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　　注意事项

　　严密监测患者生命体征，观察有无休克表现。检查大便有无隐血，记录出入量。让患者卧床休息采用头半卧位休息以防误吸。必要时使用引流设备。保证口腔卫生和予以情感支持。静脉注射组胺受体阻断剂。当有食管静脉曲张破裂时可使用血管加压素。当出血停止后，监测胃内容物pH，必要时鼻胃管每小时给予抗酸药。

　　特殊人群

　　(一)儿科指南

　　儿童中少见，可能与摄入异物相关。偶尔，新生儿可能因哺乳时乳头破裂或生产时吞入母体血液引起。新生儿出血性疾病和食管糜烂也可引起呕血。需要立即予以补液治疗。

　　(二)老年人指南

　　可围血管异常、主动脉肠道瘘、上消化道肿瘤引起。此外，慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病或肾衰、慢性非甾体类药物的使用均可因伴随的消化性溃疡而出现呕血。

　　患者忠告

　　向患者解释诊断性试验(如内镜检查、钡餐以及曲张静脉结扎)、实验室检查(如电解质、全血计数、凝血酶时间、部分凝血酶时间以及国际化标准值)的必要性。]]>

　　病因

　　(一)常见病因

　　1.贲门失迟缓呕血是该病罕见的表现，可引起反流和进行性、无痛性吞咽困难。未消化的食物反流可引起声音嘶哑、咳嗽、误吸和反复的肺部感染。

　　2.消化道炭疽消化道炭疽因为摄入被革兰阳性炭疽杆菌孢子污染的肉类所引起。起始表现为厌食、恶心，呕吐和发热，可能进展为呕血、腹痛和严重的血水液腹泻。

　　3.凝血系统疾病患有凝血系统疾病如血小板减少或血友病者可出现消化道出血，表现为中到重度呕血。出血也可发生在其他系统如鼻血和黏膜出血。伴随症状因特定的凝血系统疾病而不同。

　　4.食管癌食管癌的晚期表现为呕血和持续性胸痛，可放射到背部，伴有胸骨后饱胀感、严重的吞咽困难、恶心，呕吐和夜间反流和误吸、血痰、发热、打嗝、咽痛、黑便和肝臭味。

　　5.食管损伤摄入腐蚀性的酸碱类物质可引起食管损伤，伴有呕吐物血样或咖啡渣样，以及上腹部和胸骨前、后疼痛，吞咽时加重。当摄入碱性药物时，咽部黏膜可出现泡沫样分泌物，黏膜发灰、水肿。吞咽困难、流涎和发热可于3～4周内发生或随瘢痕形成而加重。

　　6.食管破裂呕血严重程度取决于破裂的原因。当器械损伤食管时。呕血通常是轻微的。然而，因Boerhaavc综合征(呕吐或干呕引起食管压力增加)引起的破裂或其他食管疾病可引起严重的呕血。威胁生命的疾病也可导致胸骨后、上腹部、颈部以及肩胛部疼痛，伴有胸部和颈部水肿。检查可以发现胸壁皮下、锁骨上窝和颈部气肿，患者可表现为呼吸窘迫，比如呼吸困难和发绀。

　　7.食管静脉曲张破裂该病威胁生命，可引起呕吐物呈咖啡渣样或大量鲜红色血样。在呕血后或如果呕血之前胃内充满血液可出现心动过速和低血压等休克表现。伴有腹胀、黑便或无痛性便血(从轻度的滴血到大量的直肠出血)。

　　8.胃癌该病晚期可有呕吐，呕吐物呈鲜红或暗红色。该病往往以上腹部不适起病，然后出现厌食、轻度恶心、慢性消化不良，服用抗酸药物后减轻，进食后加重。晚期可有乏力、体重降低、饱胀感、黑便、排便习惯改变、营养不良(比如肌萎缩和皮肤干燥)。

