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　　幽门螺杆菌感染的治疗概要：

　　幽门螺杆菌感染治疗首先需确定适应证。多种抗生素，抑酸剂和铋剂均用于幽门螺杆菌感染的治疗。实施幽门螺杆菌根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案。根除失败的主要原因及补救措施。

　　幽门螺杆菌感染的详细治疗：

　　【治疗方案】

　　(一)治疗的适应证

　　幽门螺杆菌感染了世界上超过一半的人群，但最终出现相关胃肠道疾病的只有其中一小部分，考虑到治疗药物的不良反应，滥用抗生素可能引起的细菌耐药以及经济效益比率，因此幽门螺杆菌感染的治疗首先需确定适应证。关于幽门螺杆菌根除治疗的适应证，国内外都有大致相似的共识意见。我崮最新的共识意见对幽门螺杆菌感染按如下3个等级处理：

　　1.必须治疗

　　包括：①消化性溃疡(不论溃疡活动或静止、有无并发症，均需根除治疗)l②胃炎伴明显黏膜异常者(指合并糜烂，中一重度萎缩，中一重度肠化生，轻-中度不典型增生);③低度恶性MALT淋巴瘤}④早期胃癌术后。

　　2.支持进行治疗

　　包括：①计划长期使用非甾体抗炎药者;②部分功能性消化不良;③部分胃食管反流病;@有胃癌家族史。需要指出的是尽管在新的共识意见中已将FD、GERD及NSAIDS使用者列入幽门螺杆菌感染治疗适应证，但对这三类患者到底是否应给予幽门螺杆菌根除治疗，至今国内外仍然存在争议。

　　3.不明确是否需要治疗

　　包括：①个人强烈要求治疗者;②胃肠道外疾病。

　　(二)常用治疗幽门螺杆菌感染的药物

　　多种抗生素，抑酸剂和铋剂均用于幽门螺杆菌感染的治疗。现将常用的抗幽门螺杆菌药物介绍如下：

　　1.抗生素

　　(1)阿莫西林(amoxicillin，A)

　　为β-内酰胺类杀菌性抗生素。在酸性环境中较稳定，但抗菌活性明显降低，当胃内pH升至7.0时杀菌活性明显增强。药物不良反应主要为胃肠道不适如恶心、呕吐和腹泻等，其次为皮疹。幽门螺杆菌对阿莫西林的耐药比较少见。

　　(2)克拉霉素(clarithrornycin，C)

　　为抑菌性大环内酯类抗生素。在胃酸中较稳定，但抗菌活性也会降低。根除治疗方案中凡加用克拉霉素者可使根除率提高10%以上。该药有恶心、腹泻、腹痛或消化不良等不良反应。现发现对本药的原发性耐药约10%左右，继发耐药率则可高达40%。

　　(3)甲硝唑(metrorfidazole，M)

　　为硝基咪唑类药物。在胃酸性环境下可维持高稳定性和高活性。甲硝唑的不良反应有口腔异味、恶心、腹痛、头痛、一过性白细胞降低和神经毒性反应等。随着临床广泛应用，对甲硝唑耐药的幽门螺杆菌株大量出现，部分地区已高达80%～90%。

　　(4)四环素(tetracycline，T)

　　属广谱抗生素，抗幽门螺杆菌效果较好。在补救治疗措施中，四环素是常被选用的抗生素之一。但近年对四环素耐药的幽门螺杆菌株也已经开始出现。

　　(5)呋哺唑酮(furazolidone，F)

　　属硝基呋哺类广谱抗生素，已确认其对幽门螺杆菌有抗菌作用，且不易产生耐药性。长期用药可致末梢神经炎。

　　(6)其他抗生素

　　在目前幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑等常用抗生素耐药率越来越高的情况下，其他抗生素如新一代大环内酯类抗生素阿齐霉素(azithromv—cin)、新一代喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星等也开始试用于幽门螺杆菌感染的治疗。

