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　　异位妊娠的治疗概要：

　　异位妊娠包括手术治疗、药物治疗以及期待疗法。手术治疗适用于内出血并发休克的紧急情况，有生育要求的年轻妇女。化学药物治疗主要适用于输卵管妊娠早期，中药治疗以活血化瘀、消瘕为治则。期待过程中应注意生命体征、腹痛变化。

　　异位妊娠的详细治疗：

　　治疗方法包括手术治疗、药物治疗以及期待疗法。

　　1.手术治疗

　　适用于生命体征不稳定或有腹腔内出血征象、诊断不明确而病情持续进展、随诊不可靠者、不适于药物治疗或期待疗法者。

　　(1)根治手术

　　适用于内出血并发休克的紧急情况，应在积极抗休克同时，迅速开腹，控制出血，并酌情处理对侧输卵管。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。

　　(2)保守手术

　　输卵管妊娠在流产或破裂前确诊、有生育要求的年轻妇女，可采用保守手术，根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出;壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎再缝合;峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。

　　(3)腹腔镜手术

　　是近年来治疗异位妊娠的主要方法。可穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物[常用药物为甲氨蝶呤(MTX)]注入;也可切开输卵管吸出胚胎后注入MTX或行输卵管切除术，亦可行激光或电凝使胚胎组织死亡，但术后易造成输卵管粘连，很少采用。腹腔内出血多时可进行自体输血，但仅适用于：①停经不超过12周，胎膜未破;②出血不超过24小时，无感染征象者;③镜下红细胞破坏率不超过30%。

　　2.药物治疗

　　(1)化学药物治疗

　　主要适用于输卵管妊娠早期，要求保存生育能力的年轻患者且符合下列条件：无药物治疗的禁忌证、未发生破裂或流产、包块直径<4 cm、血β-HCG<2 000 U/L、无明显内出血。一般采用全身用药，常用甲氨蝶呤(MTX)，治疗方案为0.4 mg/(kg·d)，肌注，5日为一疗程;也可采用单次剂量肌注，常用1 mg/kg或50 mg/m2计算，在治疗第4日和第7日测血清β—HCG，若治疗后4～7日β-HCG下降<15%，应重复剂量治疗，然后每周重复直至β-HCG降至5 U/L，一般需3～4周。药物治疗期间应用B超和β-HCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药后14日β—HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。亦可采用局部用药，局部用药可采用在B超引导下穿刺或在腹腔镜下将药物直接注入输卵管的妊娠囊内。

　　(2)中药治疗

　　应严格掌握中药治疗的指征，中医学认为本病属血瘀少腹，不通则痛的实证。以活血化瘀、消瘕为治则。

　　3.期待疗法

　　对于疼痛轻微，出血少且无输卵管妊娠破裂的证据、包块<3 cm或未探及，无腹腔内出血，血β-HCG<1 000 U/L且继续下降的患者，如有条件随诊，则无须手术或药物治疗，在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B超和血β-HCG监测。

　   临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂、出血量多少、出血时间长短等有关。典型的症状为腹痛与阴道流血。

　　(1)停经

　　大多数患者有6～8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。20%～30%患者无停经史，这种情况有的是将不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

　　(2)腹痛

　　是主要症状，在输卵管妊娠发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

　　(3)阴道流血

　　常有不规则阴道流血，色暗红或深褐色，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血常由于胚胎死亡后，激素水平降低，子宫蜕膜剥离所致，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片，一般常在病灶去除后方能停止。

　　(4)晕厥与休克

　　由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕蹶，重者出现失血性休克。症状与阴道流血量不成正比。

　　(5)腹部包块

　　输卵管妊娠流产或破裂后，所形成的血肿时间较久，血液凝固并与周围组织或器官发生粘连形成包块，较大或位置较高的包块，在腹部可扪及。

　　陈旧性宫外孕：指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。患者可有停经史，阴道不规则出血，阵发性腹痛，附件肿块及低热。

　　异位妊娠病因概要：

　　异位妊娠主要由六个方面的因素引起。淋病、产后感染、盆腔结核、孕卵游走等造成的慢性输卵管炎，输卵管发育或功能异常，输卵管绝育史及手术史，盆腔子宫内膜异位症，辅助生育技术与避孕失败以及子宫肿瘤。

　　异位妊娠详细解析：

　　病因：

　　(一)慢性输卵管炎

　　为输卵管妊娠。常见原因。造成慢性输卵管炎的原因包括淋病、产后感染、盆腔结核等。输卵管内膜炎造成管腔狭窄，纤毛功能受损，影响孕卵转运;输卵管周围炎可影响输卵管运动，使管腔扭曲，影响孕卵的运行。

