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　　糖尿病足的治疗概要：

　　糖尿病足第一线治疗应为预防和教育。感染严重者最好用胰岛素控制血糖。使用抗生素。清除所有失活组织和胼胝以令面暴露伤口，充分引流脓液。神经性糖尿病足溃疡的治疗。皮肤移植等治疗。

　　糖尿病足的详细治疗：

　　糖尿病足的预防：

　　糖尿病足的预防措施主要包括：①戒烟;②每日检查足;③每日洗足，仔细清洗趾间;④避免温度过高或过低;⑤如果夜间感到寒冷，应穿袜子，不要用热水袋或加热垫片;⑥不要赤足，更不要在热的沙地上行走;⑦不要使用化学制剂;⑧避免用足操作劳动工具或锻炼设备;⑨经常检查鞋内有否异物、有否趾甲撕裂;⑩如果患者视力明显受损，家庭成员应每日帮助检查足和趾甲;11不要长时间浸泡足;12干燥的足可以在洗澡后稍施护肤油(如婴幼儿护肤油)，但不可在趾间涂用;13每日换袜子，冬季穿棉毛袜为好;14鞋子应该是舒适的;15不要赤足穿鞋，不要穿夹趾凉鞋;16不要剪破或刺破角化组织或胼胝;17确保每次就诊时均检查足;18足部皮肤有大疱或溃疡时必须及时诊疗。

　　糖尿病足的治疗：

　　(一)治疗原则

　　第一线治疗应为预防和教育，糖尿病足的治疗除积极降血糖、降血压、调血脂外，控制感染亦属必须，且应根据病变程度的不同选择不同的治疗方案。

　　(二)具体治疗方法

　　1.内科治疗

　　(1)控制高血糖：溃疡面大，感染严重者最好用胰岛素控制血糖，饮食中可适当增加蛋白质含量，注意，血脂及血压的控制。

　　(2)改善循环功能：用扩张血管、活血化瘀等药物改善微循环功能。

　　1)如前列腺素E1(PGE1)可扩张血管，改善循环功能，100~200μg加入生理盐水250~500ml中，每日1次，静脉滴注，2~4周为一疗程。

　　2)低分子右旋糖酐250~500ml静脉滴注，每日1次。

　　3)山莨菪碱制剂可使小静脉舒张，减少毛细血管阻力，增强微血管自律运动，加快血流速度;减轻红细胞聚集，降低血液黏滞度，减少微小血栓的形成;降低微血管的通透性，减少渗出。常用量为5~30mg/d，静脉滴注，从小剂量开始，2周为一疗程。

　　(3)改善神经功能：可用B族维生素、神经生长因子等。

　　(4)抗生素：在致糖尿病足感染的病原菌中，以金黄色葡萄糖球菌最常见，其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌、表皮葡萄球菌和厌氧菌。随着抗生素的广泛应用，一些耐药菌株如抗甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐药铜绿假单胞菌越来越多。

　　1)使用抗生素的基本原则：治疗开始阶段，在未知病原菌的情况下可使用广谱抗生素。对于轻、中度感染，既往未曾用过抗生素的门诊患者可使用口服阿莫西林、克拉维酸等;对于无威胁性的肢体感染，但需住院治疗的患者可静脉滴注氧氟沙星或氨苄西林治疗;对于威胁肢体的感染可用氨苄西林加舒巴坦(或泰能)，并可加用抗厌氧菌的药物。在病原菌明确之后，抗生素的使用应改用敏感抗生素治疗。

　　2)治疗时间：可根据临床征象、红细胞沉降率及外周血白细胞、放射学及微生物的检查结果来决定，对于未累及骨的感染，治疗时间约需2周，有骨髓炎者则需几个月。

　　(5)高压氧：有利于改善缺氧状况，当下肢血管闭塞时，氧合作用指数下降，血乳酸水平升高，且代偿性血管舒张等加重水肿。此时若在3个绝对大气压下吸入100%氧气可提高组织氧含量，降低血乳酸水平。高压氧适用于Wagner分级中3、4级或较严重、不易愈合的2级溃疡。