　　2.抑酸剂

　　包括传统的组胺H2受体拮抗剂(如雷尼替丁、法莫替丁等)和新型的质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PP1)(如奥美拉唑、雷贝拉唑等)。质子泵抑制剂通过抑制壁细胞胃酸分泌终末步骤的关键酶H十-K十-ATP酶，发挥强大的抑制胃酸分泌的作用。抑酸剂本身并无杀灭幽门螺杆菌的作用，在根除幽门螺杆菌的治疗方案中主要与抗生察合用，以产生协同作用，提高根除率。其作用机制可能为：①提高胃内pH，增加某些抗生素的抗菌活性;②胃内pH提高后影响幽门螺杆菌定植。

　　3.铋剂

　　铋剂(如果胶铋，枸椽酸铋钾等)在保护胃黏膜的同时有明显抑制幽门螺杆菌的作用，且不受胃内pH影响，不产生耐药性，不会抑制正常肠道菌群，因此常与抗生素合用，治疗幽门螺杆菌感染，有一种新型的铋剂称为雷尼替丁枸椽酸铋是雷尼替丁与枸椽酸铋在特定条件下反应生成的新的络合物，它兼有铋剂和H2受体拮抗剂的生物活性。

　　(三)常用治疗方案

　　由于大多数抗生素在胃内低pH值环境中活性降低和不能穿透黏液层到达细菌，因此幽门螺杆菌不易根除。迄今尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌，目前幽门螺杆菌的根除推荐以抑酸剂或/和铋剂为基础加上两种抗生素的联合治疗方案。实施幽门螺杆菌根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案。一个理想的治疗方案应该满足如下条件;①根除率一90%;②溃疡愈合迅速，症状消失快;③患者依从性好;④不产生耐药性;⑤疗程短，治疗简便;⑥价格便宜。实际上，目前任何一个治疗方案都很难同时达到以上标准。

　　我国2003年的共识意见推荐根除幽门螺杆菌的第一线治疗方案是抑酸剂或铋剂+两种抗生素，疗程7天。其中抗生素主要包括阿莫西林(A)、克拉霉素(c)、甲硝唑(M)、四环素(T)及呋哺唑酮(F)等，而PPI或RBC+A+c的方案被推荐为首选的治疗方案，例如用奥美拉唑20 mg或RBC400 mg+阿莫西林lg+克拉霉素0.5g，2次/天，共7天。以H2受体拮抗剂替代PPI的治疗方案根除率可能会有所降低。一线治疗失败的患者，进入二线治疗。二线治疗方案主要包括PPI+铋剂+两种抗生素的四联疗法，疗程7～14天。二线治疗中的抗生素建议主要采用M、T和F等。PPI+铋剂+M+T的方案被推荐为二线治疗的首选方案，例如用奥美拉唑20 mg+枸椽酸铋钾240 mg+甲硝唑0.4g+四环素0.75g，2次/天，共7～14天。

　　(四)根除失败的主要原因及补救措施

　　临床上即便选择最有效的治疗方案也会有10%～20%的失败率。对于治疗失败后的患者再次进行治疗称为补救治疗或者二线治疗。幽门螺杆菌根除治疗失败的原因有多方面，包括：①细菌本身的因素，如产生耐药性、不同菌株的毒力因子不同、不同基因型菌株的混合感染等;②宿主因素，如宿主的年龄、性别、基因型和免疫状态，宿主对治疗的依从性等;③医源性因素，包括不规范根除治疗或没有严格按照根除治疗适应症进行治疗。其中细菌对抗生素产生耐药性和患者的依从性差是导致根除失败的两大最重要原因。流行病学资料显示幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药非常普遍，在我国已高达50%～100%;对克拉霉素的耐药也在逐年增加，日前约为10%～40%左右;但对阿莫西林耐药率尚低。

　　避免根除治疗失败以及失败后的补救措施包括：①严格掌握幽门螺杆根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案;②联合用药，避免使用单一抗生素;③加强对医生幽门螺杆菌治疗知识的普及与更新;④提高患者依从性。告知患者治疗的重要性，选择副作用较小的药物治疗，降低治疗费用，均有利于提高患者的依从性。⑤对根除治疗失败的患者.有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用幽门螺杆菌已耐药的抗生素;⑥对一线治疗失败者，改用补救疗法时，在甲硝唑耐药高发地区尽量避免使用甲硝唑，应改用其他药物，如呋喃唑酮、四环素等;⑦寻找新的不易产生耐药的抗生素及研究幽门螺杆菌疫苗

