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　　肝胆管结石的治疗概要：

　　肝胆管结石主要的有效治疗手段是手术治疗。取净结石、解除狭窄、去除病灶和通畅引流。肝内胆管结石常合并有肝外胆管结石通过术中胆管造影和术中B超探查，可帮助残余结石的定位和取出。

　　肝胆管结石的详细治疗：

　　肝胆管结石的治疗：

　　肝胆管结石具有自己的特点：①肝胆管的位置深在，变异大;②胆树的每一级分支都有相应的血管伴行，各级肝胆管支都在肝脏实质之中;③肝内胆管的病理改变复杂而且与肝实质相关联，肝胆管的梗阻和炎症的反复发作，造成肝脏乃至全身性损害。以上特点造成了肝胆管结石治疗的困难和复杂。目前，肝内胆管结石的治疗仍然是胆道外科中的困难问题，它的治疗目前宜采用以手术方法为主的综合治疗。

　　1.手术治疗肝胆管结石 手术治疗仍是主要的有效治疗手段。手术原则是：取净结石、解除狭窄、去除病灶和通畅引流。若为区域性的肝内胆管结石，主要行肝段或肝叶的切除，以防癌变。由于肝胆管结石病理改变复杂，对每个具体病例的手术处理不可能有固定的模式。术前要设计种种预案，但最后还需依术中具体探查的结果来加以合理的选择。对于周围型肝内胆管结石，无明显临床症状，不需手术处理。

　　肝胆管结石的手术方式：高位胆管切开取石(术中用胆道镜取石或Fogarty导管取石)、“Y”形管引流术。

　　(2)胆肠吻合术：高位胆管切开取石术后，多需行肝管或肝(胆)总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流术，它的主要目的在于扩大吻合口，利于残余结石和复发结石排除。其中尤其应强调：①任何形式的内引流术，在吻合口以上的1~2级大胆管内，不应存在梗阻因素。②吻合口要足够大，一般内径应在2cm以上。③胆肠吻合以端侧吻合为好，对于行胆肠吻合的肠襻残端，可建立皮下盲襻，利于日后检查和治疗。

　　(3)肝胆管结石局限于肝叶或肝段内，特别是伴有肝萎缩的，宜将病肝切除。全肝内胆管充满结石，无法取净，伴有肝功能损害且危及生命者，可施行肝移植术。

　　(4)肝胆管狭窄的处理：解除狭窄是肝胆管结石手术治疗的关键，外科手术主要解除一至二级肝管分支开口的狭窄，三级以上分支需行肝切除术或其他措施。据黄志强等处理肝胆管狭窄的治疗经验，可有以下情况及处理：①早期轻度狭窄，近端肝管轻度扩张，在结石清除后，一般以T管的短臂置入支撑，三个月后造影，情况改善时即予拔除。②肝门部胆管狭窄，应先将肝总管及左、右肝管狭窄切开，达狭窄部以上，取净结石，必要时，应将各肝管切开的相邻胆管成形，再行与空肠端侧吻合。③对左肝管的狭窄、结石并肝左外叶炎性病变处或纤维化萎缩，应将左外叶切除、左肝管狭窄切开，再完成胆总管、肝总管联合左肝管的大口侧侧胆肠吻合术。④对左外叶二级肝管开口狭窄，可采用左外叶肝切除术，再完成左肝内胆管与空肠的端侧吻合并肝总管、胆总管空肠的端侧吻合。⑤右肝管前支开口的狭窄，可在移去胆囊后在胆囊床切开右前叶肝管，完成与肝总管、右肝管空肠的吻合。⑥肝门部胆管狭窄切开后，若病人的胆囊尚未切除且病变不重，可利用一带血管的胆囊壁向肝门转移，与肝总管、右肝管、左肝管狭窄切开后的胆管壁成形，并在胆总管置一T管支撑。⑦左或右肝管狭窄段较长，且管壁增厚，行空肠吻合后甚易再发狭窄。此时，应做一侧或双侧“U”形管支撑，持续半年至一年，病变可望得以稳定，再行胆肠吻合。中西医结合治疗 肝内胆管结石的手术治疗很难彻底，手术后需要长期服用中西医利胆药物，以保证胆汁引流的通畅，对减少结石的复发有重要的作用;术后不少病人仍有不同程度的胆管梗阻和感染等，此时应抗感染和服用利胆药物，如有梗阻、感染较严重时，仍需要再次手术以解除梗阻、引流胆道和控制感染。

