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　　结核性胸膜炎的治疗概要：

　　结核性胸膜炎注意休息，高蛋白及高维生素饮食。胸腔抽液可迅速缓解症状，减少胸膜粘连。化疗。当形成结核性脓胸时，需要行胸腔闭式引流。也可通过药物的治疗。

　　结核性胸膜炎的详细治疗：

　　结核性胸膜炎的预防：

　　注意休息，高蛋白及高维生素饮食。抗结核治疗应坚持，彻底。

　　结核性胸膜炎的治疗：

　　(一)基本治疗

　　1.穿刺抽液

　　胸腔抽液可迅速缓解症状，减少胸膜粘连。每周抽液2～3次，直至胸腔积液基本消失。首次抽液不要超过700 ml，以后每次抽液不宜超过1 000 ml。

　　2.穿刺注意事项

　　(1)穿刺点：胸腔积液中等量或以上在常规穿刺点，一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间;必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间，因为后肋膈角比前肋膈角低。但胸腔积液为包裹性或叶间积液应结合x线或超声波检查定位。

　　(2)坐姿：嘱患者取坐位面向椅背，双手下垂，肩胛角对应的位置为第7肋间，标记好点;上抬前臂置于椅背上，将肋间隙打开以便进针。不能起床者可取半卧位，患侧上臂上举抱于枕部。

　　(3)器械准备：操作前检查胸穿针是否畅通、针尖是否损坏有倒勾、胶皮管是否老化有裂口、漏气。

　　(4)左右手配合：术者以左手示指与中指固定穿刺部位上下肋骨的皮肤上，两手指反方向用力将皮肤绷紧(尤其老年人皮肤松弛)，右手将用止血钳夹住胶皮管的穿刺针沿下一个肋骨的上缘垂直进针，穿过皮肤后，助手将胶皮管抽成负压，再继续进针，负压消失、胶皮管被胸腔积液膨开，刚好到达胸膜腔，左手紧贴皮肤固定穿刺针，右手控制止血钳，抽液开始。

　　(5)嘱患者避免咳嗽和深吸气，以防刺破肺引起气胸，咳嗽患者提前给予止咳药和(或)含服干草片。

　　3.化疗

　　与治疗肺结核一样，需遵循早期、联合、规律、全程、足量的治疗原则。HRE方案，疗程9-12个月可以取得满意效果。如果结核性胸膜炎同时并发活动性肺结核或肺外结核，疗程可能延长到12个月以上。治疗期间注意药物的副作用。

　　4.外科干预

　　当形成结核性脓胸时，需要行胸腔闭式引流，并通过外科手术剥离胸膜纤维板。

　　(二)药物治疗

　　1.脓胸局部治疗

　　(1)每周抽脓2—3次，抽出后用生理盐水或2%碳酸氢钠胸腔冲洗。冲洗后注入异烟肼400～600 mg或链霉素0.5-1 g，脓腔可望缩小甚至消失。或地塞米松5 mg胸腔注入。注药后再用5ml的生理盐水冲胸穿针内的药，以确保药物进入胸腔。

　　(2)病程超过2周胸腔积液无明显减少时，应行闭式引流排脓，每日冲洗2～3次，注入适量扰结核药，临床情况无明显的改变，或者胸腔积液为多房分隔，则推荐使用纤维蛋白溶解制剂，单剂量250 000 U链激酶或100 000 U尿激酶。隔日1次，注药后患者须床上翻滚以便药物与胸腔积液充分混合，注意变成血性胸腔积液时慎用。

　　2.抗结核药物治疗

　　异烟肼0.3 g/d，利福平0.45-0.6g/d为基础，可联合应用其他1—2种药物，如链霉素0.75 g/d，乙胺丁醇0.75g/d，疗程为6～9个月。

　　3.糖皮质激素治疗

　　许多专家认为对于毒性症状严重，胸腔积液量多的患者，在使用抗结核药物和胸腔穿刺的同时，加用糖皮质激素可以减轻机体的变态反应和炎性反应，使胸腔积液迅速吸收，减少胸膜粘连增厚。通常用泼尼松20～30mg/d，分3次口服。体温正常、全身毒性症状消除、胸腔积液吸收或明显减少时，逐渐减量至停用，疗程4-6周。

　　结核性胸膜炎的临床表现：

　　(1)一般急性起病，症状轻重不一。有全身中毒症状发热、盗汗、乏力、胃纳差等全身不适，胸痛、干咳以及咳嗽、局部针刺样胸痛等。

　　(2)患者早期主要为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛。疼痛与呼吸有关，于深呼吸或咳嗽加重时，暂停呼吸可减轻，患者被迫浅呼吸以减轻疼痛。多发生于胸廓扩张度最大的部位，如腋侧胸下部及季肋部。累及膈胸膜时，可放射至颈、肩或上腹部。疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈和个体差异而定。疼痛性质多为剧烈尖锐的针刺样疼痛，于深呼吸时加重。浅吸气、平卧或向患侧卧位，胸廓的扩张度减低，胸痛可减轻。

　　(3)随着病情进一步发展，胸痛减轻，但胸闷、气急进行性加重，严重者呈端坐呼吸。

　　(4)胸腔积液增多时可有气促、心悸，而局部胸痛可减轻或消失。少量积液时无明显体征，中或大量积液时，患侧呼吸运动减弱、语颤消失，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失，气管、纵膈均可移向健侧。

