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　　脊髓损伤的治疗概要：

　　脊髓损伤首先处理威胁生命的其他脏器损伤。查明有无胸腹脏器损伤等一般处理。牵引疗法适用于有脊柱骨折和(或)脱位者。手术冶疗。药物治疗。针对患者的不同心理状态进行教育，强调进行早期强化康复。中医治疗。应以抢救的态度积极对待。

　　脊髓损伤的详细治疗：

　　脊髓损伤的治疗：

　　一、现场急救

　　首先处理威胁生命的其他脏器损伤，同时防止脊髓进一步损伤。①抢救生命(气道、呼吸及心跳，简称ABC)，医务人员在事故现场应迅速建立气道、保证通气及输液，完成复苏和抗休克冶疗;②呼吸困难对，做气管切开而不直行气管插管，以防加重脊髓损伤;③应小心搬运病人，有报道约25%的伤后严重致命性并发症是由不正确的救护过程所致。一般采用平起平放或滚动法，且应将患者放置于正中平卧位，头两侧放置沙袋，前额用绷带固定，使气道保持通畅。怀疑有颈椎损伤患者应采用颈箍或牵引下搬动。严禁一人抬头、一人抬脚搬动病人。

　　二、一般处理：

　　(1)查明有无胸腹脏器损伤，如有威胁生命的复合伤，应立即做相关处理。

　　(2)如果呼吸困难，宜早做气管切开，以减少无效腔和便于吸除气管内分泌物。

　　(3)有腹胀者放置胃管。

　　(4)有尿潴留者放置导尿管。

　　(5)辅助人工呼吸及给氧气吸入。

　　三、牵引疗法

　　适用于有脊柱骨折和(或)脱位者。在有颈髓神经功能损害而在x摄片上无明显异常或仅有软组织损伤的病人，可给予4.5 kg(10磅)的牵引力;但是有明显脱位戒骨折的病人，牵引力应逐新增加，按照每个间隙加重2.3 kg(5磅)。据此，颈3～预4损伤应给予6.8～9.1 kg(15～20磅)的牵引力，颈5～颈6损伤给予11.4～13.6kg(25～30磅)的牵引力。常用的方法有颅骨牵引和颅环牵引。

　　四、手术冶疗

　　(1)手术指征

　　①开放性脊髓损伤;②闭合性脊髓损伤神经体征进行性加重，伴蛛网膜下腔阻塞者;③X片显示椎板有凹陷性骨折或椎管内有碎骨片或异物者;④小关节交锁，经闭台复位无效者;⑤颈椎为严重屈曲型压缩性骨折伴颈髓严重受压者;⑥不完全性瘫痪伴胸腰段不稳定骨折;⑦马尾神经损伤呈完全性截瘫者。

　　(2)手术原则

　　①闭合性脊髓损伤，不能怍牵引(胸或腰段)或牵引失败(颈段)者，应在24小时内手术，恢复病人椎管的通畅及脊柱的完整，这包括脊柱的复位、脊髓及神经根的减压、融合术或脊柱固定术;②颈、胸或腹部贯通伤。威胁生命者，应立即手术探查，处理其他脏器损伤;③脊髓中央出血性坏死者应及时手术，作脊髓背面正中切开术，清除出血及排除儿茶酚胺类物质，井同时用低温盐水反复冲洗;④开放性脊髓损伤，在控制休克和应用抗生素后，立即进行彻底的清创，包括椎板减压和硬膜修补。

　　五、药物治疗

　　1.脱水剂

　　静脉点滴甘露醇、甘油、呋塞米等脱水剂，以预防和治疗脊髓水肿，可减轻继发性脊髓损伤。

　　2.糖皮质激素

　　肾上腺皮质激素作为细胞膜稳定剂能保持细胞膜的通透性和血管的完整性，对改善脊髓血流量，减少细胞内钾的流失，抑制儿茶酚胺的代谢与积聚，预防和减轻脊髓水肿以及继发性脊髓损害有一定的作用。一般地塞米松首选，伤后8h以内应用效果更明显。