　　(二)输卵管发育或功能异常

　　输卵管发育异常如输卵管过长，肌层发育不良，黏膜缺如等;功能异常主要指输卵管蠕动异常，精神紧张引起输卵管痉挛，影响孕卵的运行，也会造成输卵管妊娠口

　　(三)输卵管手术史

　　输卵管绝育史及手术史者，输卯管妊娠的发生率为10%～20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管吻合术或输卵管造口术者，输卵管妊娠的可能性也增加。

　　(四)盆腔子宫内膜异位症

　　目前认为主要是由于内异症引起的输卵管周围粘连导致。此外，异位的内膜可能对孕卵有趋化作用，促使其在宫腔外着床。

　　(五)孕卵游走

　　一侧卵巢排卵，卵子经宫腔或腹腔向对侧移行，进入对侧输卵管。如果游走时间过长，孕卵发育过大不能通过输卵管，在该处着床，造成输卵管妊娠。

　　(六)辅助生育技术

　　随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠尤其是既往少见的异位妊娠如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。

　　(七)避孕失败

　　主要是宫内节育器(IUD)避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。

　　6.其他

　　子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响管腔通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症亦可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

　　病理：

　　1.输卵管妊娠的结局

　　输卵管妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生以下结局。

　　(1)输卵管妊娠流产

　　多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠，受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内后，由于蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，突破包膜而出血，囊胚与管壁分离，如整个囊胚剥离经输卵管伞端排出到腹腔，形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多。如剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分还附在输卵管壁，形成输卵管妊娠不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，甚至形成盆腔血肿，量多时甚至流入腹腔，表现为腹腔内出血的征象。

　　(2)输卵管妊娠破裂

　　多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间，随着囊胚的生长发育，绒毛向管壁方向侵蚀，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。由于血运丰富，短期内可发生大量腹腔内出血而休克，出血远较输卵管妊娠流产严重，也可反复出血，在盆腔与腹腔内形成血肿。孕囊可自破裂口排出，种植于任何部位，若囊胚较小则可被吸收，若过大则可在直肠子宫陷凹内形成包块或钙化为石胎。

　　输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，几乎均为输卵管妊娠破裂。由于间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕12～16周。间质部妊娠破裂症状极为严重，犹如子宫破裂，往往在短时间内出现失血性休克。

　　(3)陈旧性宫外孕

　　输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬，与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。

　　(4)继发性腹腔妊娠

　　无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内后，多数死亡，偶尔有存活者，存活的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。近年来有报道继发性腹腔妊娠有达妊娠足月的情况，实为罕见。

　　2.子宫的变化

　　和正常妊娠一样，输卵管妊娠时的合体滋养细胞产生HCG维持黄体生长，甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。如胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型;有时呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞，此时血β一HCG下降。子宫内膜的形态学改变呈多样性，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见Arias—Stella(A—S)反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，胞质有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起;若胚胎死亡后部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。

　　【诊断检查】

　　一、体征

　　1.腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌、脉快而细弱、血压下降等休克表现。

　　2.下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧明显，但肌紧张轻微。出血较多时，移动性浊音阳性。有些患者下腹可触及包块。

　　3.阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂时体征不明显，仅表现为子宫略大、软，偶可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂后，体征明显，阴道后穹饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时可引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，这是由于摆动加重内出血对腹膜的刺激所致，此为输卵管妊娠的主要体征之一。出血多时子宫可有漂浮感。盆腔内可触及肿块，边界多不清楚，触痛明显。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧宫角突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。

　　二、辅助检查

　　输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需结合辅助检查才能确诊。流产或破裂后，诊断多无困难。遇到难以诊断的病例时应严密观察，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白进行性下降等，有助于确诊。下列辅助检查方法对异位妊娠的诊断有协助作用。

　　1.HCG测定

　　血β一HCG水平的测定是异位妊娠的重要方法。采用灵敏度高的放射免疫法定量测定血β一HCG，对于患者体内HCG水平较低的异位妊娠的早期诊断很有帮助，同时对于保守治疗的疗效评价亦具有重要意义。

　　2.超声诊断

　　B超显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道B超检查较腹部B超检查准确性高。由于子宫内有时可见到蜕膜管形与血液形成的假妊娠囊，有时被误认为宫内妊娠。

　　β-HCG测定与B超检查相结合，对诊断早期异位妊娠帮助很大。当β-HCG>18 000 u/L时，阴道B超便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。

　　3.阴道后穹穿刺

　　腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在，是一种简单可靠的诊断腹腔内出血方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10 min左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或子宫直肠陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因此阴道后穹穿刺阴性不能排除输卵管妊娠存在。

　　4.腹腔镜检查

　　目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊断的情况下起到治疗作用。

　　5.子宫内膜病理检查

　　目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。

　　【鉴别诊断】

　　输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、黄体破裂及卵巢囊肿扭转鉴别。