　　结核性胸膜炎的病因概要：

　　结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。当机体处于高度变态反应状态，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。结核性胸膜炎感染的途径有3个：肺内结核病变通过胸膜直接蔓延;结核分枝杆菌经肺门、纵隔淋巴结、淋巴管到达胸膜;通过血行播散到胸膜。结核性胸膜炎病变早期表现为胸膜充血，中性粒细胞浸润，后发以淋巴细胞浸润为主。胸膜表面有纤维素性渗出，继而出现浆液渗出。

　　结核性胸膜炎的详细解释：

　　结核性胸膜炎的病因：

　　结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸膜的结果。此时肺内可有或无明显结核病灶，结核菌可.通过直接蔓延、淋巴播散和血行播散三种途径到达胸膜腔。当机体处于高度变态反应状态，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性纤维素性胸膜炎(即干性胸膜炎)。

　　发病机制：

　　概括而言，结核性胸膜炎的感染途径以下3种：①肺内结核病变通过胸膜直接蔓延;②结核分枝杆菌经肺门、纵隔淋巴结、淋巴管到达胸膜;③通过血行播散到胸膜。结核性胸膜炎多为单侧，少数也可以表现为双侧，甚至累及全身多处浆膜，引起多浆膜腔积液。

　　多项临床观察显示，结核性胸膜炎的发生是结核分枝杆菌或其代谢产物与致敏的CD4+T细胞相互作用的过程。CD4+T细胞在胸腔内蓄积，导致多种炎性介质产生并释放，引发胸膜炎。结核性胸膜炎是淋巴细胞介导为主的多种细胞、多种细胞因子参与的综合免疫反应。

　　病理：

　　结核性胸膜炎病变早期表现为胸膜充血，血管通透性改变，中性粒细胞浸润，随着病情进展，以淋巴细胞浸润为主。胸膜表面有纤维素性渗出，继而出现浆液渗出。胸膜上可以出现结核结节。

　　结核性胸膜炎的诊断检查

　　(1)实验室检查：胸腔积液为渗出液，多为草黄色或初期微带血性，以淋巴细胞为主，或初期为中性粒细胞，以后淋巴细胞逐渐增多。胸腔积液涂片或集菌较难找到结核分枝杆菌，结核分枝杆菌培养阳性率不高(8%～25%)。测定胸腔积液糖、乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)增高也有一定价值。

　　(2)X线检查：

　　1)干性胸膜炎常无异常x线征，若有广泛纤维蛋白渗出时，则可见肺野透光度普遍降低。病变位于胸下部者，膈肌运动受限制。

　　2)浆液渗出性胸膜炎的x线征随积液量多少而不同，少量积液时，仅见肋膈角模糊、变钝。仰卧透视观察，液体散开，肋膈角恢复锐利。中等量积液时肺野下部密度均匀阴影，其上缘外高内低、凸面向肺内，与肺野有明显的分界。叶间积液在后前位胸片上有时误诊为肺炎，侧位胸片显示边缘锐利的梭形阴影，位置与叶间裂有关。肺底积液，在肺底和膈之间，有时误为膈肌升高，当患者卧位时，积液散开，则看到膈影有助于区别。

　　(3)超声波检查：可以准确地判断有无胸腔积液的存在，并能引导胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性积液时。此外，对有无胸膜增厚也有一定提示作用。

　　(4)血白细胞计数正常或增多，血沉增快，结核菌素皮肤试验阳性。

　　(5)胸穿抽出液体为渗出液。胸腔积液多为草黄色，透明或微混浊，少数为浅红色或血性。积液比重多在1.018以上，粘蛋白试验为阳性，总蛋白含量在3g/L以上，pH值在7.0～7.3之间，葡萄糖浓度多在2.8mmol/L以下，ADA≥401U或积液ADA/血清ADA>1～1.5。积液中自细胞以淋巴细胞占优势。积液找结核分枝杆菌多为阴性，培养可达30%阳性。胸膜活检多处取材可以看到干酪样或非干酪样肉芽肿组织。

　　结核性胸膜炎需与以下疾病鉴别：

　　1.肺炎旁积液

　　结核性胸膜炎急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气短，易与肺炎、肺炎旁积液混淆。肺炎旁积液在急性期感染症状更明显，影像学检查常可以发现肺内炎性渗出病灶，胸腔积液中白细胞以中性粒细胞为优势，对抗感染治疗有效，可以以此鉴别。

　　2.恶性胸腔积液

　　中老年人发生结核性胸膜炎时结核中毒症状不明显，需与恶性胸腔积液相鉴别。恶性胸腔积液多由肺癌、乳腺癌及其他部位肿瘤转移导致，原发性胸膜间皮瘤也可以发生恶性胸腔积液。恶性胸腔积液有以下特点，积液增长快，常为大量积液，反复抽吸不尽，中毒症状不明显;积液常为血性;积液白细胞多以淋巴细胞为主;积液中肿瘤标志物常明显高于血中浓度;积液细胞学及胸膜活检对于确定诊断有帮助。

　　3.结缔组织病

　　如类风湿胸膜炎，在类风湿关节炎活动期可以出现胸腔积液，病人多伴有明显关节肿痛、晨僵症状，血清类风湿因子及其他自身抗体常呈阳性，积液量少，葡萄糖含量极低，据此不难做出诊断。