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"1．产前治疗（1）提前分娩：既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1︰32或1︰64以上，用分光光度计测定羊水胆红素增高，且胎肺已成熟（羊水L/S＞2）时，可考虑提前分娩。（2）血浆置换：对血Rh抗体效价明显增高（＞1︰64），但又不宜提前分娩的孕妇，可对其进行血浆置换，以换出抗体，减少胎儿溶血，但该方法临床已极少应用。（3）宫内输血：对胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，而胎肺尚未成熟者，可直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超引导下经脐血管穿刺后直接注入，以纠正贫血。（4）其他：孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥，可诱导胎儿UDPGT活性增加，以减轻新生儿黄疸。对胎儿受累较重者，也有报道通过母亲或胎儿注射IVIG，抑制血型抗体所致的胎儿红细胞破坏。2．新生儿治疗（1）光照疗法（phototherapy）：简称光疗，是降低血清非结合胆红素的简单而有效的方法。1）指征：各种原因导致的足月儿血清总胆红素水平＞205μmol/L（12mg/dl），均可给予光疗；由于早产儿的血脑屏障尚未发育成熟，胆红素易引起神经系统损害，治疗应更积极；对于高危新生儿，如窒息、低蛋白血症、感染、酸中毒等，可放宽指征；极低和超低出生体重儿可预防性光疗。根据患儿胎龄、是否存在高危因素及生后日龄，参考光疗干预列线图（图7-5）进行光疗。2）原理：在光作用下，非结合胆红素转变成水溶性异构体，包括4Z、15E异构体和结构异构体，即光红素，上述异构体不经肝脏处理，直接经胆汁和尿液排出。波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果最佳，日光灯或太阳光也有较好疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，光疗后皮肤黄疸消退并不表明血清非结合胆红素已正常。3）设备：主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面的距离分别为40cm和20cm。光照强度直接影响光疗效果，通常以光照对象表面所受到的辐照度计算，标准光疗为8～10μW/（cm2·nm），强光疗＞30μW/（cm2·nm）。光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露。光疗可连续或间断照射，间隔时间视病情而定。Rh溶血病或黄疸较重的ABO溶血病，多需48～72小时，一般高胆红素血症，24～48小时即可获得满意疗效，但连续光照时间不宜超过4天。4）副作用：可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗；蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素减少，并进而降低红细胞谷胱甘肽还原酶活性而加重溶血，故光疗时应补充核黄素（光疗时每日3次，每次5mg；光疗后每日1次，连服3日）；血清结合胆红素增高的患儿，光疗可使皮肤呈青铜色，即青铜症，停止光疗后，青铜症可自行消退。因此，对伴有结合胆红素增高的高胆红素血症患儿，虽并非光疗的禁忌证，但由于胆汁淤积，会影响光疗效果。（2）药物治疗：①肝酶诱导剂：通过诱导UDPGT酶活性，增加肝脏处理胆红素的能力。常用苯巴比妥，剂量为5mg/（kg·d），分2～3次口服，连服4～5日。②补充白蛋白：输血浆，每次10～20ml/kg或白蛋白1g/kg，以增加其与非结合胆红素的联结，预防胆红素脑病的发生。③静脉用免疫球蛋白（IVIG）：可阻断单核–吞噬细胞系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞，多采用一次大剂量疗法1g/kg，于6～8小时内静脉滴入，早期应用临床效果较好。④其他：有报道口服肠道益生菌，改变肠道内环境，减少肝肠循环，对减轻黄疸有一定的辅助治疗作用；纠正代谢性酸中毒有利于非结合胆红素与白蛋白的联结；肾上腺皮质激素对抑制抗原抗体反应有一定作用，但鉴于其副作用，目前已不主张使用。（3）换血疗法（exchange transfusion）1）作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。2）指征：大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。符合下列条件之一者即应换血：①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L（4mg/dl），血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大和心力衰竭者；②生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者；③光疗失败，指高胆红素血症经光疗4～6小时后血清总胆红素仍上升8.6μmol/（L·h）[0.5mg/（dl·h）]；④已有胆红素脑病早期表现者。3）方法：①血源：Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液，紧急或找不到血源时也可选用O型血；母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。②换血量：一般为患儿血量的2倍（约150～180ml/kg），大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。③途径：近年来，经外周的动、静脉同步换血，因简单、易操作，已广泛应用于临床，也可选用脐动、静脉进行同步换血。（4）其他治疗：防止低血糖、低血钙、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿、电解质紊乱和心力衰竭等。"