　　3.自由基清除剂

　　如维生素E、维生素C、辅酶Q10、甘露醇、皮质激素等可清除损伤局部所释放的自由基，并防止其所诱发的有害反应。

　　4.钙离子通道阻滞剂

　　据研究证明可增加损伤部位脊髓的血流量，改善神经功能。

　　5.东莨菪碱实验研究发现东莨菪碱有调节和改善微循环的作用，当肺部因血循环障碍水肿时，分泌物很多，应用东莨菪碱，可使之微循环改善，水肿消退和分泌物减少。

　　6.抗生素对开放性脊髓损伤者应尽早使用易透过血一脑脊液屏障的广谱抗生素，并常规注射破伤风抗毒素以预防破伤风。

　　7.促进神经功能恢复药

　　如维生素B类药、能量合剂、胞磷胆碱等，可在损伤急性期和恢复期应用，有改善神经细胞代谢和促进脊髓神经功能恢复的作用。

　　8.自由基清除剂

　　脊髓损伤后氧自由基的增加和细胞膜脂质过氧化损伤引起的自毁过程已被认为是脊髓继发性损伤的重要机制之一。给予抗氧化剂如维生素E等可明显减轻组织损害。

　　9.神经节苷脂(简称GM1)

　　能通过血一脑脊液屏障，保护细胞膜，维持细胞膜离子泵功能，减轻脑脊髓水肿，还能促进神经组织再生，改善神经传导，消除自由基的侵害，因此神经节苷脂有促进神经重构、加速中枢神经系统病变的修复作用。作用机制为：①对抗兴奋性氨基酸毒性;②减少脂质过氧化反应，减少自由基形成;③保护胞膜Na﹢，K﹢一ATP酶活性，防止离子失衡;④防止胞内钙蓄积;⑤防止乳酸性酸中毒;⑥直接嵌入受损神经胞膜中修复胞膜;⑦促进多种神经生长因子作用;⑧调控多种炎性因子及其表达;⑨阻断神经细胞脊髓损伤后凋亡。

　　10.神经生长因子

　　神经生长因子是神经营养因子的成员之一，广泛存在于神经系统中，对周围感觉神经和交感神经的发育生长具有重要作用。

　　11.神经干细胞移植

　　具有前景的治疗方法，目前正在探索中。

　　六、复位治疗

　　本方法包括复合治疗和牵引治疗两种。

　　七、高压氧治疗

　　临床上高压氧治疗急性脊髓损伤的报告很少。单纯脊椎骨折脱位合并脊髓损伤病例的一般情况良好，常无高压氧治疗的禁忌证，选择适当病例可以进行高压氧治疗。

　　八、电场治疗

　　脉冲电刺激可刺激脊髓损伤后的轴突再生，并且使神经细胞处于活跃功能状态以利轴突再生。

　　九、心理治疗

　　针对患者心理不同阶段(如否认、愤怒、抑郁、反对独立、求适应等各个阶段)的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。针对患者的不同心理状态进行教育，使其接受现实，积极主动配合进行康复训练。

　　十、康复治疗

　　长期以来，脊髓损伤康复被认为是在脊髓损伤后期或恢复期进行的，是临床治疗的延续。脊髓损伤一经发生，在临床治疗同时就要及早进行康复干预，预防并发症和减轻残疾程度。对脊髓损伤患者强调进行早期强化康复，从而可达到康复期短、康复效果好的目标。

　　十一、并发症的治疗

　　1.疼痛的治疗包括

　　(1)药物治疗尽管吗啡对于神经性疼痛的疗效相对弱于伤害感受性疼痛，还是有大量的证据表明阿片类麻醉剂对于中枢性疼痛是有效的。巴氯芬也被应用来镇痛，尤其当患者的临床症状以疼痛性痉挛为主时。

　　(2)手术治疗脊髓丘脑外侧束切断术和声带切除术可能对自发的锐痛、射痛或诱发疼痛疗效最好。

　　2.痉挛的治疗

　　(1)最有效的控制痉挛的药物因子是主要作用于中枢神经系统内的巴氯芬、安定和直接作用于骨骼肌的丹曲林。此外新的药物因子(如替扎尼定和肉毒杆菌毒素)也被成功地运用于临床。

　　(2)外科治疗脊髓切开术和脊神经根切断术都被尝试用于解除痉挛。

　　3.异处骨化的治疗

　　(1)药物治疗

　　应用依替膦酸二钠治疗，剂量为20mg/(kg·d)，共6个月;停药后，已形成的骨基质可继续矿化，形成“反跳性骨化”。非甾体类抗炎药等，用吲哚美辛75mg/d，治疗3周;小范围浅层放射治疗等。

　　(2)手术切除

　　手术切除的目的是改善关节活动度，以满足坐姿或站姿的需要，减轻痉挛和预防压疮。

　　4.泌尿系感染

　　每天用0.1%氯己定清洗拭干会阴皮肤和尿道口，以尿道口为中心，向外冲洗，再用棉球消毒尿管周围，2次/日。大便后常规清洗会阴及消毒尿道口。尿管3—4h开放1次，在每次放尿后，配合按摩。

