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　　慢性病毒性肝炎的治疗概要：

　　慢性病毒性肝炎治疗原则是适宜的抗病毒、免疫调节和抗纤维化治疗，合理休息、合理营养和心理调节。给予高蛋白、高维生素、新鲜蔬菜和维持标准体重的热量的饮食。疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗。或者通过中医治疗。

　　慢性病毒性肝炎的详细治疗：

　　治疗原则和目的

　　慢性肝炎的治疗原则是适宜的抗病毒、免疫调节和抗纤维化治疗，合理休息、合理营养和心理调节，要避免加重诱因，定期追踪，因病、闲人、因时而异。综合疗法强调抗病毒治疗，减轻炎症，减少或防止肝纤维化。

　　整体治疗方案

　　给予高蛋白、高维生素、新鲜蔬菜和维持标准体重的热量的饮食。适当休息，生活规律。当总胆红素升高和血清酶明显异常时，可卧床休息;当总胆红素升高和血清酶正常时，适当活动，保持精神愉快，忌酒及忌服损害肝脏药物。改善血浆蛋白及血浆氨基酸。每1-3个月复查一次肝脏超声、肝功能和甲胎蛋白。

　　治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。

　　(1)慢性病毒性肝炎的一般治疗：活动期适当休息，病情好转后应注意动静结合，不宜过劳。慢性病毒携带者可照常工作，但应定期复查，随访观察，并动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和做相应治疗。

　　(2)抗病毒治疗慢性病毒性肝炎

　　1)目的：最大限度地长期抑制或消除病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿肝硬化、肝癌及并发症，提高生存质量。

　　2)α干扰素：禁忌证，血清胆红素升高>2倍正常值上限;失代偿性肝硬化;自身免疫性疾病;有重要脏器病变(严重心、肾疾患、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下和神经精神异常等)。

　　(3)非特异性护肝药物

　　主要包括维生素(B、C、E、K、叶酸);促进解毒功能的药物(肝太乐、肝宁、维丙胺、硫辛酸);促进能量代谢药物(肌苷、复合核苷酸钠、ATP、辅酶A);补充蛋白和促进蛋白质合成药物(肝安、六合氨基酸、马洛替酯)等，可作为辅助治疗，但宜精简，避免使用过多药物。

　　(4)非特异性降转氨酶药物较

　　常用和效果较好的药物有齐墩果酸、垂盆草、山豆根(肝炎灵)制剂、甘草甜素、五味子制剂、联苯双酯等。使用五味子制剂及联苯双酯时，部分患者停药后AIT可再升高(反跳)，故宜缓慢减量。

　　(5)免疫调节药物

　　曾经试用于慢性肝炎井证明有一定疗效的免疫调节药物有①细胞因子，如胸腺肽、免疫核糖核酸、转移因子、白细胞介素2等;②特异性或非特性的抗原或特异性抗体，如乙型肝炎疫苗、卡介苗、草分枝多糖、高效价免疫球蛋白等：⑧影响细胞内核苷酸的化合物.如咪唑类药物;④激素类药物，如肾上腺皮质激素，前列腺素等。肾上腺皮质激素可抑制炎症，调整机体应急反应，并有利胆作用。但应用其可增加病毒携带率。故急性黄疸型肝炎无重型肝炎倾向时不宜使用。而仅适用于有明显白身免疫表现的慢性肝炎、淤胆型肝炎、消化道症状十分严重的亚急性重型肝炎。以上除有自身免疫表现的慢性肝炎外均应采用短疗程(3个月左右)。

　　(6)中医中药治疗慢性病毒性肝炎

　　黄疸型肝炎中医辨证多属阴黄，寒重于湿者可用茵陈术附汤，湿重于寒者可用五苓散。气滞血淤者可用桃仁四物汤。苦参素注射液有一定的直接抗乙型肝炎病毒的作用。

　　临床表现：

　　慢性病毒性肝炎往往有急性肝炎病史。慢性肝炎时可出现右上腹持续性隐痛，有时也可为相当剧烈的阵发性痛，这是由于肝包膜牵张、肝周围炎或胆道痉挛所致。伴有乏力、食欲不振、黄疸、腹胀等症状。

　　慢性病毒性肝炎的病因概要：

　　甲型肝炎的发病原理尚未完全阐明，HBV进入人体后迅速通过血流到达肝脏。急性乙型肝炎患者，机体免疫状况多为正常，引起肝细胞坏死的免疫反应是一过性的。慢性病毒性肝炎的肝脏病变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。

