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　　一般而论，凡有梦而遗者.“精为神动也，其因在心”。无梦而遗者，多病在肾。有邪而致遗者，多为实证、热证;无邪而病精精者，多为虚证、寒证。初病者轻.多由邪火扰动精室;久病者重，多由七情内伤，脏腑失调。所以，遗精的临床分型，多从病因辨证和脏腑辨证，两者结合，太咯分为君相火旺证，心虚肝郁证、肾气不周证、心肾不交证、脾虚气陷证、湿热下注证6大证候。

　　(一)君相火旺证

　　本证多指欲念一生，心火动于内而相火动于外，表现以阳事易兴、阴器易举、梦遗失精为主的证候。

　　l.临床表现

　　(1)主症：梦遗失精，阳事易共。

　　(2)次症：①心悸怔忡，心烦面赤;②头晕且眩，梦魂颠倒;③腰酸耳鸣，或腰痛身热;④潮热盗汗，形体消瘦。(3)典型舌脉。舌红少苔，脉弦细而数，尺部虚大或弦大。

　　2.辩证分析 身之君火藏于心，相火寄予肾和肝，神安则火伏，相火下潜;若君火动于上，则相火应于下，相火妄动，肾失封藏，肝失疏泄，而精液失泄;若思想元穷，意淫于外，心火内生，相火扰动，故阳强易举，梦遣失精;虚火亢于上，则心悸怔忡，心烦面赤，耳鸣眩晕;阴精亏于下，则腰酸腿痛而热，甚或潮热盗汗。形体消瘦，表现阴虚火旺之证。舌红少苔，脉弦细而数，或尺部虚大，为心肝阴虚火旺之候。总之。本证为心肝肾三脏阴虚火旺之病。

　　3.诊断要求 凡具备主症并见次症之一及典型舌脉者，可确立本证诊断。

　　4.论治法则 滋阴降火。佐以潜镇。

　　5.方剂选要

　　(1)首选方剂：三才封髓丹。方中天冬、生地黄滋阴生水，水生火自降;黄柏苦寒降火，火降阴不伤，使君火自降，相火自潜;配以砂仁醒胃，使以上诸药无寒凝滞中之弊;配以人参意在益气而生阴，阴有所长，火亦下潜;若加黄连、栀子、龙骨、牡蛎、龟甲清心潜阳之品.神安精亦自固，更适于君相火旺阴虚之证。

　　(2)备用方剂：知柏地黄丸。本方为壮水制火之剂，方中以知母、黄柏泻南补北;得茯苓安神，山茱黄合牡丹皮、地黄滋养肝肾之阴，以补真水;合泽泻引邪火下行，制相火之上亢。若本方重用知母、黄柏，更加龟甲、牡蛎等滋阴潜阳之品，又适用于相火过旺之阳强、遗精之症。

　　6.中成药选介

　　(1)知柏地黄丸：适用于肾阴不足，相火偏亢之遗精证。

　　(2)朱砂安神丸;方中黄连、朱砂，清心除烦，宁心安神为主;当归、生地黄滋阴养血，补阴制火，养血又助于安神;使以甘草调和诸药。本方伍用莲子30g，煎汤为引，使君火清而神自安.神安而精自固。对心思无穷、欲火过旺、心烦心悸、梦遗失精之症，最为适宜。

　　7.针灸疗法 取穴：关元、心俞、神门、太冲、肾俞。手法：提插法，心俞、神门、太冲以泻法为主，不宜留针;肾俞、关元以补法为辅。

　　8.验案选粹 某男，操用神机，肝木与心火相为煽动，肝胆内寄相火，心火妄动则相火随之，精滑不固，五心烦热，体肢骶酸，皆属阴分不足之恙。脉弦小数。治宣清滋一法，拟方请政。合参须、细生地黄、牡丹皮、莲子心、大麦冬、东白芍、朱茯荸、车前子、怀山药、左牡蛎、泽泻、聚精丸(黄鱼鳔胶、沙蔸子，蜜丸)。(《凌晓五医案》)

　　辨治按语 心火过旺，相火过亢，为本证之病因，心君火动则相火亦动，故本证清君火泻相火是治其本。清火药用知母、黄柏、黄连、栀子、莲子心;滋阴能降火，用知母、天冬、生地黄、龟甲;殊不知动于心者，神游于上，而精泻于下，尤当宁心安神，当选加远志，酸枣仁、柏子仁、龙骨、牡蛎、朱砂安神潜阳之品，更有良效。心安则神不游，阳潜而火不浮，神安阳潜，其火自降，精液自固。药物之外，尤当调神怡情，不可以妄为常，以酒为浆，耗散精神，损身伤体。