　　中医治疗

　　1.正骨治疗

　　(1)颈椎骨折脱位脊髓损伤 予颅骨牵引复位固定。牵引重量由4kg开始，每10分钟增加2kg，可增加到15kg，争取在2～3小时完成复位。床边摄片复查，达到复位后即停止增加重量，然后以5～8kg维持，牵引8～10周，再用石膏颈围固定3个月;

　　(2)胸腰椎骨析脱位脊髓损伤 如脊柱前后脱位时，病人俯卧两上肢攀床头，两下肢由一人牵引并逐渐抬高，使脊柱后伸，术者按压背部使其复位。经床边摄片证实复位后。再轻轻翻身仰卧，局部垫一软枕使其维持过伸。如前后脱位兼侧方脱位时，病人侧卧位，上位椎体所移位的一侧贴床面，并在平上位椎体水平以上的床面置枕垫，牵引下肢并抬高使脊柱侧屈。术者按压下位脊椎，纠正侧方脱位后，改为俯卧位按前述操作整复前后脱位。胸腰段脊柱骨折脱位脊髓损伤，亦可用逐步垫高法复位，病人仰卧，先在腰背部置一条20cm宽布带，由两人各执一端，使病A腰背部慢慢抬离床面，在损伤部位置软枕，并逐渐增加高度，使病人脊柱过伸，一人执病人腋下，一人握病人两踝部，对抗牵引复位。复位后仍仰卧，垫腰枕维持过伸位。注意棘突和椎板骨折时，不能采用上述方法。

　　2.推拿按摩 在伤后及恢复期均可做四肢的推拿按摩。瘫痪肢体每日至少被动活动1～2次，对不全性损伤病人，嘱自行运动锻炼，防止发生关节强直和肌肉挛缩。

　　预后

　　总的来说，若在脊髓休克期后，患者残留的损伤平面下的运动感觉越多，恢复得越快，则最后的恢复程度越好。在脊髓伤后24~48h之内，应以抢救的态度积极对待。

　　脊髓损伤的临床表现：

　　(一)症状和体征

　　1.脊髓损伤不同程度的症状和体征

　　(1)脊髓休克见于急性脊髓横贯性损害，脊髓损伤后，在受损的平面以下，立即出现肢体的弛缓性瘫痪，肌张力低下或消失，各种反射均减退或消失，病变水平以下深浅感觉完全丧失，膀胱无张力，尿潴留，呈无张力性(充盈性)尿失禁，大便失禁。

　　脊髓休克时期的长短与脊髓损伤本身的各种因素有关外，与患者的年龄、是否感染(如褥疮、尿路感染)、是否有严重贫血、营养不良等也有关，特别是褥疮引起的蛋白质丧失，以及膀胱与直肠功能不全等，均可延长休克期限。通常为3～4天至6～8周，平均2～4周。

　　(2)完全性脊髓损害脊髓休克过后，损伤平面以下的肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，但各种感觉无恢复，并可早期出现总体反射，即当损伤以下的皮肤或黏膜受到刺激时，髋膝关节屈曲、踝关节跖屈、两下肢内收、腹肌收缩、反射性排尿和阴茎勃起等，但运动和各种感觉及括约肌功能无恢复。这种屈曲性截瘫通常是脊髓完全性横贯损害的指征。而伸直性截瘫显示为脊髓非完全性横贯损害。

　　(3)不完全性脊髓损害

　　脊髓病变呈完全性横贯损害者比较少见，更多见者是脊髓不完全性横贯损害，其发生可以是急性的，也可以是慢性的。如为急性病变，其损害虽然是不完全性的，但存早期其生理功能却处于完全抑制状态，即脊髓休克，故在早期与脊髓完全性横贯损害很难区别，必须经过一段时间待脊髓休克逐渐消除后，真正的病灶与体征方可显示出来，其脊髓休克时间通常较完全性损害要短。如为慢性病变，则无脊髓休克表现，随着病变的发展，脊髓损害的表现逐渐出现并加重。

　　①运动障碍。运动障碍的范围与程度决定于病变的性质和部位，肢体瘫痪的程度通常比完全性横贯损伤要轻，肌张力增高的程度和病理反射的出现亦不如完全性横贯损害显著，腱反射亢进亦较轻，早期可出现回缩反射。