　　慢性病毒性肝炎的详细解释：

　　慢性病毒性肝炎的发病机理

　　1.甲型肝炎的发病原理尚未完全阐明，目前认为HAV经口感染后可能先在肠道中增殖，然后经过病毒血症阶段定位于肝。目前未证实HAV有肝外复制部位。HAY在肝内复制的同时亦进入血循环引起低浓度的病毒血症，病毒血症持续时间一般为7～l0天。随着临床症状出现，血中出现抗一HAV，并可与HAV同时存在于血液中。抗—HAVIgM型在黄疸前期即可在血中检出，在急性期时达最高浓度，至起病12周后即不能检出。由于急性期病人血清中常能检出循环免疫复合物、低浓度的抗平滑肌抗体和抗肝细胞膜抗体，HAV在体外培养又不能产生细胞病变等，推测肝损伤可能与免疫反应有关。

　　2.HBV进入人体后迅速通过血流到达肝脏。HBV除了在肝细胞内复制外，尚可感染肝外的一些组织，如胰、肾、脾、淋巴结、睾丸、皮肤、血管、骨髓及血细胞等，并在部分组织细胞内复制。但肝外组织对}IBV易感性明显低于肝细胞，复制程度也较低。HBV虽能在肝细胞内复制，但乙型肝炎的组织损伤目前认为虽不排除病毒本身引起组织损伤的可能性，但主要是一系列免疫反应所致，其发病机理错综复杂，迄令尚未完全阐明，其中T细胞和非T细胞对肝细胞的细胞毒作用是引起肝细胞损伤的重要原因，并且决定HBV感染者的临床表现及转归。

　　急性乙型肝炎患者，机体免疫状况多为正常，引起肝细胞坏死的免疫反应是一过性的。随着病毒被清除，疾病痊愈。慢性乙型肝炎患者，免疫调节功能紊乱。不能产生充足的有保护作用的抗体(如抗一HBs，抗前S)，病毒和引起肝细胞损伤的免疫反应持续存在.致使疾病迁延不愈。重型乙型肝炎患者，机体的强免疫应答是肝细胞大部坏死的重要原因，非特异因素和继发因素如内毒素血症，微循环障碍等可加重肝细胞损伤。HBsAg携带者，常为免疫应答低下，甚至呈免疫耐受状态(immunologic tolerance behavior)。

　　慢性病毒性肝炎的病理解剖

　　慢性病毒性肝炎的肝脏病变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。

　　1.慢性病毒性肝炎(chronic hepatitis)

　　按2000年西安第十次全国病毒性肝炎和肝病学术会议修订的方案，将慢性肝炎分为轻、中、重三度，对炎症活动程度进行分级(GO～G4);对纤维化程度进行分期(SO～S4)，具体如下：

　　(1)轻度慢性病毒性肝炎，G1～2，SO～2：①肝细胞变性，点、灶性坏死，或凋亡小体：②汇管区有/无炎细胞浸润，扩大，有或无局灶性碎屑坏死(piecegleal/debris necrosis)(界面肝炎);③小叶结构完整。

　　(2)中度慢性病毒性肝炎。G3，S1～3：①汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死;②小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥接坏死;③纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎，G4，S2～4：①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;②桥接坏死累及多数小叶：③大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。

　　2.慢性病毒性肝炎(chronic severe hepatitis)病理特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景下，出现大块性(全小叶性)或亚大块新鲜的肝实质坏死。

　　一、慢性乙型肝炎病毒感染

　　(1)急性乙型病毒性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型病毒性肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。

　　(2)发病日期不明或虽无肝炎病史.但肝组织病理学检查符合慢性病毒性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。

　　(3)乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg异和(或)HBVDNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染。

　　(4)根据HBV感染者血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：

　　1)慢性乙型病毒性肝炎。血清ALT持续或反复升高，或肝组织组学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。

　　轻度慢性病毒性肝炎：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅l或2项轻度异常。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门脉高压症者。实验室检查血清ALT和(或)天门冬氨酸转氨酶(AST)反复或持续升高，白蛋白降低或白蛋白/球蛋白(A/G)比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度为(60%～>40%，胆碱酯酶<2500U/L，4项检测1项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。

　　2)慢性乙型病毒携带者

　　慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗一HBe阳性，但1年内连续随访3次以匕，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。

　　非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数(HA1)<4或其他半定量计分系统病变轻微。

　　3)隐匿性慢性乙型肝炎

　　血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBc和(或)抗一HBc阳性。约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV～DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起肝损伤。

　　二、慢性丙型病毒性肝炎

　　HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性丙型病毒性肝炎，或临床符合慢性病毒性肝炎，除外其他型肝炎，根据症状、体征、实验室血清抗HCV阳性，或血清和(或)肝内HCV—RNA阳性及影像学检查结果综合分析亦可诊断。

　　三、慢性丁型病毒性肝炎

　　临床符合慢性肝炎，血清抗HDV-IgG持续高滴度，HDV一RNA持续阳性，肝内HDV-RNA和(或)HDVAg阳性。

　　四、慢性淤胆型肝炎

　　在慢性肝炎基础上出现上述急性淤胆型肝炎临床表现。

　　慢性病毒性肝炎的鉴别诊断

　　注意与各种黄疸(溶血性、梗阻性、先天性)和其他肝炎(各种微生物、药物、毒物)鉴别。