气管及支气管受累可引致嘶哑、气梗、甲状腺软骨上触痛、咳嗽、喘鸣或喘息。主气道的萎缩塌陷，常引致呼吸阻塞，并有很高的病死率，需要紧急诊断与处理。严重气道受累的患者，常继发上下呼吸道感染。发生率70%，可为一过性单发不对称的大关节病变，也可为持续的多发性对称性小关节病变。最常累及的关节为掌指关节、近端指间关节和膝关节，其次为踝关节、腕关节、肘关节。也可累及胸骨旁的关节，如肋软骨、胸骨柄及胸锁关节等。

　　6.喉、气管及支气管树软骨病变

　　发生率为50%～71%，26%为首发症状，其中女性多见。而多数患者主诉慢性咳嗽、咳痰，继之气短，往往被诊断为慢性支气管炎，历时6个月至数十年，最终出现呼吸困难、反复呼吸道感染和喘憋，有时会出现气管前和甲状腺软骨压痛、声嘶哑或失声症。气道阻塞在早期是炎性水肿;后期出现气道软骨环破坏，易于塌陷，造成气道的弹性狭窄;晚期纤维化和瘢痕收缩，造成气道的固定性狭窄;由于气道纤毛上皮的损伤，对分泌物的清除下降，也可造成阻塞和感染;另外，声带麻 痹也可造成吸气性呼吸困难。

　　7.心血管病变

　　复发性多软骨炎亦可累及心血管系统，发生率为30%，包括主动脉瘤，主动脉瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎症和心脏瓣膜损害，心包炎及心肌缺血等。并可引起 死亡。此外，在心血管并发症中还有两个致命的灾祸：一个是由完全性传导阻滞和急性主动脉瓣闭锁不全引致的心血管虚脱;另一个是主动脉瓣破裂。大血管受累可引致血管动脉瘤(主动脉、锁骨下动脉)，或由于血管炎或凝血病变而致的血栓形成。小血管受累时则表现为白细胞碎裂性血管炎。一般男性病人主动脉受累常见。

　　8.皮肤

　　25%～35%累及皮肤，其中10%为首发症状。复发性多软骨炎可有多种皮肤黏膜病变，皮损为非特异性的，如结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、荨麻疹、皮肤多动脉炎结节及阿夫他溃疡等。皮损的发生率与年龄、性别等无关，合并骨髓异常增生症者皮损发生率为90%。

　　9.神经系统

　　第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ对脑神经的急性或亚急性病变可引致眼肌麻痹、视神经炎、面瘫、听觉丧失和眩晕。其他神经系统并发症还有偏瘫、慢性头疼、共济失调、癫痫发作、精神错乱、痴呆和脑膜脑炎等。少数病人有累及，如表现为Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经麻痹、小脑性共济失调、癫痫、器质性脑病和痴呆等，少数报道有颅内 动脉瘤形成。

　　10.肾脏

　　受累及不多见，约8%，最常见的病理组织类型为轻度系膜增生型和局灶节段新月体型肾小球肾炎，其他还有肾小球硬化、IgA肾病、间质性肾小管肾炎等。多数作者认为有肾脏病变者往往同时合并有其他系统性血管炎疾病。

　　11.其他

　　贫血和体重下降是最常见的全身症状，在急性发作期常伴有发热。也可出现肌肉疼痛及肝功能损伤等。一般说，化验异常是非特异性的，如多数患者有慢性病性贫血。

　　(一)发病原因

　　病因至今不明，可能与外伤、感染、过敏、酗酒、服用盐酸肼屈嗪等有关，也有人认为与中胚层合成障碍或蛋白水解酶异常有关，但通过对临床特点、实验室检查和病理的多年研究，越来越多资料提示它是一种免疫介导的疾病，包括体液免疫和细胞免疫。

　　(二)发病机制

　　1.RP是机体产生了主要针对Ⅱ型胶原的自身免疫反应，造成软骨破坏。此外软骨糖蛋白、弹性蛋白及其他胶原也可诱发自身免疫反应。软骨糖蛋白抗原广泛存在于巩膜、虹膜睫状体、气管、视神经、内皮细胞、主动脉血管中层结缔组织、心脏瓣膜、心肌纤维膜、肾小球基底膜、滑膜等，以证明软骨糖蛋白抗体可诱发软骨变性、滑膜炎和软骨膜炎。软骨糖蛋白还可抑制软骨细胞糖蛋白的合成，其在RP中的意义还需进一步明确。

