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　　自闭症的原因

　　病因尚不明确。以前认为自闭症与不和睦的家庭环境有关，现已经证明没有特别的影响。自闭症的发病存在遗传学基础，多数学者认为，孤独症很可能不是一个单基因遗传性疾病，多基因遗传可能性较大。脆性X染色体综合征、结节性硬化、苯丙酮尿症以及Rett综合征等遗传性疾病的症状与孤独症有关。在感染方面，先天性风疹病毒感染、巨细胞病毒感染被认为可能与自闭症发病有关，在自身免疫性方面，患者T淋巴细胞亚群也与正常人群有差别。

　　病因：

　　自闭症的病因不清楚。然而，自闭症与不和睦的双亲关系无关。对单卵双胞胎的研究发现该病往往同时发生在两个双胞胎身上，即使只出现在其中的一个身上，亦显示疾病可能存在遗传因素。然而，多数病例没有明显的病因，个别病例可能与病毒引起的感染(例如，先天性风疹综合征或巨细胞包涵体病)、苯丙酮尿症(一种遗传酶缺乏症)或脆性X综合征(一种染色体疾病)有关。日前多数学者认为此病是多种因素共同作用的结果，即生物一心理一社会因素共同作用的结果。

　　(一)遗传因素

　　1991年Folstein和Piven报道自闭症的单卵双生子同病率为82%，双卵双生子同病率为10%。流行病学调查也确认孤独症同胞患病率为3%，远高于一般群体，存在家族聚集现象。家族中即使没有同样的病人，但也可以发现存在类似的认知功能缺陷，例如语言发育迟滞、精神发育迟滞、学习障碍、精神障碍和显著内向等，这表明孤独症的发病存在遗传学基础。进一步研究发现诸如脆性X染色体综合征、结节性硬化、苯丙酮尿症以及Rett综合征等遗传性疾病的症状与孤独症有关。然而多数孤独症患儿并没有上述遗传性疾病，因而近年来大量的有关研究集中在寻找其他有关染色体和基因异常，来自母亲的15号染色体长臂、X染色体、7号染色体长臂区域的异常被认为与孤独症有关，其中15号染色体长臂部位，被认为与阅读障碍有关，而阅读障碍也是孤独症的表现之一，因而受到重视。采用分子生物学技术，也发现了一些可能与自闭症相关的所谓候选基因(candidate genes)，例如WNT2基因、HOXA1基因和5一羟色胺载体基因(serotonin transporter gene)等。但有关自闭症儿童染色体和基因异常的研究结果并不一致。多数学者认为，孤独症很可能不是一个单基因遗传性疾病，多基因遗传可能性较大。

　　(二)感染和免疫因素

　　一些学者研究了免疫和感染因素在自闭症病因中发挥的作用，在感染方面，先天性风疹病毒感染、巨细胞病毒感染被认为可能与自闭症发病有关，双生子研究发现，自闭症双生子的先天性小异常发生率要高于非自闭症双生子，而这些异常一般与先天性感染有关。此外有研究发现在自闭症儿童中自身免疫性疾病发生率较高，T淋巴细胞亚群也与正常人群有差别，采用IVlg治疗自闭症也有成功的个案报道，近年又有报道注射MMR(麻疹、腮腺炎、风疹疫苗)可能与孤独症存在相关关系，这些发现均可能提示孤独症与免疫系统异常有关。但是研究结果不一，在自闭症病因学中的意义尚不明了。

　　(三)流行病学：

　　在很长的时间里曾经认为孤独症是一种仅发生于中上阶层人士的疾病，目前该病已经在世界各国的各个阶层、各个种族均有发现，孤独症患病率各国报道不一，有人认为该病属于罕见病，但是近年有较多文献报道，该病发病率有显著上升的趋势，Costell0 1996年报道广泛性发育障碍的患病率为22/万，其中孤独症的患病率为10/万。2000年美国NIH报道的孤独症患病率为20/万。1982年陶国泰在我国首先报道4例儿童孤独症，目前我国没有患病率的流行病学调查。该病男女发病率差异显著，男：女约为4:1。

　　发病机制：

　　尽管病因不明，通过大量的神经病理学、神经坐理学和神经影像学的研究，一般认为，孤独症是一种神经系统发育障碍性疾病。首先在神经影像学方面，采用正电子发射体层摄影(PET)、功能性磁共振成像(fMRl)以及单光子发射电子计算机体层扫描(SPECT)，发现边缘系统、脑干和小脑以及相关皮层在结构和代谢方面的异常;在神经病理学方面，通过动物模型研究.一些研究者发现大脑边缘系统可能与孤独症有密切关系，边缘系统中主要是杏仁核和海马回与孤独症有关，杏仁核呈杏仁形状，是控制人类情感和攻击行为的皮层下中枢，社会行为退缩、强迫行为、不了解危险处境、不能从记忆库存中提取信息、不能调节自己以适应新事件或环境与海马回受损有关，杏仁核还负责对多种感觉的应答反应，例如声音、光线、味道和与感情以及恐惧相关的刺激，已经发现孤独症个体对这些刺激的反应存在障碍，通过外科手术损伤或去除杏仁核可以在动物身上重现孤独症儿童的攻击行为和情感淡漠行为。海马回是负责学习和记忆的一个中枢，自闭症儿童在遇到新情况时不能运用已往储存的信息可能与海马回有关。损伤海马回可以在动物身上重现刻板行为、自我刺激行为和多动行为;在神经生化方面，有研究发现自闭症个体存在神经递质的异常，主要涉及血液5-羟色胺(5-HT)水平增高、血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素增高、而血小板中肾上腺素和多巴胺下降以及阿片等神经介质异常，这些异常的进一步阐明有可能带来治疗学的突破。