　　(6)中药：活血祛瘀、局部生肌等治疗有一定效果。

　　(7)局部处理：

　　1)广泛清创：包括清除所有失活组织和胼胝以令面暴露伤口，充分引流脓液，去除感染严重的组织以降低细菌蛋白酶阻止伤口愈合的作用，移除慢性肉芽组织内衰老的结缔组织等。主要方法有手术清创、机械清创、酶清创和敷料清创等。

　　2)局部外用药：抗生素、生长因子、中药等可提高溃疡愈合率，如局部可用胰岛素敷料。

　　(8)神经性糖尿病足溃疡的治疗：

　　①严格控制高血糖。

　　②治疗其他相关疾病如高血压、血脂异常、冠心病、肾脏疾病。

　　③抗感染治疗。如怀疑感染，应做细菌培养及药物敏感试验。先经验性应用头孢类抗生素，根据细菌培养及药物敏感试验的结果调整抗生素。

　　处方

　　0.9%氯化钠注射液l00ml iv drip bid

　　头孢哌酮舒巴坦2.0g iv drip bid

　　④抗血小板。抗血小板药物对糖尿病足无直接改善作用，但可预防动脉粥样硬化的并发症。

　　处方

　　阿司匹林 l00mg po qn

　　氯吡格雷 75mg po qn

　　⑤西洛他唑可改善间歇性跛行的症状。

　　处方

　　西洛他唑 l00mg po bid ac30min

　　⑥局部处理。清创，清除坏死组织。

　　⑦换药。每天用生理盐水冲洗伤口，保持足溃疡局部的湿性环境。

　　⑧重组生长因子局部应用可能有效。

　　⑨减少对细胞有毒性的药物，如过氧化氢、聚维酮碘(碘伏)等。

　　⑩高压氧对某些患者可能有效。

　　2.外科治疗

　　(1)两阶段清创和延期缝合：第一阶段清创包括溃疡及溃疡下骨性突出物的切除;第二阶段清创一般在4~8日后进行，包括伤口的再次清创和进一步骨切除，为关闭伤口提供有利条件，然后用新鲜组织闭合伤口，适用于非术治疗失败的顽固性溃疡或有明显骨髓炎和深部感染的患者，但也有学者提倡将其作为早期治疗方法。

　　(2)限制性前足骨切除术：神经性溃疡常发生于前足，当并发骨髓炎时可限制性切除前足骨的感染部分。①骨髓炎时伴有死骨，该方法有利于增强药物的渗透性;②防止骨髓炎的扩散;③使患者能保持较佳的足外形和功能。

　　(3)重建术：包括受损关节的复位及融合术。

　　(4)皮肤移植：对于全层皮肤缺损较大的溃疡可考虑皮肤移植，要求伤口无坏死组织及感染，无暴露的肌腱、骨或关节，无不可清除的瘘或瘘道。移植皮肤可选来自新生儿皮肤的成纤维细胞(经过特殊培养)，有助于溃疡愈合。

　　(5)其他：对于管腔闭塞大于50%的患者可用血管重建或置换等方法提高或恢复肢体的血液灌注指数。血管重建主要有经皮腔气囊血管成形术(PTA)和分流术(BGP)。PTA是用带扩张球的导管逆行插入病变的血管以成形血管。当管腔完全闭塞或狭窄长度大于10cm，血肌酐大于25mg/L或血M-丙种球蛋白过高时则禁用该方法。BGP是用血管重建的方法恢复肢体灌注指数，多采用逆向隐静脉分流术，流入动脉多为周围动脉，流出动脉为足背动脉，适用于丧失行走能力的患者及小愈合的溃疡或坏疽。

　　糖尿病足的症状：

　　(一)主要表现

　　临床表现主要与神经病变、血管病变、足溃疡形成和感染等因素有关。其中足溃疡可分为神经性溃疡、混合性溃疡、单纯缺血性溃疡。

　　1.足部的一般表现 由于神经病变，患肢皮肤瘙痒、干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，呈袜套样改变，脚踩棉絮感;因肢端营养不良、肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，使骨头下陷造成趾间关节弯曲，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足部畸形。当患者的骨关节及周围软组织发生劳损时，患者继续行走易致骨关节及韧带损伤，引起多发性骨折及韧带破裂，形成夏科关节(Charcot)。

