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　　膈下脓肿的治疗概要：

　　膈下脓肿宜用非手术治疗。经皮穿刺插管引流术，优点是手术创伤小，可大局部麻醉下施行。手术引流应按脓肿部位选择最简捷的切口，同时避免胸、腹腔污染。

　　膈下脓肿的详细治疗：

　　治疗：

　　(一)非手术治疗

　　膈下感染尚未形成脓肿前，宜用非手术治疗，如积极治疗其感染源，输血、补液加强支持，并结合有效抗生素控制感染。

　　(二)手术治疗

　　1.经皮穿刺插管引流术

　　优点是手术创伤小，可大局部麻醉下施行，一般不会污染腹腔和引流效果较好等。适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行，如穿刺失败或发生并发症，便于及时手术治疗。

　　操作方法：根据超声检查或CT所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。这个部位应是脓肿距腹壁最近处，其间无内脏。选定部位后，常规消毒，铺巾。局部麻醉下切开皮肤少许。由超声导引，将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入，拔出针芯，抽出脓液约5～l0ml送细菌培养和药物敏感试验。从套管插入细的血管造影导针直达脓腔后，即将套管拔出，再用血管扩张器经此导针扩张针道，然后放人一较粗的多孔导管，拔出导针，吸尽脓液，固定导管。导管可接床边重力引流瓶，也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。临床症状消失，B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每日10ml以内后，即可拔管。吸尽脓液后，也可不留置导管。因有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留的少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失。

　　经过这种方法治疗，约有80%的膈下脓肿可以治愈。

　　2.手术引流

　　应按脓肿部位选择最简捷的切口，同时避免胸、腹腔污染。肝上间隙脓肿选择经胸壁切口;右肝上、下较靠前的脓肿可选择经腹前壁切口;右肝上、下较靠后的脓肿则选择经腰部切口。注意靠近脓腔后均应先穿刺抽脓。切开后尽可能吸尽脓液，放置有效的引流量。

　　症状：

　　1.全身症状：驰张热，伴寒战出汗，脉快等感染中毒症状。常在术后1周或急性腹膜炎恢复期，病人体温又升高，常以弛张热为主要症状，39℃左右，伴寒战，大量出汗、乏力、食欲不振等中毒症状。

　　2.局部症状：局部症状和脓肿所在部位有关，患侧上腹部持续性钝痛，伴肩部放射痛及呃逆。局部压痛和叩击痛，相应部位肋间皮肤水肿。肝上间隙感染一般疼痛多位于肋缘下，常可牵涉到肩背部。肝下间隙感染，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下，位于肝下间隙靠后者，可有肾区痛，感染刺激膈肌，可引起呃逆。膈下感染引起膈上肺、胸膜反应时，可出现咳嗽、胸痛、气促等症状。

　　病因和病理：

　　膈下脓肿绝大部分是由于腹腔脏器化脓性感染、空腔脏器穿孔所致的腹膜炎的并发症，少数是腹部手术后的并发症，胸腔化脓性疾患扩散而来者极少见。病原菌来自消化道，常见为需氧菌和厌氧菌混合性感染。主要的细菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌，厌氧菌多为芽胞类杆菌如脆弱类杆菌。厌氧菌的感染约占40%，链球菌的感染占40%，葡萄球菌感染约占20%。多数是混合性感染。病原菌多由原发灶直接到达膈下，亦可经门静脉系统、淋巴系统到达。

　　膈下感染，大部分可被局限吸收，少部分则发展成为局限性脓肿。脓肿发生的部位与原发病灶有关。由于右膈下脓肿常继发于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔及肝脓肿穿破等，故以右膈下脓肿为多见，而左隔下脓肿常为脾、胃切除术后并发感染所致，故相对较少。脓肿有时含气，其来源一般为胃肠穿孔、手术和产气菌所致。腹膜外的膈下脓肿，多来自肝脓肿中的破入，据统计约25%~30%之膈下感染会发展成为脓肿。余者多可自行消散。膈下脓肿进一步发展可穿破膈肌或感染经淋巴途径蔓延到胸腔引起脓胸;穿破消化道引起内瘘或反复消化道出血，长期感染引起全身中毒症状，体质日渐消耗，终致全身衰竭死亡。

　　诊断检查：

　　1、体格检查

　　体格检查时，常可发现患侧胸部及上腹部呼吸运动减弱;局部皮温升高，在后期甚至出现凹陷性水肿。肝上间隙脓肿将肝脏向下推，故常可扪到肝脏。肝下区脓肿则上腹部往往有压痛和肌紧张。局限性压痛常提示脓肿所在部位，如在右侧第十二肋或其前端，多为后面的肝下脓肿;如沿右肋缘下压痛，常为肝上脓肿。约有10%一25%的脓腔内含有气体，叩诊时肝浊音区小。如为右侧肝上脓肿，因膈上反应，右肺下叶受压而有局部萎陷或胸膜腔有反应性积液，则叩诊时下胸部浊音和肝浊音可连成一片。听诊时患侧肺底呼吸音减弱，亦可听到湿性啰音。

　　2、诊断

　　急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后，或腹部术后数日出现发热、腹痛者，均应想到本病，并进一步检查。

　　3、实验室检查

　　1.白细胞增高，中性粒细胞增高。

　　2.X线检查见患侧膈升高，活动受限，或见膈下有液气平面。

　　3.B超或CT可见脓腔。

　　4.诊断性穿刺抽到脓液。

　　鉴别诊断：

　　本病应与脓胸、肝脓肿相鉴别。