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　　胸壁结核的治疗概要：

　　胸壁结核治疗包括全身治疗和手术治疗三种。术前换药或术前用抗结核药。术前营养支持治疗。糖尿病病人应注意控制血糖。切开脓腔时吸尽脓液，清除干酪样物。术后抗结核治疗过程中仍有结核的全身中毒症状等诊断为复发。确诊后需再次手术。要对胸壁结核疗效判断及处理。

　　胸壁结核的详细治疗：

　　胸壁结核的治疗：

　　(一)治疗原则

　　胸壁结核治疗包括全身治疗和手术治疗三种，全身治疗基本原则：早期、联合、适量、规则、全程应用抗结核物;胸壁寒性脓肿合并细菌感染时，宜早期切开引流;寒性脓肿较大、胸壁组织破坏广泛或窦道溃烂已形成可手术治疗。

　　(二)胸壁结核的术前准备

　　1.术前换药

　　已存在混合感染或脓肿已溃破，进行胸壁结核病灶清除，术前原则上先切开引流，换药使局部的炎症消退。

　　2.术前用抗结核药(链霉索、异烟肼)治疗2～4周，以防手术造成结核播散。

　　3.有瘘孔者术前应加用青霉素治疗。

　　4.术前营养支持治疗

　　胸壁结核病人常处于高消耗，代谢呈负氮平衡，机体抵抗力差，应给予包括纠正贫血、补充热量、适当补充维生素、纠正电解质紊乱的治疗。

　　5.其他合并症的准备

　　(1)多部位结核，包括脊柱结核，肺结核、颈淋巴结结核等，主要看这些部位的结核对脏器功能的损害和结核的控制情况，分清轻重缓急，确定外科治疗的先后顺序。

　　(2)糖尿病病人应注意控制血糖。

　　(3)合并心脏病应控制血压，降压不宜太快，幅度不能太大，以免影响重要脏器的血供。

　　6.术前预案

　　在明确诊断并肯定手术适应证后制订手术预案，包括麻醉的选择、体位、切口设计、手术方式、手术中的困难和处理方式，做出全面周密的安排。

　　(三)胸壁结核的治疗方案

　　1.全身治疗 胸壁结核是全身结核的一部分，在病情尚未稳定、其他部位有活动性结核病变时，暂不手术，给予正规抗结核治疗3~6个月后复查，全身结核性脓毒血症基本控制后再考虑手术。

　　2.局部治疗胸壁结核合并细菌感染时，行脓肿切开引流。无合并细菌感染时，不应切开引流，行无菌穿刺抽脓后局部注射抗结核药物。每周穿刺1~2次，部分患者可治愈。

　　3.胸壁结核的手术治疗

　　(1)手术指征：胸壁结核诊断成立，无论是胸壁结核脓肿或慢性窦道，只要病情稳定，无身体其他部位活动性病变，应行彻底的病灶除术。

　　(2)手术方法：彻底病灶清除术。

　　【胸壁结核的手术步骤】

　　1.体位按病灶部位采取仰卧位或侧卧位，病灶部位向上。

　　2.切口

　　以脓肿为中心，沿肋骨走向作皮肤切口。如有窦道或局部皮肤累及，可做梭形切口，切除窦道和累及皮肤。

　　3.切除浅层脓肿

　　一般胸壁冷脓肿分为浅层及深层两部分。手术原则是浅层脓肿应彻底切除;深层脓肿应刮除病灶，切除覆盖脓腔的组织，以利填充肌瓣。作浅层脓肿切除时，在切开皮肤并皮下分离至适当大的范围后，切开肌层，将脓肿自肌层分离垒肋骨平面的浅、深脓腔交接处，将浅层脓肿壁全部切除。

　　4.清除深层脓肿病灶

　　用探针沿窦道探查肋骨内面的深层脓腔;将受累的肋骨和遮盖脓腔的肋骨、骨膜、肋间肌充分切除，显露脓腔底部;然后，将底部的干酪样坏死组织和肉芽组织刮除。

　　5.缝合切口

　　用生理盐水冲洗局部，将链霉索粉撤于残腔内，根据残腔大小，再将附近肌肉分离成瓣，转移充填空腔，用细肠线将肌瓣缝合固定在腔底，最后缝合皮肤。术前有窦道者，宜放胶皮片引流。切口加压包扎。