　　诊断检查：

　　根据儿童自闭症的症状考虑诊断，医生可通过密切观察获得正确的诊断。尽管对自闭症无特殊的检查手段，医生可进行某一项检查来观察鉴别大脑疾病的其他病因。诊断要点包括：

　　①起病于36个月以内;

　　②以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄及刻板重复的行为方式为主要表现;

　　③除外Rett综合征、Heller综合征、Asperger综合征、言语和语言发育障碍等其他疾病。

　　如患儿起病于36个月之后或不具备所有核心症状，则诊断为不典型自闭症。

　　典型自闭症诊断主要通过病史询问、体格检查以及儿童行为观察和量表评定，对可疑患儿，病史询问和行为观察可根据事先设计好的有关问题或量表，进行结构式访谈。常用量表有ABC量表(autismbehavior checklist)和CARS量表(childhoodautism rating scale)，ABC量表为家长评定量表，共57个项目4级评分，53分疑诊，67分确诊。CARS量表为医生评定量表，共15个项目4级评分，总分大于30分可以诊断为自闭症。

　　自闭症的早期诊断较为困难，尤其在两岁以前，其原因包括：患儿的表现在两岁以前可能尚不明显;多数家长认为孩子的行为异常和语言落后会随着年龄增大而好转;非儿童精神专业的医务人员对本病认识不足。因此对于婴幼儿行为异常和语言落后者，家长和儿童保健人员可以使用要幼儿自闭症筛查量表(checklistfor autism in toddlers.CHAT)进行筛查，对可疑患儿应该转到有关专业机构进一步确诊。

　　鉴别诊断：

　　自闭症需要与其他的广泛性发育障碍以及其他儿童常见精神神经疾病进行鉴别。

　　1.阿斯伯格综合征

　　阿斯伯格综合征(As-perger syndrome，AS)是广泛性发育障碍的一种类型，患儿有社会交流障碍和重复刻板行为，但是在语言和认知能力方面发育正常，而且多数AS儿童可能在认知的某些方面表现为超常，尤其是对文字、地图、统计表和火车时刻表的记忆方面。语言能力尽管正常，但是仍然可以发现AS儿童口头语言存在异常，给人感觉为语言迂腐和过于正式而显得像卖弄文字，动作笨拙是AS的一个特征，在学校难于和同学建立友谊关系，通常仅仅在学龄期才被发现。较容易与高功能自闭症混淆，鉴别要点是高功能自闭症儿童存在语言发育迟缓，而AS儿童没有明显的语言发育落后现象。

　　2.广泛性发育障碍未注明

　　该诊断通常用于诊断那些轻型或不典型自闭症。

　　3.Rett综合征

　　Rett综合征几乎仅见于女孩，目前病因已经明确，是X染色体上的Mecp-2基因异常，此项发现是近年在广泛性发育障碍研究的重大突破。基因异常在男性患儿是致死性的。患儿在早期发育正常，在大约6～24个月期间起病，病情发展通常经历四个阶段，早期起病停滞阶段(6～18个月)、快速倒退阶段(1～4岁)、假性停滞阶段(学前一学龄早期)和晚期运动衰退阶段(5～15岁)。在第一和第二阶段出现自闭症样表现，包括语言功能的丧失、特征性的手部刻板“洗手”动作、智力显著倒退和过度通气。但是该病患儿在第三四阶段表现有较为明显的神经系统症状和体征，例如肌张力减低、躯干共济失调和失用、脊柱侧突和后突，重症患儿出现强直状态，多数病例伴有癫痫发作，预后较差。据此可与自闭症鉴别。

　　4.儿童瓦解性精神障碍

　　儿童瓦解性精神障碍(disintegrative disorder)又称婴儿痴呆(或Hellerdisease)，患儿在至少两岁以前发育正常。之后出现明显而迅速的语言、社交、游戏和适应能力倒退，大小便失禁等，早期发病者与自闭症的鉴别相当困难。

　　5.儿童精神发育迟滞

　　部分儿童精神发育迟滞(mental retardation，MR)儿童可以表现有自闭症样症状，多数自闭症儿童亦表现精神发育迟滞。可以根据自闭症儿童的社交障碍、行为特征以及部分特别认知能力加以鉴别。

　　6.儿童精神分裂症

　　自闭症儿童的某些行为方式类似精神分裂症，但是自闭症儿童不存在妄想和幻觉，鉴别不难。

　　7.其他

　　需要与自闭症鉴别的疾病还有注意缺陷多动障碍、严重学习障碍、选择性缄默症、感受性语言发育障碍等。