　　3.残余肝胆管结石处理 肝内胆管结石常合并有肝外胆管结石，但有不少病人的结石只限于肝内胆管，术中若不加以充分探查，手术时容易将结石遗漏。通过术中胆管造影和术中B超探查，可帮助残余结石的定位和取出，减少胆管残留结石的发生率。还可应用术中胆道镜检查取出深在的肝内胆管结石。肝胆管结石术后经T管造影发现胆管内残余结石，可待术后6~8周后经窦道胆道镜取石，如结石较大，可通过碎石等方法将残余结石裂碎后取出。其他治疗方法如药物溶石疗效尚不肯定。

　　肝胆管结石的临床表现：

　　肝内胆管结石的临床表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或表现反复发作性发热、上腹轻度不适的肝内胆管炎的表现。肝胆管结石多同时合并肝外胆管结石，当存在肝外胆管结石时，临床表现与肝外胆管结石相似，典型症状是腹痛、寒战与高热及黄疸，即Charcot三联症(Charcot's Triad)，多数病人表现为剑突下偏右绞痛，放射至右肩背部，可伴有恶心、呕吐等消化道症状，但亦有患者可完全无痛，仅感上腹闷胀不适。

　　单纯肝内胆管结石在无合并肝外胆管结石的病人可有以下症状：①当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或段的肝内胆管梗阻并继发感染时，发作时出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现，但病人仍无明显的腹痛和黄疸。②结石限于半肝内者不伴有黄疸或一过性轻度黄疸。部分患者可合并胆源性肝脓肿、胆汁淤积性肝硬化，胆管脓肿可穿破至膈下，形成胆漏，或穿破至肺，形成肝胆管支气管瘘。对于病史较长，反复发作胆管炎，以及消瘦、年龄在50岁以上患者，应怀疑合并胆管癌的可能。

　　肝胆管结石的病理及分型：

　　肝胆管结石的基本病理改变是肝内胆管的炎症及结石梗阻，可见结石近段胆管扩张，管壁增厚，纤维组织增生，慢性炎性细胞浸润，胆管壁内平滑肌、弹力纤维、腺体减少，肉芽组织形成和溃疡修复等现象;与胆管伴行的血管常呈增生性血管炎，胆管周围纤维组织增生，形成纤维束伸入肝实质内。胆源性脓肿、胆管溃疡、肝胆管狭窄和肝实质萎缩以至于肝内胆管癌变。

　　肝内胆管结石多为胆色素性结石，分布无一定的规律，可广泛分布于两肝叶胆管各分支内，亦可局限于一处，一般以左肝外叶或右肝后叶多见，据《黄家驷外科学》将其分为以下类型：

　　1.弥漫型肝胆管结石 结石可自肝外胆管向上堆积，直至充满整个肝内胆管。

　　2.散在型肝胆管结石 少数的结石散布于肝胆管的某些分支内，特别常见于两个肝内胆管的汇合处之上，该处管腔较为膨大，结石可能存留于该部不易下降。

　　3.区域型肝胆管结石 常发生于有结石梗阻或肝胆管狭窄的基础上，引流该部肝组织的肝胆管均充满结石，因而结石分布的范围可呈肝叶或肝段或半肝的区域性分布。

　　4.混合型肝胆管结石 以上类型混合存在。

　　肝胆管结石的诊断检查：

　　1.肝胆管结石的诊断要点

　　(1)病史：多有反复发作胆道感染、梗阻和寄生虫病等病史。

　　(2)体征：肝区叩痛明显，肝脏呈不对称肿大。伴肝外胆管结石者，急性发作期右上腹可有压痛、反跳痛和肌紧张。患者合并并发症时，出现相应的体征。

　　2.肝胆管结石的辅助检查

　　(l)实验室检查：多伴有肝功能异常，如血清胆红素、GGT、ALP等升高。急性发作期可有白细胞升高。

　　(2)肝胆管结石的影像学检查

　　1)B超首选，可发现肝内结石的部位、数量及肝脏和胆管的病理改变。术中B超的最大用途是寻找胆管结石。术中B超对胆道结石诊断的敏感性约93%、特异性约99%、阳性预测率约95%、阴性预测率约99%、总的准确率约98%。在肝内胆管结石方面，术中B超能帮助定位取石，使残石率下降，并能指导肝切除术和肝实质切开取石，提高肝内胆管结石的疗效。

　　2) ERCP、MRCP可显示结石的大小、数量、部位及是否合并有胆管狭窄。

　　3) CT、MRI对于并发胆汁淤积性肝硬化和癌变者有重要诊断价值。

　　肝胆管结石的鉴别诊断：

　　单纯胆管结石未合并感染或其他合并症者，应注意与肝炎、胃病等鉴别。