"症状轻重与溶血程度基本一致。多数ABO溶血病患儿主要表现为黄疸、贫血，Rh溶血病症状较重，严重者甚至死胎。1．黄疸 大多数Rh溶血病患儿生后24小时内出现黄疸并迅速加重，而多数ABO溶血病的患儿黄疽在第2～3天出现。血清胆红素以非结合型为主，但如溶血严重，造成胆汁淤积，结合胆红素也可升高。2．贫血 程度不一。重症Rh溶血，生后即可有严重贫血或伴有心力衰竭。部分患儿由于免疫抗体持续存在，也可于生后3～6周发生晚期贫血，甚至持续数月。3．肝脾肿大 Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病患儿则不明显。新生儿溶血病【并发症】胆红素脑病（bilirubin encephalopathy）为新生儿溶血病最严重的并发症，多发生于出生后1周内，最早生后1～2天出现神经系统表现。当非结合胆红素水平过高，透过血脑屏障，可造成中枢神经系统功能障碍，如不经治疗干预，可造成永久性损害。胆红素常造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死；尸体解剖可见相应的神经核黄染，故又称为核黄疸（kernicterus）。目前将胆红素脑病分为急性胆红素脑病（acute bilirubin encephalopathy）和慢性胆红素脑病（chronic bilirubin encephalopathy）。急性胆红素脑病是指生后l周出现的胆红素毒性的急性期表现，持续时间不超过新生儿期；慢性胆红素脑病，又称为核黄疽，是指胆红素毒性所致的慢性、永久性临床后遗症。一般于重度黄疽高峰后12～48小时出现症状，通常将胆红素脑病分为4期：警告期、痉挛期、恢复期和后遗症期，现多将前3期称为“急性胆红素脑病”，第4期称为“慢性胆红素脑病”（或核黄疽）。第1期（警告期）：表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。持续约12～24小时。第2期（痉挛期）：出现抽搐、角弓反张和发热（多与抽搐同时发生）。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，可出现角弓反张。此期约持续12～48小时。第3期（恢复期）：吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复。此期约持续2周。第4期（后遗症期）：出现典型的核黄疸后遗症表现。可有：①手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作，早则生后18个月出现，也可晚至8～9岁出现。②眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼。③听觉障碍：是胆红素神经毒性的最典型表现，耳聋，对高频音失听。④牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑性瘫痪、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。此外，与足月儿相比，早产儿更易发生胆红素脑病，尸检结果证实即使低水平的胆红素也可有核黄疸的病理改变。患儿很少有核黄疸的典型表现，在新生儿期也缺乏急性期的特异表现，听觉障碍常是其主要表现。"

"1. ABO血型不合 多数发病于男方为A、B或AB，女方为O型，前者显性为抗原，后者隐性为无抗原。 2. Rh血型不合 在Rh血型不合溶血病中，以D抗原不合最为多见，临床表现也最严重。Rh溶血病在第一胎时因抗体浓度不高发病甚少，第一胎常处于初次免疫反应的潜伏阶段，当再次妊娠时发生反应仅需数日就可出现红细胞溶解，多发生于Rh阴性的母亲孕育Rh阳性的胎儿引起的。 "

"1. 产前检查 产前实验室检查的目的是预测哪些孕妇怀有的胎儿患有新生儿溶血病（HDN）的危险性。一旦证实，在妊娠期间就应该定期做抗体效价检查及降低抗体效价 的治疗并做好新生儿溶血病（HDN）治疗准备。实验室检查包括ABO定型，Rh定型，检查母亲血清中有无IgG性质的不规则抗体，并进一步测定其效价。 方法是首先用巯基乙醇处理母亲血清，灭活其中的IgM抗体。然后将血清进行倍比稀释，加入父亲的红细胞，用间接抗人球蛋白的方法检测，当母亲血清中IgM抗体大于或等于64时，其血型不合胎儿可能会发生新生儿溶血病（HDN）。 2. 产后患儿血标本检测 确诊HDN的最有力的证据是患儿红细胞被IgG致敏。包括：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验，患儿红细胞抗体放散试验，患儿血清中游离抗体测定。这几种试验都属于combs试验，是检查不完全抗体的一种很好的方法。 直接试验：用抗Ig抗体检测有无Ig抗体的存在，患儿红细胞经3次洗涤后配成3%～5%的红细胞悬液，吸取25 μl直接加入Diana抗人球蛋白的卡中，孵育20 min后，用专用离心机离心，观察结果，以红细胞凝集强弱报告结果。直抗试验阳性说明患儿红细胞已被血型抗体致敏。 放散试验：致敏的患儿红细胞通过加热放散试验（当ABO血型不合时）或乙醚放散试验（Rh血型不合时）将抗体放散于放散液中，在释放出的抗体中加入经酶处理的A、B、O型红细胞做间接抗人球蛋白试验，此方法敏感性高，准确性好，即使直接试验阴性，放散试验也可能阳性。 游离抗体试验：患儿血清的IgG抗A（B）来自母亲如果新生儿血清中发现与其红细胞不配合的IgG抗A（B）时，表明婴儿可能受害。 血清胆红素试验：是提供新生儿溶血病（HDN）严重程度的一个指标，当胆红素超过85.8 μmol/L时，且以未结合胆红素为主，应考虑病理性黄疸；RH-HDN黄疸出现时间比ABO-HDN早，且胆红素浓度也高。 "