　　2.缺血的主要表现 常见皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，毳毛脱落。皮温下降，有色素沉着，最典型的症状是间歇性跛行，休息痛，下蹲起立困难。当患者患肢皮肤有破损或自发性起水疱后被感染，形成溃疡、坏疽或坏死。

　　3.糖尿病足溃疡 可按照病变性质分为神经性溃疡、单纯缺血性溃疡和混合性溃疡。

　　(1)神经性溃疡 这种足通常温暖、麻木、干燥，痛觉不明显，足部动脉波动良好。

　　(2)单纯缺血性足溃疡 无神经病变，很少见。

　　(3)混合性溃疡 这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉波动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽。

　　4.糖尿病足坏疽 可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。

　　(1)湿性坏疽：初期常见皮肤水疱、血疱、烫伤或冻伤等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少;随后感染可波及到皮下肌肉组织，并可沿肌肉间隙蔓延扩大，形成窦道，脓性分泌物增多;深部感染进一步加重，蜂窝织炎融合形成大脓腔，肌肉肌腱韧带破坏严重，足部功能障碍，脓性分泌物及坏死组织增多;骨与关节破坏，可能形成假关节。

　　(2)干性坏疽：

　　★初期：常见皮肤苍白，血疱或水疱、冻伤等浅表干性痂皮，多发生在指趾末端或足跟部，足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。

　　★中度干性坏疽：少数足趾及足跟局部较大块干性坏死，可波及深部组织。

　　★重度干性坏疽：全部足趾或部分足由发绀逐渐变灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。

　　★极重度干性坏疽：足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样，部分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。

　　(3)混合性坏疽：糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见，约占糖尿病足患者的1/6。因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽，而另一部分合并感染化脓。

　　(二)次要表现

　　自主神经病变使皮肤出汗和温度调节异常;关节变形后关节韧带易损伤，骨质破坏可发生病理性骨折。

　　糖尿病足的危险因素：

　　糖尿病足与糖尿病引起的末梢神经性病变和小血管性动脉硬化及合并厌氧菌等多种细菌性感染有关。糖尿病血管病变使肢体血管闭塞缺血，山梨醇等代谢产物在周围神经内沉积，导致下肢运动、感觉及交感神经支配的改变和关节畸形。同时由于易发生多重感染，如厌氧链球菌合并产气性革兰阴性杆菌、肠球菌，甚至梭状芽胞杆菌等复合感染。

　　(1)病史

　　以往有过足溃疡或截肢;独居;经济条件差;不能享受医疗保险;赤足行走;视力差;弯腰困难;老年;合并肾脏病变等。

　　(2)神经病变

　　有神经病变的症状，如下肢的麻木、感觉减退、刺痛或疼痛，尤其是夜间疼痛。

　　(3)血管状态

　　间歇性跛行;休息时疼痛;足背动脉搏动明显减弱或消失;与体位有关的皮肤呈暗红色。

　　(4)皮肤

　　颜色呈暗红、发紫;温度明显降低;水肿;趾甲异常;胼胝;溃疡;皮肤干燥;足趾间皮肤泡软。

　　(5)骨关节

　　畸形(鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍)。

　　(6)鞋袜

　　不合适的鞋袜。

　　糖尿病的诊断：

　　一、问诊要点

　　(1)神经病变的症状

　　感觉减退、感觉过敏、感觉异常、神经过敏性疼痛、出汗减少。

　　(2)外周血管病变的症状

　　大多下肢动脉粥样硬化的患者无任何症状。有些患者可有缺血性的症状，如间歇性跛行、静息痛甚至抽搐、足部溃疡不愈合等。

　　二、查体要点

　　①评估溃疡和下肢的一般情况。注意皮肤温度。

　　②评估下肢血管情况口特别注意足背动脉、胫后动脉搏动情况。踝动脉一肱动脉血压比值(AB1)。

　　③评估外周神经病变。音叉检查测定振动觉、位置觉、肌腱反射、感觉(10g尼龙丝试验)的减退甚至缺失。某些患者出现肌肉萎缩。

　　④糖尿病可能出现的其他体征。

　　三、进一步检查

　　(一)首要检查

　　1.肢端检查 视诊可见皮肤干燥、指趾甲变形、皮肤颜色改变;触诊可见皮肤凉、弹性差、足背动脉搏动减弱或消失;叩诊深浅反射减弱或消失;听诊可闻及动脉狭窄处血管杂音。

　　2.神经系统检查 神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的神经感觉。较为简便的方法是用10g尼龙丝检查，异常者往往是糖尿病足溃疡的高危者(周围神经病变)。此法简单易行，重复性好。另一种检查周围神经的方法是利用音义测定振动觉。其功能类似于音叉，探头接触于皮肤(通常为大足趾)，然后调整电压，振动觉随电压增大而增强，由此可以定量测出患者的振动感觉。