　　9、急性胃炎急性胃炎最常见的表现为呕血和黑便。尽管有上腹部不适、恶心、发热.但它们也可是唯一表现。大量血液丢失可引起休壳。典型的患者有酗酒史、应用阿司匹林或其他非甾体类药物史。胃炎也可以困幽门螺杆菌感染引起。

　　10.畏食管反流病尽管该病呕血少见，但该病可引起明显的血液丢失，伴有胃部灼热感、腹胀，消化不良和反流，躺下或前屈时加重。伴随表现有吞咽困难、胸骨后绞痛、体重降低、肝臭昧和误吸表现，如呼吸困难和反复肺部感染。

　　11.子宫肌瘤该肿瘤累及消化道，可侵蚀胃黏膜或血管导致呕血，其他表现可因肿瘤大小及部位不同而不同。例如，食管受累可引起吞咽困难和体重降低。

　　12.Mallory-Weiss综合征该病特征是胃和食管连接部黏膜撕裂，可导致呕血和黑便。通常因严重的呕吐、干呕或是咳嗽加重，尤其在酗酒者或幽门梗阻的患者中易发生。严重的出血之后可有休克表现，如心动过速、低血压、呼吸困难和皮肤湿冷。13.消化性溃疡　当消化性溃疡穿透动脉、静脉或富含血管的组织，可引起呕血。当动脉被穿透时可引起大量的威胁生命的出血。伴有黑便、便血、寒战、发热和休克、脱水的表现(如心动过速、低血压、皮肤血管充盈差以及口渴)。多数患者有恶心、呕吐、上腹部疼痛等病史，进食或服用抗酸药物后缓解。部分患者有饮用咖啡、酗酒或应用非甾体类药物史。

　　14急性憩室炎及继发性梅毒这2种相对常见的疾病可引起呕血。当急性憩室炎累及十二指肠、消化道出血和反复的呕血，便有腹痛和发热可以发生。继发性梅毒累及消化道也可引起呕血，常见的表现有原发性软下疳、皮疹、发热、厌食、体重降低和头痛。

　　15.疟疾及黄热病这2种罕见的疾病可引起呕血。疟疾可引起呕血和其他消化系统表现，但典型的表现为寒战、发热、头痛、肌痛、睥大。黄热病也可引起呕血和突然发热、心动过缓。黄疸和严重的虚脱。

　　(二)其他病因

　　留置鼻管或气管插管可引起与吞咽血液有关的呕血。鼻或咽部手术也可引起相同表现。]]>

　　如果患者有大量呕血，监测生命体征。如果发现呼吸加快、低血压、心动过速等休克表现.让患者仰卧位。足部抬高20~～30°，建立静脉通路。同时留取血样进行交叉配血及检查血红蛋白水平和血细胞压积，予以吸氧。必要时急诊内镜检查，明确出血部位。留置鼻胃管，进行冰敷。可使用三腔二囊管压迫食管静脉曲张以止血。

　　病史及体格检查

　　如果呕血没有立即威胁生命，可以开始询问病史。首先，让患者描述呕血的量、颜色和质地。何时首次发现该体征?之前有无呕血?检查是否同时有便血或柏油样便。注意便血之前有无恶心、腹胀、腹泻或乏力。近期有无干呕。

　　然后询问有无溃疡、肝病或凝血系统疾病史。检查患者的饮酒量，有无使用阿司匹林或其他非甾体类药物?这些药物可引起腐蚀性胃炎或溃疡。

　　体格检查开始之前首先观察有无直立性低血压表现，这是休克的早期体征。然后测量卧位、坐位和站立位血压和脉搏。如果改变体位后收缩压降低l0mmHg或以上，脉率每分钟增加10次或以上，提示血容量不足。然后监测其他生命体征，观察皮肤，黏膜及鼻咽部有无出血或其他异常。最后触诊腹部有无包块和疼痛。注意有无淋巴结肿大。]]>