　　9.文献选录《格致余论·遗精》：“主闭藏者肾也.司疏泄者肝也，二脏皆有相火。而其系上属于心。心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走。”《陆氏三世医验·遗精案》;“因思虑太过，心血则无以养其神，而心神飞越，因有梦交事，神不守舍，则志亦不固，而肾精为之下遗。”《临证指南医案·遗精》;“大抵此症……肾精亏乏，相火易动，阴虚阳胃而为遗精，用厚味填精，介类潜阳，养阴固涩诸法。”

　　(二)心虚肝郁证

　　心虚肝郁证是由思想无穷，所念不遂，情志抑郁，心血暗耗，肝气郁结，临床表现以梦遗失精、心悸少眠、郁闷不乐、胸满烦惊为主的证候。

　　1.临床表现

　　(1)主症：梦遗或滑精，交互颇作。

　　(2)次症：①胸胁胀满，善太息;②心悸不眠，头晕神疲;③烦惊少眠，郁闷不乐;④寒热间作，口苦纳少。

　　(3)典型舌脉：舌尖红赤，瞢白，脉弦大虚数。

　　2.辨证分析心藏神，为精之主宰，肝藏魂而主精之疏泄，两者为母子之脏，相生相养。思想无穷，劳心过度则伤心，心伤则肾精无主，梦则神游而失精。所欲不得.隐曲不解则肝郁失达。精失疏泄之常。心肝互病，相为影响，而成为梦遗、滑精交互频作之心虚肝郁证，心虚则心悸、烦惊、少眠多梦，或动则心慌汗出。肝郁则胸胁胀满、郁闷不乐、善太息。肝之疏泄太过，梦遣频作，或闭目即遗。肝郁化热则口苦舌红。精耗阴伤，脑失所奉。神无所养则头晕脑空。心神不安，梦魂颠倒，甚则卧床不起。病久精亏，阴阳之精交损，阴阳失调，寒热闽作，或脏腑损伤，久延成劳，成损之证。

　　3.诊断要求 凡具备主症井见1项以上次症及典型舌脉者即可诊断为心虚肝郁证。

　　4.论治法则 疏肝达郁，养心安神。

　　5.方剂选要

　　(1)首选方剂：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤。本方以柴胡疏肝达郁;桂枝、党参通益心气;配茯苓、远志、龙骨、牡蛎安神潜阳以固精;半夏降逆祛痰，交通阴阳，得黄芩、大黄下痰火，并解郁热;甘草和中，井调和诸药。全方共奏养心调肝、守神固精之功。适用于肝郁心虚之梦遗失精。

　　(2)备用方剂：黄连清心饮。方中黄连、茯神、酸枣仁清心安神，当归、生地黄养血滋阴，伍川楝子理气疏肝，莲子肉益心涩精。诸药相合能益心达肝，安神固精。若加香附更适用于心肝阴虚，气部精滑之证。

　　6.中成药选介

　　(1)迫遥丸加朱砂：方中柴胡、薄荷疏肝达郁，当归、白芍养血疏肝，茯苓、朱砂益心安神。诸药相舍，则肝郁得解，心血有养，则神安而精固，适用于肝郁心虚而遗精之病初得者。

　　(2)柏子养心丸与逍遥丸：两者间服.一以养心安神，一以疏肝达郁，共奏调肝益心.安神固精之功。

　　7、针灸疗法取穴：心俞、肝俞、太冲、三阴交。手法：提插{盏。补神门、心俞，养心安神;泻太冲、三阴交，以疏肝达郁。一补一泻则选养心调肝、安神固精之功。

　　8.饮食疗法莲子银耳汤。莲子10g，银耳15g，山药20g，共炖成粥，食前加鸡蛋2枚，搅散后和粥加冰糖适量顿服。

　　9.验案选粹

　　案一：宋某，男，23岁，工人.未婚。梦遗滑精，频作难已，病及三月，症兼头晕少眠，心悸易惊，情郁不乐，善太息，诸治无效。两周来遗精频作。腰腿酸软，纳少食呆，卧床不起，动则汗出。1980年4月就诊。视其面色憔悴，苔自舌红，脉弦虚而数。询其所因，系思想无穷.所念不遂，复受惊吓，病久失调，阴阳错杂.此届肝郁心虚梦遗失精之症。拟葬心疏肝，调理阴阳，方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药用柴胡10g，黄芩10g，半夏10g。党参15g，桂枝log，大黄6g，茯苓l0g，龙骨、牡蛎各30g，远志10g，甘草10g。上方连服2剂。遗精即止。继服3剂，诸症逐减，又服6剂。心悸不眠均已，神怡力增，婚后两年，而生一子。(引自：王怀义医案)

　　案二：风人阳明血分，心肝气火不宁，遍体疹块有年，频频举发，胸闷肋牵，多食则吐，寝汗遗精，心神不安。拟养阴凉血，以宁君相。沙参、牡丹皮、黑芥、茯神、大胡麻、陈皮、合欢、牡蛎、赤小豆。(引自：马培之医案)