　　3.皮肤温度检查 温度觉的测定可分为定性测定和定量测定两种。定性测定很简单，如将音叉或一根细的不锈钢小棍置于温热水杯中，取出后测定患者不同部位的皮肤感觉，同时与正常人(检查者)的感觉进行比较。

　　4.周围血管检查 触诊足背动脉和(或)胫后动脉的搏动来了解足部大血管病变，动脉搏动消失往往提示患者有严重的大血管病变，需要进行密切监测或进一步检查。踝动脉-肱动脉血压比值(AB1)反映下肢血压与血管状态，正常值为1.0~1.4;<0.9为轻度缺血，0.5~0.7为中度缺血，<0.5为重度缺血。重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。

　　5.糖尿病足溃疡合并感染的检查 局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛，但这些体征可以不明显甚至缺乏(尤其是神经病变性足溃疡)。脓性分泌物渗出、捻发音(产气细菌所致)或深部窦道表明感染的存在。应用探针探查疑有感染的溃疡，如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。可利用探针取溃疡深部的标本作细菌培养(针吸取样)，皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染所致，缺乏特异性。特殊检查的目的是确定有无深部感染。X线平片可发现局部组织内的气体，说明患者有深部感染。

　　6.肢体血管彩色多普勒超声显像 可显示动脉结构及功能异常：①动脉内膜粗糙，不光滑，管壁增厚;②管腔不规则、狭窄伴节段性扩张，管径小，管腔内有大小不等的斑块或附壁血栓形成;③血管行走迂曲，血管狭窄处血流变细，频谱增宽。严重狭窄处可见湍流及彩色镶嵌血流。血流波形异常;④收缩期峰值流速增快，狭窄远端血流减慢;⑤静脉血流障碍。

　　7.X线检查 可显示局部骨质破坏，骨髓炎、骨关节病变，以及软组织肿胀、脓肿、气性坏疽等征象。

　　8.神经电生理检查 了解神经传导速度，肌肉功能状态等。

　　9.多功能血管病变诊断仪 可观察下列指标。

　　(1)趾压指数(TP1)：即趾动脉压/踝动脉压比值。

　　(2)踝压指数(AP1)：即踝动脉压/肱动脉压比值。评判标准：以API或TPI值为标准，<0.9为轻度供血不足;0.5~0.7易出现间歇性跛行;0.3~0.5可产生静息性足痛;<0.3提示发生肢端坏疽的可能性很大。

　　(二)次要检查

　　1.压力测定 其原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，在屏幕上显示出颜色不同的脚印，如红色部分为主要受力区域，蓝色部分为非受力区域，借此了解患者有否足部压力异常。足压力异常矫正处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽量减少局部受压点的压力，避免局部发生压迫性溃疡。

　　2.血管造影 可以用于了解下肢血管闭塞程度和部位，可为截肢平面或血管旁路手术提供依据。

　　3.跨皮氧分压(TcPO2) 反映微循环状态，因此也反映了周围动脉的供血状况。正常人足背TcPO2大于40mmHg。TcPO2小于30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡或已有溃疡形成;TcPO2小于20mmHg，足溃疡愈合的可能性很小，需要进行血管手术。如吸入100%氧气后，TcPO2提高10mmHg，则说明溃疡预后较好。

　　4.微循环检测 甲襞微循环测定简便、无创，出结果快，但特异性不高，微循环障碍时表现：①管袢减少，动脉端变细、异形管袢及袢顶瘀血;②血流速度缓慢，呈颗粒样、流沙样或为串珠样断流;③管袢周边有出血、渗出。