　　【胸壁结核术中注意事项】

　　1.脓腔切开前，用无菌巾保护切口，避免脓液污染健康的组织，切开脓腔时吸尽脓液，清除干酪样物。

　　2.彻底清除受累的胸壁组织，包括皮肤、皮下组织，已破坏的无骨膜的死骨、部分肋骨、肋软骨。

　　3.胸壁结核的窦道有时有两个脓腔相通，也有一个脓腔发出多个窦道，手术中应仔细探寻窦道及深部的哑铃形脓肿，如果窭道位于肋骨下面，可能存在小的脓腔，彻底刮除所有的窦道、脓腔及肉芽组织，防止复发。位于脓腔上面的肋骨也需彻底切除，使脓腔完全敞开，不留任何残腔。

　　4.创面彻底止血，并用大量生理盐水冲洗，也可再用5%的碳酸氢钠液冲洗浸泡;创面缺损较大用邻近肌瓣填塞，常用胸大肌、胸小肌、前锯肌、腹外斜肌、背阔肌及斜方肌等。

　　5.胸壁结核可与肺及胸膜病变相通，防止复发，术中通常需进胸清除肺及胸膜病变。

　　6.在清除脓腔深层时，应十分小心，以免切破胸膜，造成气胸，污染胸腔。

　　【胸壁结核后观察及处理】

　　(一)一般处理

　　1.术后局部加压包扎2周，根据伤口渗血情况决定引流管的拔除时间，一般可在1～2日后取出。

　　2.全身抗结核治疗半年以上。

　　3.预防肺部并发症术后应用抗生素，尽早下床活动。

　　(二)胸壁结核手术并发症的观察及处理

　　1.皮下血肿

　　术中止血不彻底，引流不畅或加压包扎过松可引起血肿，如术 后早期出现持续低热，切口疼痛，切口触及硬结，皮肤瘀斑等，应考虑血肿可能。小的血肿可自行吸收，不要特殊处理。不能吸收的可穿刺抽血或开放引流。如有活动性出血应重新结扎止血后缝合切口。渗血较多的可应用维生素K等止血药物，或少量输血，有时可外加沙袋加压。2.皮瓣缺血坏死

　　由于皮肤切除过多，皮下组织游离过于广，皮瓣缺乏足够的血供及加压过紧而导致皮瓣坏死。早期皮肤切缘苍白无出血点或缝合皮肤张力过大，再发展可见皮肤边缘逐渐发黑，与正常皮肤分界明显。发生皮瓣坏死后待边界清楚后切除坏死部分，保持创面清洁。小的创面无需植皮，大的创面需转移皮瓣

　　3.切口裂开

　　胸壁结核患者全身情况差，结核控制不满意，病灶清除不彻底，皮肤及皮下污染重均可导致切口不愈合。患者拆线时或拆线后切口逐渐裂开，或突然咳嗽时发生切口敷料渗出淡红色血液。皮肤裂开后尽量清除切口内异物，待创面干净

　　4.切口感染

　　胸壁结核患者一般术后3天后出现切口疼痛，伴发热，血象示白细胞计数及中性粒细胞增加，提示切口感染可能。尽早拆除缝线充分引流，定时换药。

　　5.肌瓣坏死

　　术后切口渗出物及渗液较多，体温可不正常，有感染征象考虑肌瓣坏死可能。尽早引流，清除无生机的肌肉组织，保持创面干净。

　　6.结核复发 术后抗结核治疗过程中仍有结核的全身中毒症状，未发现其他部位的结核病灶，胸壁原手术部位出现红肿疼痛等诊断为复发。确诊后需再次手术。

　　【胸壁结核疗效判断及处理】

　　胸壁结核行正规的病灶清除术，手术效果确切，但仍有可能在原发部位复发或者同侧胸壁处出现新的病灶，有统计资料报道复发率在2%～7%。

　　1.胸壁结核的病史

　　了解疾病起病及进展的情况，治疗史，冶疗结果及肿块变化情况。有无肺结核及胸膜结核病史。

　　2.胸壁结核的临床表现

　　一般有结核感染反应，局部不同程度的疼痛，局部包块与细菌感染不同.无红肿热痛，可有波动感，表面溃破或有窦道形成可见干酪样物。

　　胸壁结核绝大多数为继发性感染。然胸壁病变的程度并非与肺、胸膜病变的轻重呈正比，临床上看到往往在出现胸壁脓肿时，其原发病灶，可能静止或愈合。肺或胸膜结核可通过以下途径侵入胸壁：