　　辩治按语 本证多系积思不解，所欲不遂，情志内伤所致。肝郁不伸，病延及心，精神抑郁，心神为之不宁，大法宜疏肝解郁，调气安神。药物常用柴胡、香附、川楝子、合欢花疏肝理气;生地黄、当归养血柔肝，远志、柏子仁、酸枣仁、龙骨、牡蛎安神固精，虽有精伤神靡，“似损非损”者，且不可用巴戟天、鹿茸、枸杞子温肾壮阳之品，至于乳酪、酒食、牛羊肉厚味之品，亦当所忌。情志之病，又不可专以药治，静养善调更为重要。

　　10.文献选录《灵枢·邪气脏腑病形》;“愁忧恐惧则伤心。”《灵枢·本神》：“是故体惕思虑则伤神，神伤则恐惧流淫不止。”《类证治裁·遗泄》：“有积思不随，宜安神固气，解郁疏肝。”

　　(三)肾气不同证

　　本证是指肾气亏损，封藏固摄失职，精关不固所致的以遗精为主的临床证候。

　　l.临床表现

　　(1)主症：不梦而遗.滑精频作。

　　(2)次症：①腰膝酸软，精神萎靡;②头晕耳鸣，动则气喘;③面色咣白，形体消瘦;④夜尿增多，小便频数。

　　(3)典型舌脉：舌淡苷白，脉沉弱。

　　2.辨证分析本证因房劳过度，肾气过泄;或因先天不足，肾气不充;或因久病体弱，肾气受损。导致肾气亏损，封藏失职，固摄无权而精关不固，则遗精频作，滑泄不止。肾气不足则腰膝酸较、面白、神倦乏力;肾虚膀胱不约则夜尿多而小便频数;肾气不纳则汗出气喘;髓海不足，脑失所养则头晕耳鸣;舌淡脉沉为肾虚之象。

　　3.诊断要求凡具

　　对遗精，秦汉时期《灵枢·本神》名为“精时自下”，东汉末年《金匿要略·血痹虚劳》中名为“男子失精”，隋代《诸病源候论·虚劳病诸候》中则称“失精”和“糈溢”，宋代《普济方.卷三》中又名为“精漏”，至元代《丹溪心法》中，始有“遗精”之正名，清代的《杂病源流犀烛》与《类证治裁》二书，又易名为“遣泄”。自《金匿要略》以后，历代医家均将遗精一病，根据梦之有无而分为梦遗和滑精两类。一般认为.有梦而遗者，为之梦遗;不梦而遗，或清醒时而遗者，为之滑精}因小便而出者，日尿精;因见闻而出者，为漏糟。总之，其名虽多，皆可以“遗精”一名概之。此症总由肾之封藏失职所致。

　　《素问·上古天真论》说：“精神内守，病安从来。”若思想无穷，意淫于外，五志过极，七情内伤，而致神不内守，心神不宁，则肾精不固，故遗精之病，多由情志内伤所致。或因劳思过度，心脾损伤;或由先天不足;或由久病失养，导致肾元内虚，封藏失职，精液不藏，或受邪扰.浊气入肾，精气不藏，精液自下。五脏之病，都可引起失精，但精之封藏在于肾，而精之主宰在于心，精之疏泄在于肝。所以遗精与心、肝、肾三脏关系尤为密切。故《类证治裁》日：“心为君火，肝肾为相火，心火一动，相火随之，则梦泄也。”遗精之病，预后多良好，但亦有久病失治。而成阳痿、早泄或虚劳不育之症者。

　　【诊断与鉴别诊断】

　　1、诊断要点

　　每日两次以上，或一日数次，在睡梦中发生遗泄，或在清醒时精自滑出，并有头晕，耳鸣.精神萎靡，腰酸腿软等症状，即可诊为遗精。

　　2、鉴别诊断

　　(1)精溢：凡成年未婚男子，或婚后久远房事者，偶有遗精，或每周遗精1次，并无不适之感，此为生理性遗精，满而滥者也。

　　(2)早泄：性交时间过短，或有性行为.未曾交合而精渡过早排出，随之阴茎萎软，不能进行正常性交者，是为早泄。早溉是性交之始其精自泄，而不能进行正常的性交，与不因性交而精液自遗之遗精不同。

　　(3)精浊：尿道口(马口)时有糊状白液，或状如米泔样液体流出.滴沥不尽，茎中或有痒痛，或如火灼，或如刀割，此名为精浊。实为尿液中混夹精液，或排尿后有精液流出而言，湿热下注性遗精，茎中灼痛在小便时才有，一般遣精时，并无痛感，以此为别。