　　临床疾病的发生呈现多样性，患者多出现反酸、嗳气、饱胀感等。如果引起慢性胃炎，主要表现为上腹部不适、隐痛。

　　幽门螺杆菌感染病因概要：

　　幽门螺杆菌感染的病因概要主要分为三个方面：流行病学，幽门螺杆菌的感染率高;致病机制，幽门螺杆菌可以在胃腔不利的酸性环境定植和生存;与胃肠疾病的相关性，有慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤、胃食管反流病和功能性消化不良。

　　幽门螺杆菌感染详细解析：

　　【流行病学】

　　流行病学资料表明，幽门螺杆菌在全球自然人群中的感染率超过50%，但各地差异甚大，发展中国家幽门螺杆菌感染率明显高于发达国家。我国不同地区、不同民族的人群胃内幽门螺杆菌检出率约30%～80%。年龄、种族、性别、地理位置和社会经济状况都是影响幽门螺杆菌感染率的因素。在慢性胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡患者，幽门螺杆菌的检出率显著超过对照组的自然人群。分别约为50%～70%、70%～80%以及90%。

　　【致病机制】

　　感染幽门螺杆菌后，机体难以自身清除之，往往造成终身感染。幽门螺杆菌通过其独特的螺旋形带鞭毛的形态结构，以及产生的适应性酶和蛋白.可以在胃腔不利的酸性环境定植和生存。定植后的幽门螺杆菌可产生多种毒素和有毒性作用的酶破坏胃十二指肠黏膜屏障，它的存在还使机体产生炎症和免疫反应，进一步损伤黏膜屏障，最终导致一系列疾病的形成。需要指出的是虽然人群感染幽门螺杆菌相当普遍，但感染后的结局却大相径庭一大多数感染者终生均无症状，仅部分表现为慢性胃炎、消化性溃疡，极少数发展为胃癌或MALT淋巴瘤。目前认为引起这种临床表现的巨大差异的原因包括：①宿主因素如年龄、遗传背景、炎症和免疫反应的个体差异等;②环境因素如亚硝胺、高胃酸分泌、高盐饮食、吸烟和非甾体抗炎药等与幽门螺杆菌感染的协同作用;③幽门螺杆菌本身的因素，包括不同菌株的毒力、感染的不同阶段对感染者出现何种临床表现均有影响。

　　【与胃肠疾病的相关性】

　　1.慢性胃炎

　　幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的最常见病因。这一结论基于以下事实：①I临床上大多数慢性胃炎患者的胃黏膜可检出幽门螺杆菌;②幽门螺杆菌在胃内的定植与胃炎分布基本一致;③健康志愿者的研究发现服幽门螺杆菌菌液后出现上腹不适和胃黏膜急性炎症过程，动物实验进一步证实灌胃幽门螺杆菌后实验动物出现胃黏膜急性炎症到慢性活动性炎症的动态变化;④根除幽门螺杆菌后胃黏膜炎症消退。幽门螺杆菌相关性胃炎以胃窦为主，炎症呈弥漫性分布。急性炎症以中性粒细胞浸润为主，慢性炎症以淋巴细胞、浆细胞为主，也见散在的单核细胞和嗜酸性粒细胞，淋巴滤泡常见。

　　2.消化性溃疡

　　确定幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因无疑是消化性溃疡病因学和治疗学上的一场重大革命。幽门螺杆菌感染是消化性溃疡主要病因的依据包括：①大多数消化性溃疡患者都存在幽门螺杆菌感染，特别在十二指肠溃疡患者中幽门螺杆菌感染率甚至可高达90%以上;幽门螺杆菌感染是消化性溃疡发病的危险因子;②根除幽门螺杆菌可显著降低消化性溃疡的复发率。

