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　　注意事项

　　让患者卧床休息检查生命体征，观察有无休克表现，如心动过速、低血压、脉搏无力以及呼吸加快。记录患者的出入量。因便血时患者可能会感觉害怕，可予以情感支持。准备抽血检查及消化道检查如内镜及x线检查。注意观察患者的大便检查有无隐血。必要时可以送粪便检查有无寄生虫。

　　特殊人群

　　(一)儿科指南

　　儿童中少见，可因肠套叠和Meekel憩室和炎性肠病引起，比如消化性溃疡和溃疡性结肠炎。在儿童中，溃疡性结肠炎表现为慢性的，可导致与营养不良相关生长发育迟缓。在所有直肠出血的患儿中都要考虑到性虐待的可能性。

　　(二)老年人指南

　　因为老年人患有结肠癌的可能性增加。在排除直肠周围损伤后需做结肠镜，明确便血的原因。

　　病因

　　(一)常见病因

　　1.淀粉样变性　当淀粉样变性累及消化道时偶尔会发生便血。快速大量的便血可能出现在低血压、心动过速等休克表现之前，伴有肠鸣音减弱或消失、腹痛、吸收不良、腹泻和直肠疾病。患者还可有舌体肥大、僵硬，最终导致构音障碍。

　　2.肛裂 该病的特征是轻微的便血，血液可能条染粪便或出现在厕纸上，伴有严重的直肠疼痛，这导致患者不愿意排便，继而发生便秘。

　　3.血管发育异常　多见于老年人，这种升结肠血管发育异常常导致慢性的鲜红色的直肠出血。偶尔，可能导致威胁生命的血液丢失和出现休克表现如心动过速和低血压。

　　4.肛门直肠瘘　该瘘可引起血样、脓性、黏液样便，伴有直肠疼痛及瘙痒。

　　5.凝血系统疾病 患有凝血系统疾病，如血小板减少或DIC。可出现消化道出血，表现为中到重度便血。出血也可发生在其他系统如鼻血、紫癜。伴随症状因特定的凝血系统疾病而不同。

　　6.结肠炎 缺血性结肠炎可引起血样腹泻，尤其是在老年患者中。直肠出血可以是轻微的或是大量的，往往伴有严重的下腹部绞痛、低血压和腹肌紧张、腹胀、肠鸣音消失。严重的结肠炎可引起威胁生命的低血容量休克和腹膜炎。溃疡性结肠炎可引起黏液血便，便血可以是轻微的或是大量的，之前可有轻度到重度的腹部绞痛，伴有发热、里急后重、厌食、恶心、呕吐、肠鸣音亢进，偶尔可有心动过速。晚期可有体重减轻和无力。

　　7.直肠癌 血便伴或不伴有腹痛是左半结肠癌的表现。该肿瘤早期可引起肠梗阻比如直肠受压、出血或间歇性的腹胀或绞痛。随着疾病的进展，患者可出现便秘、腹泻或大便变细和腹痛，排便或排气后减轻。

　　右半结肠癌起始可引起黑便和腹痛。随着疾病的进展可有腹泻、呕吐、腹部肿块和梗阻表现(如腹胀和肠鸣音异常)。

　　8.结直肠息肉 在60岁以下成年人中最常见的间歇性便血的原因是结直肠息肉，但是并不是都有该症状。当息肉位于高位结肠，可引起便血及愈创术试验阳性。如果息肉位于直肠附近，可经常出血。

　　9.克罗恩病　便血非该病的常见表现，除非腹膜受累及。如果发生直肠出血，出血量可能较大。该病的主要表现为发热、腹胀和腹痛、腹肌紧张、腹泻、肠鸣音亢进、厌食、恶心和乏力。触诊结肠部位可有肿块。

　　10.憩室炎　该病老年人多见，患者感觉有便意时突然发生轻到中度直肠出血.出血可突然终止或进展到威胁生命的休克，伴随表现有左下腹痛，排便后缓解、便秘和腹泻交替、厌食、恶心和呕吐、反跳痛以及弥漫性腹部鼓音。

　　11.痢疾 感染志贺菌、阿米巴和大肠杆菌后易发生便血，但感染沙门菌较少见。也可发生腹痛或绞痛、里急后重、发热和呕吐。

　　12.食管静脉曲张破裂 该病威胁生命，便血可以是轻度直肠出血或大量血便，伴有轻到中度的呕血或黑便。在明显的出血表现之前可有心动过速和低血压等休克表现。典型病例有肝病病史。

　　13.食物中毒(链球菌) 患者进食含毒食物后1～6小时可有血样腹泻，伴有严重的腹部绞痛、恶心和呕吐、虚脱。

　　14.痔疮 便血可能伴有外痔，典型的表现为排便时疼痛导致便秘，内痔疼痛较轻，通常可导致慢性出血，最终出现贫血表现(如乏力)。

　　15.钩端螺旋体病　该病可导致便血或黑便，伴有鼻血或血痰。典型者出血之前有突然的前额疼痛、严重的大腿及腰部肌痛、皮肤潮红和结膜充血，之后可有寒战及恶心、呕吐。发热、头痛和肌痛通常持续和加重数周，伴有右上腹触痛、肝大及黄疸。