　　②感觉障碍。脊髓不完全性横贯损害时多数在病灶以下出现感觉障碍，感觉障碍的类别、程度则根据感觉传导束受损的情况而定，肛门周围感觉常为完好，并可出现疼痛症状。

　　③膀胱与直肠功能障碍。其出现与脊髓病变程度有关，通常与肢体瘫痪的轻重相平行。轻者可无膀胱直肠功能障碍，但常有排尿困难，重者则常有尿频、尿急甚至尿失禁，膀胱不能排空，大便常秘结，失禁者较少。

　　2.脊髓半横切损害的表现

　　(1)典型的Brown—Sequard综合征

　　1)病灶侧症状和体征①传导束症状和体征：在病灶侧出现皮质脊髓侧束和后束损害的表现，在病灶侧出现肢体运动障碍，同侧下肢或上下肢呈上运动神经元麻痹，出现病理反射，病灶侧水平以下出现深层感觉和识别触觉障碍，因有后索及脊髓小脑束的损害，同侧尚有共济失调;②病灶髓节症状和体征：因损害了进入病灶水平髓节的后跟纤维，在此髓节的后角支配区出现痛觉、温度觉及粗大触觉的障碍，在病灶水平上缘出现痛觉过敏，由于病灶侧侧角的损害，在相应区出现皮肤温度降低，排汗和血管舒缩障碍，由于前角细胞的损害，受其支配的肌肉出现萎缩，但常不明显。

　　2)病灶对侧的症状和体征

　　由于损害了脊髓丘脑束，表现为病灶对侧浅感觉障碍，在病灶实际水平低2～3个皮节以下呈痛温觉丧失。

　　(2)不典型Brown—Sequard综合征

　　此型在临床上比较多见，脊髓的损害以一侧为重，另一侧亦有部分性损害，可出现双侧传导性运动和感觉障碍，例如病灶侧支体出现上运动神经元麻痹及病灶水平以下深层感觉和识别触觉障碍，对侧肢体亦可出现轻瘫及锥体束征，可以出现双侧的痛温觉丧失。

　　3.脊髓不同节段损伤的特点

　　1.颈段和上胸段损伤：

　　a.高颈段损伤(颈段1～4)：颈段1～2损伤可立即死亡。颈段2～4因有膈神经中枢，无论直接挫伤还是下部挫伤水肿向上扩延，可使膈肌和其他呼吸肌瘫痪，病人呼吸困难，往往很快致命。损伤水平以下四肢呈痉挛性瘴痪。括约肌功能和性功能也完全丧失。由于三叉神经脊髓柬损伤，面部感觉丧失，而口唇、鼻尖、鼻翼的感觉保留(此部感觉纤维终于延髓下端的三叉神经脊束核)，呈。洋葱皮”型感觉障碍(Dejerine型脊髓损伤综合征)。自主神经功能障碍明显，由于排汗和血管运动功能障碍而出现高热，为Guttmann征(因鼻腔黏膜血管扩张、水肿而出现鼻塞)。由丘脑下行至睫状脊髓中枢(颈段8～胸段1外侧角)的自主神经纤维受损，出现单侧或双侧的Horner征。

　　b.颈膨大(颈段5～胸段1)损伤：因肋间神经瘫痪，有严重的呼吸困难。四肢瘫痪，上肢呈弛缓性瘫痪，下肢呈痉挛性瘫痪。损伤平面以下感觉消失。如颈段5～7尚未受损，上肢运动功能仍有部分保存，肘关节能屈曲。此时争取手术能挽救1～2个神经根，使四肢瘫痪在一定程度上转化为截瘫。有自主神经功能和括约肌功能障碍。

　　颈脊髓损伤病人，在脊髓休克期过后，可出现集合(总体)反射：刺激下肢立即出现肌肉痉挛、膝和髋关节屈曲、踝部跖屈、下肢内收、腹肌强力收缩、反射性排尿(或伴直肠排空)、阴茎勃起甚至射精，并有出汗及立毛反射。7～8周可建立反射性膀胱。

　　2.胸中下段(胸段3～12)损伤;①下肢戴瘫及损伤平面以下感觉消失。②肋间神经瘫痪致呼吸轻度困难。③脊髓休克期过后可有集合反射出现。④胸段6以上(包括颈髓)损伤，在脊髓休克期中可出现“交感神经阻滞综合征”：血管张力丧失，血压下降，脉搏徐缓，体温随外界的温度而变化，呈嗜睡状态。晚期出现。自主神经反射过度综合征”：严重头痛、头晕、心悸、恶心，偶有呼吸困难。