　　2.RP无特异性的病理改变，其病理组织学特点是软骨溶解伴软骨膜炎。初期软骨和软骨膜交界处可见各种急性和慢性炎性细胞浸润，包括单个核细胞、多核细胞、纤维母细胞、血管内皮细胞等，随后软骨基质内酸性黏多糖减少或消失，软骨基质变疏松，软骨细胞破坏。疾病进一步发展，软骨基质坏死、溶解、液化，并出现肉芽组织。最后残余的软骨组织消失，肉芽组织纤维化，瘢痕形成收缩，组织塌陷变形。

　　诊断标准：

　　1.Damiani和Levine认为要达到早期诊断，应扩大McAdam的诊断标准，只要有下述中的1条即可诊断：

　　①满足3条McAdam征或更多者;

　　②1条McAdam征，加上病理证实，如作耳，鼻，呼吸道软骨活检;

　　③病变累及2个或2个以上的解剖部位，对激素或氨苯砜治疗有效。

　　2.另外有一种诊断标准：

　　①一侧或两侧外耳软骨炎，并伴外耳畸形;

　　②鼻软骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形;

　　③反复发作性巩膜炎;

　　④不明原因气管及支气管广泛狭窄，软骨环显示不清，或有局限性管壁塌陷，再结合实验室检查，如尿酸性黏多糖含量增加及抗胶原Ⅱ型抗体存在，将有助于诊断。

　　鉴别诊断：

　　在疾病早期，应与许多有临床相似表现的疾病进行鉴别：

　　1.耳廓病变常为RP的首发症状，要与其他孤立的耳廓炎症鉴别，首先包括耳廓的急慢性感染，其次为外伤，冻伤，化学物的刺激，昆虫咬伤，日晒等，还应与软骨皮炎鉴别，该病耳轮周有小结节，病变也累及软骨的边缘，其起病是由于血管功能失调所致，病变可反复发作，与RP极相似，耳廓囊性软骨化与RP也相似，其在软骨的中心区有空洞性病损，但临床上呈无痛性，可伴有肿胀，常发生于耳廓上半部，局部有浆液性渗出。

　　2.听力和前庭功能障碍为首发症状的RP要与脑基底动脉病变和脑卒中鉴别，尤其是突然发作的病例，合并角膜炎时要与Cogan’s综合征鉴别，后者多见于年轻人，偶见老人发病，常为突然开始于单侧或双侧的视物模糊，眼痛，流泪，睑痉挛，耳鸣，眩晕，恶心，呕吐，双侧进行性的耳聋，结膜充血及出血，角膜有斑状颗粒性浸润等，病变反复或交替侵犯双眼，但它一般没有软骨炎。

　　3.以鼻软骨炎为首发症状的RP需与鼻慢性感染，韦格纳肉芽肿，先天性梅毒，致死性中线肉芽肿，淋巴瘤，结核等引起的肉芽肿鉴别，多次活检及病原菌的培养可有助鉴别，且RP主要为软骨的炎症，不侵犯软组织。

　　4.眼炎 因本病眼征表现繁多，应注意病因的鉴别，如坏死性巩膜炎，角膜炎，关节炎，中耳炎伴听力及前庭功能损害的联合临床表现，在韦格纳肉芽肿及多动脉炎中也可发生，当RP同时累及眼，关节和心瓣膜，心肌时，应与类风湿关节炎，贝赫切特病，结节病及血清阴性脊柱关节病鉴别。

　　5.气管支气管弥漫性狭窄变形应与感染性肉芽肿病，硬结病，气管的外压性狭窄，结节病，肿瘤，慢性阻塞性肺疾病的剑鞘样支气管病，淀粉样变，先天性气管和支气管软化症等疾病鉴别，一般上述疾病经活组织检查可明确诊断。

　　6.主动脉炎和主动脉病的病变应与梅毒，马方综合征，Ehlers-Danlos综合征，动脉粥样硬化鉴别。

　　7.肋软骨炎病变需与良性胸廓综合征鉴别，后者如特发性，外伤性肋软骨炎，Tietze’s综合征，肋胸软骨炎，剑突软骨综合征等，上述这些疾病均无系统性临床表现，以资与RP鉴别。

　　8.RP关节病变多种多样，以多个外周小关节受累的要与类风湿关节炎鉴别;以单个大关节受累的要与关节细菌感染，反应性关节炎等鉴别;以一过性游走性关节疼痛为主要表现的有时会被认为是伪病，RP临床上可与结缔组织病合并存在，使诊断更加明确。