　　在此需要指出非甾体抗炎药(NSAIDS)相关性溃疡与幽门螺杆菌感染的关系。目前认为NSAIDS的应用与幽门螺杆菌感染是消化性溃疡发生的两个重要的独立危险因素。单纯根除幽门螺杆菌本身不足以预防NSAID相关性溃疡，初次使用NSAIDS前根除幽门螺杆菌可降低NSAlD相关性溃疡的发生率，但在使用NSAID过程中根除幽门螺杆菌不能加速NSAID相关性溃疡的愈合。

　　3.胃癌

　　胃癌的发生是一个多步骤过程，从慢性胃炎经过萎缩、肠化生和不典型增生，最后到胃癌。胃癌的发生是幽门螺杆菌感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果。幽门螺杆菌主要与肠型胃癌的发生有关：①幽门螺杆菌可增加胃癌发生的危险性;②幽门螺杆菌根除后可阻断或延缓萎缩性胃炎和肠化的进一步发展，但是否能使两种病变逆转尚需进一步研究;③幽门螺杆菌根除后可降低早期胃癌术后的复发率;④目前尚未发现明确与胃癌发生相关的幽门螺杆菌毒力基因。

　　4.MALT淋巴瘤

　　幽门螺杆菌是MALT淋巴瘤重要的致病因素，表现在：①幽门螺杆菌感染是MALT淋巴瘤产生的重要危险因素。幽门螺杆菌感染后，胃黏膜出现淋巴细胞浸润乃至淋巴滤泡，这种获得性的黏膜相关性淋巴样组织的出现，为淋巴瘤发生提供了活跃的组织学背景。幽门螺杆菌感染对局部炎症系统的持续刺激作用，增加了淋巴细胞恶性转化的可能性。②胃MALT琳巴瘤在幽门螺杆菌高发区常见、多发。③根除幽门螺杆菌可以治愈早期的胃MALT淋巴瘤。

　　5.胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)

　　幽门螺杆菌与GERD的关系仍没有肯定的结论。对常规治疗疗效不好的GERD患者可考虑根除幽门螺杆菌治疗。根除幽门螺杆菌与多数GERD发生无关，一般也不加重已存在的GERD。

　　6.功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)

　　幽门螺杆菌感染与功能性消化不良的关系仍未明确。有活动性幽门螺杆菌感染的FD患者胃黏膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，根除幽门螺杆菌可使绝大多数患者胃黏膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性，但仅能使少部分患者的消化不良症状得到缓解。个别报道显示，胃黏膜炎症程度重或溃疡型FD根除幽门螺杆菌后症状缓解率较高。

　　【诊断对策】

　　1.诊断方法

　　根据是否需要通过胃镜检查取胃黏膜组织进行检测，幽门螺杆菌的诊断方法分为侵入性方法和非侵入性方法。侵入性方法主要包括活检组织快速尿素酶试验(rapid urease test，RUT)、病理组织学检查和细菌培养;非侵入性方法主要有血清学检测抗幽门螺杆菌抗体、13C或14C尿素呼气试验和粪便幽门螺杆菌抗原检测。除血清幽门螺杆菌抗体检测外其余方法均可诊断幽门螺杆菌现症感染。各种诊断方法均有其应用条件，同时存在各自的局限性，临床和科研要求诊断标准也不尽相同，因此在实际应用时应该根据不同的条件和目的。对上述方法作出适当选择。表1归纳了常用的幽门螺杆菌检测方法特点及其应用。需要注意的是近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物对幽门螺杆菌可有暂时抑制作用，会使除血清抗体检测以外的检查出现假阴性。

　　2.诊断标准

　　幽门螺杆菌感染诊断标准原则上要求可靠、简单，以便于实施和推广。根据我国2003年发布的对幽门螺杆菌若干问题的共识意见t幽门螺杆菌感染诊断标准如下：①临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为幽门螺杆菌感染。②科研诊断：细菌培养阳性或其他任两项阳性。血清学检查单独可用于大样本的流行病学调查。③幽门螺杆菌根除疗效判断：为避免假阴性，应在幽门螺杆菌根除治疗结束至少4周后进行复查，建议选用非侵入性的尿素呼气试验、粪便抗原检查或侵入性的快速尿素酶试验。内镜下活检应该同时在胃窦、胃体各取1块黏膜送检。