　　(三)检查注意事项

　　1.糖尿病患者伴周围神经病变时对温度的敏感性减弱，做温度觉实验时应避免将患者烫伤。

　　2.糖尿病足合并感染时应用探针检查时应分层检查，避免造成医源性骨髓炎。

　　3.神经电生理检查时应避免患者处于心脑血管病变的急性期，或支架术后早期。

　　4.血管造影是血管病变诊断的金标准，但是造影可能造成过敏及肾脏功能的损伤，且有创伤性，价格昂贵，造影造成的血管痉挛可能加重肢体缺血。

　　四、诊断

　　1.分类

　　糖尿病足的病因主要是神经病变、血管病变和感染。根据病因或病变性质，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。

　　2.分级

　　目前应用较多的是Wagner分级。

　　0级：是指存在发生足溃疡的危险因素者。对于这些患者应加强教育，定期随访，积极预防糖尿病足的发生。

　　1级：足部皮肤表面溃疡，但无感染的表现。突出表现为神经性溃疡，好发于足的突出部位，即压力承受点(如足跟部、足或趾底部)，溃疡多被胼胝包围。

　　2级：较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿。致病菌多为厌氧菌或产气菌等。

　　3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。

　　4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。其特征为缺血性溃疡伴坏疽，通常合并神经病变(无严重疼痛的坏疽即提示神经病变)，坏死组织的表面可有感染。

　　5级：全足坏疽。坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重。

　　鉴别诊断：

　　下肢麻木、发凉、疼痛、乏力、酸胀等应与某些血管病变如血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化、原发性红斑性肢痛症相鉴别;亦应与某些神经病变相鉴别如单神经炎、免疫介导的周围神经病、遗传性周围神经病、营养性周围神经病等;皮肤水疱、血疱应与皮炎、大疱性脓疱疮等相鉴别;皮肤的红肿热痛应与丹毒、蜂窝织炎相鉴别。

　　临床上常见的容易误诊的疾病及其特点如下。

　　1.血栓闭塞性脉管炎 发生于中小动脉(同时累及静脉及神经)的慢性进行性节段性炎症性血管损害;多发生于青壮年男性，多有重度嗜烟历史。典型的临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎。该病主要侵犯肢体，尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和皮肤浅静脉，管腔内有血栓形成，管腔呈现进行性狭窄以致完全闭塞，引起肢体缺血而产生疼痛，严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽。

　　2.闭塞性动脉硬化 是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。最早出现的症状是患肢发凉、麻木和间歇性跛行。随着病情的发展，缺血程度加重，出现下肢持续的静息痛，常在肢体抬高位时加重，下垂位时减轻，疼痛在夜间更为剧烈。患肢皮肤苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。

　　3.红斑性肢痛 本病是一种外周血管神经功能障碍性疾病，以阵发性肢体末稍发红、肿胀、皮肤温度升高和剧烈烧灼痛为特征。红斑性肢痛主要是由于肢端血管发生过度扩张引起，常在高温环境中诱发，以足底、足趾为著。临床上有原发性红斑肢痛与继发性红斑肢痛两种，其中以原发性红斑肢痛较多见，约占60%左右。

　　4.多发性单神经炎 通常不对称，可不同时发生，常见于糖尿病、尿毒症、类风湿性关节炎等。病变为多系统性，累及下肢则可出现下肢麻木、疼痛及某些营养性改变。

　　5.免疫介导的周围神经病 可分为急性感染性多发性神经根神经炎、慢性感染型脱髓鞘性多发性闭塞神经炎等。急性者根据病前2~4周感染史、对称性四肢下运动神经元性瘫痪、末梢型感觉减退和脑脊液中细胞蛋白分离等特征，一般诊断不难。

　　6.大疱性脓疱疮 主要由噬菌体11组71型金黄色葡萄球菌引起。皮肤为散在性大疱，直径为1~10mm或更大，壁薄，周围红晕不显，破裂后形成大片糜烂，干燥后结痂，不易剥去。有时大疱中央自愈。脓疱边缘向四周扩展呈环状。本病好发于颜面、躯干、四肢等。患者一般无糖尿病。

　　7.丹毒 是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，好发于下肢和面部。其临床表现为起病急，局部出现界限清楚的片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛，伴高热畏寒及头痛等。

　　8.蜂窝织炎 是指疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎，常发生于皮肤、肌肉和阑尾。蜂窝织炎主要由溶血性链球菌引起。表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界。病变中央部位常因缺血发生坏死。