　　1.淋巴途径 肺或胸膜结核通过胸膜粘连部的淋巴管，转移至胸骨旁肋间和胸椎旁淋巴结，进一步穿透肋间组织，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。是发生胸壁结核最常见的一种感染方式。

　　2.直接蔓延 由表浅的胸膜或肺结核灶经过胸膜的粘连部直接扩散到胸壁的各层组织内，发生干酪样病变。手术中可见胸壁的结核灶直接与肺的结核病变相通，或者窦道与包裹性结核胸膜炎相连。

　　3.血行播散 结核杆菌经过血液循环侵入肋骨或胸骨，引起结核性骨髓炎，随着病变的进展，穿破骨质的破坏，在胸壁软组织内形成病灶。临床上少见。

　　不论由哪一种途径侵人胸壁，晚期由于病变扩大，胸壁组织都会受到破坏。

　　胸壁结核的诊断检查：

　　(一)病史采集要点

　　1.胸壁结核发生的部位、性质，是否有结核感染的表现，如低热、乏力、盗汗等，局部是否有不同程度的疼痛。

　　2.疾病的起病及进展情况，胸壁肿物发生的时间，肿块的变化情况，有无溃破及窦道的形成，是否有分泌物流出，及其颜色、气味。

　　3.有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等肺结核的表现，

　　4.既往有无肺结核及胸膜结核病史及治疗情况，有无密切接触肺结核病人。

　　(二)胸壁结核的体格检查要点

　　1.一般情况营养情况，有无明显的消瘦，生命体征情况，有无低热。

　　2.局部检查①包块的位置、形状、大小、质地，局部包块有无红肿热痛，有无波动感压痛等，包块有无溃破及窦道形成。②包块侵犯的范围，境界是否清楚，基底是否固定，如包块有溃破或窦道形成，应注意分泌物的颜色及气味。

　　3.全身检查 锁骨上有无肿大淋巴结，胸部检查有无肋骨及胸骨压痛，有无胸膜摩擦音，胸椎有无压痛及畸形。

　　(三)胸壁结核的辅助检查要点

　　1.实验室检查①血常规及血沉：淋巴细胞计数可增高;合并细菌感染时白细胞计数增高，血沉增快。②血结核菌抗体：可呈阳性。③细菌涂片检查：脓液涂片见到大量抗酸杆菌可明确诊断。④细菌学培养：普通细菌培养为阴性。

　　2.X线检查 对胸壁结核的诊断很有帮助，有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影。但肋软骨病变常常不能在X线照片上显出。胸片可有脯结核病灶或陈旧性胸膜炎的改变，有助于本病的诊断。

　　(四)胸壁结核进一步检查

　　1.病理活检 取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。

　　2.结核菌素试验 阳性可帮助诊断。

　　3.胸部CT 能清楚显示胸壁结核的累及范围和密度变化，有利于病变定性和鉴别诊断。

　　胸壁结核的鉴别诊断：

　　1.化脓性胸壁脓肿

　　局部有急性炎症表现，并常有全身感染症状，病程较短且于脓腋中多可查到化脓菌。

　　2.脊柱结核及脊柱旁脓肿

　　脊柱X线或胸部MRI检查即可确诊。

　　3.外穿性结核性脓胸

　　包块经穿刺后，可见明显缩小，然不久又可迅速隆起。胸部X线检查即可确定诊断。

　　4.乳房结核

　　一般位于女性胸大肌浅部，前胸壁乳房处。临床上较少见。

　　5.胸壁肿瘤

　　常见的胸壁肿瘤有：软骨瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维瘤及海绵状血管瘤。然有此软组织肿瘤，可类似胸壁寒性脓肿，因而诊断时应加以区别。

　　6.肋软骨病

　　多见于青年女性，病变常累及一侧或双侧的第2～4肋软骨，受累的肋软骨明显隆起压痛较轻，可行局部注射可地松50mg，如保守治疗无效可考虑行手术切除。

　　7.放线菌病

　　为一慢性、化脓性病变，常形成肉芽肿，易向邻近组织扩散，不受解剖屏障的限制，如溃破可形成多发性窦道，对抗生素特别是青霉索敏感。