　　16.消化性溃疡 上消化道出血是该病的常见并发症。患者可表现为便血、呕血和黑便，这取决于出血的强度和量。如果溃疡穿透动脉或静脉，在心动过速和低血压等休克表现之前可有大量出血。此外还有寒战、发热、恶心、呕吐和脱水表现，比如皮肤干燥、弹性降低和口渴。多数患者有上腹部疼痛病史，进食或服用抗酸药物后缓解;部分患者有应用咖啡、酒精及非甾体类药物史。

　　17.直肠黑色素瘤 该病是直肠罕见的肿瘤，表现为反复的直肠出血。系因直肠无痛性肿块引起。

　　18.小肠肿瘤 该病偶尔导致轻度的便血，典型的表现为腹部绞痛和餐后呕吐，伴有厌食、体重降低和发热。触诊可发现腹部肿块。

　　l9.伤寒　10%的伤寒患者可有便血，偶尔可以是大量的。但是黑便更常见。上述表现均发生较晚，可伴有典型的腹胀、腹泻和严重的体重降低、神经木讷以及严重的乏力。早期可有玫瑰疹、头痛，寒战、发热、便秘、干咳、结膜炎和鼻血。

　　20.溃疡性直肠炎 该病典型表现是急于排便但只有少量鲜红色、脓性或黏液便，伴有便秘和里急后重。

　　(二)其他病因

　　1.重金属中毒 便血伴有腹部绞痛、恶心和呕吐.其他的表现有心动过速、低血压、癫痫、感觉障碍、深反射减弱或消失和意识水平的改变。

　　2.检查

　　 特定的检查，特别是结肠镜、息肉切除和直肠乙状结肠镜检查，均可引起直肠出血。但肠穿孔少见。

　　病史和体格检查

　　如果便血没有立即威胁生命，可以仔细询问患者便血的量、颜色以及质地。(如果有可能最好亲自进行观察和描述)。便血有多长时间?是不是一直表现一样或是便血似乎在变化?询问其他伴随表现。

　　从颜色上看，血便可分为黑大便或呈柏油样大便、鲜红色大便或暗红色大便;从便血的集中部位上看，便血又可分为集中在粪便表面、与粪便相混、先于粪便滴出，以及夹有黏液或脓液等几类。

　　黑大便表示出血部位在上消化道，除了可能由胃及十二指肠溃疡而引起外，还可能由肝硬化门静脉高压、急性胃炎、胃癌和食管癌等所引起。有的人在服用了某些药物如阿斯匹林、芬必得等也可引起胃出血。

　　鲜红色或暗红色大便则表示出血部位在下消化道，其原因有痔疮、肛裂、结肠癌或直肠癌等病变。如因痔疮引起便血，其特征是不与大便相混，鲜红色，病人也无痛感。如因肛裂出现血便，血也是鲜红色，并附在大便表面，肛门部位因肛裂可有烧灼样疼痛。直肠和结肠病变中除了癌变外还有炎症、息肉、肿瘤等，出血多为暗红色，亦可呈现鲜红色，但常与大便相混。如果出血与大便相混，又有脓液和黏液，要么是痢疾，要么就是大肠癌。

　　从年龄上讲，儿童大便带血多为肠息内，特点是无痛，血鲜红色，不与大便相混。成人无痛血便，多是痔疮造成，其特点是无黏液相伴，无腹泻。溃疡性结肠炎的出血，为暗红色黏液血便，并伴有下腹痛或左下腹痛。菌痢的大便呈桃红色，有脓、黏液、腹痛和里急后重之感。阿米巴痢疾的大便呈果酱样暗红色。

　　当然，除了消化道疾病外，有些传染性疾病，如伤寒、副伤寒、血吸虫病、流行性出血热等。还有血液病，如自血病、再生障碍贫血等，也可能出现鲜红大便或暗红色大便。

　　然后，询问既往史，重点是消化系统及凝血系统疾病。询问有无应用刺激消化道的物质，如饮酒、阿司匹林和其他非甾体类药物。

　　体格检查开始之前首先观察有无直立性低血压表现，这是休克的早期体征。然后测量卧位、坐位和站立位血压和脉搏。如果改变体位后收缩压降低10 mmHg或以上，脉率每分钟增加10次或以上，提示血容量不足和休克发生可能。

　　检查皮肤有无瘀斑或蜘蛛痣。触诊腹部有无触痛或包块，同时注意有无淋巴结肿大。最后进行直肠指诊以排除有无直肠肿块或痔疮。