　　3.腰膨大(腰段2～骶段2)损伤：第10胸椎与腰段1相对应·此部以下损伤特征：下肢弛缓性瘫痪，提睾、膝腱反射消失，膜壁反射存在。腱反射保留，甚至可能增强，并出现踝阵挛。此部损伤时应注意腰神经的损伤，保留腰神经就可保留髋(L2)和膝(L8)关节的运动，有利于病人站立及步行。

　　4.脊髓圆锥(骶段3～5)及马尾损伤;脊髓圆锥内有脊髓排尿中枢，损伤后不能建立反射膀胱，只能形成自律膀胱。①排尿、排便失禁，有阳痿、直肠括约肌松弛及臀肌萎缩。②会阴部有马鞍形感觉消失区。③膝腱和跟腱反射存在，肛门和龟头一球海绵体肌反射消失。

　　损伤仅在圆锥部时，可无肢体瘫痪。

　　第2腰椎以下的椎骨骨折及脱位仅损伤马尾神经，多为不完全性损伤。表现为下肢弛缓性瘫痪，腱反射消失.感觉障碍不规则，括约肌和性功能明显障碍。

　　4.脊髓不同范围损伤的主要表现

　　①脊髓中央性损伤 受损节段分布区痛觉、温冷觉消失，触觉基本正常。

　　②脊髓前部损伤损伤平面以下两侧肢体运动障碍，痛觉和温冷觉障碍。

　　③脊髓半侧损伤损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉障碍，对侧肢体痛觉、温冷觉障碍。

　　④脊髓后部损伤 损伤平面以下深感觉(位置觉、震动觉)障碍。

　　⑤脊髓完全性损伤 损伤平面以下感觉及运动功能完全丧失。

　　(二)并发症

　　1.褥疮脊髓损伤中并发褥疮者较多，脊髓损伤造成的截瘫后，身体截瘫平面以下皮肤失去知觉，缺少保护性反应，自主神经功能紊乱，皮肤汗腺等失去交感神经支配，血管扩张，皮肤营养失调，骨突出部位持续受压，致皮肤缺血，甚至坏死。

　　2.便秘脊髓损伤患者多有便秘，出现排便困难。脊髓损伤后，由于骶段脊髓的副交感神经中枢与高级中枢的联系中断，缺乏胃结肠反射，结肠蠕动减慢，肠内容物水分过多吸收以及直肠排便反射消失而引起严重便秘。

　　3.泌尿道感染脊髓损伤患者由于留置的尿管长期在体内刺激，导致膀胱防御机制减退，其感染率相当高。另外由于神经损伤可导致尿道的反复感染，尿道逼尿肌和尿道括约肌失去协调配合，膀胱内大量残余尿，内压增高，尿液反流，肾盂积水或积脓，结石形成，最终造成肾衰竭。

　　4.呼吸道感染及肺炎

　　呼吸道功能障碍是脊髓损伤的早期并发症。常见于颈脊髓损伤。主要是上呼吸道感染和吸入性肺炎。由于患者呼吸功能受限，体温调节功能下降，抵抗力差，长期卧床导致清理呼吸道无效。在颈4水平以上损伤的伤员，要警惕因损伤局部水肿、充血，使麻痹水平或合并肺水肿。

　　5.肢体痉挛脊髓损伤后痉挛状态是损伤平面以下反射弧高度兴奋状态，不仅肢体受到影响，而且腹壁、膀胱亦受到影响，血压、膀胱、肠道和阴茎勃起反射均受累。脊髓损伤后疾病恢复期，可表现为轻度或中度痉挛状态，应视为正常。但若过度增强，多意味着损伤平面以下躯体发生某种严重情况，如膀胱感染、结石、尿路阻塞;肛周脓肿或肛裂、压疮等。严重的痉挛状态可影响到患者的任何活动，哪怕是床单的轻微的移动，也会引起明显的痉挛。

　　6.高热脊髓损伤患者汗腺麻痹，体热难以散发，细胞的新陈代谢增强，可出现中枢性高热，体温高达39～40℃以上。药物降温效果不明显，皮质醇类药降温不起作用，高热可呈持续性，患者在短时间内急剧消耗体能，引起多种并发症，导致死亡。

　　7.低温脊髓损伤患者也可并发低温。热别是在早期，低于35℃的体温，其预后比高热更严重。低温可导致心动过缓，心房、心室纤颤，出现意识不清，血压下降，呼吸困难，凝血功能障碍，氧耗加大，导致多器官衰减，甚至死亡。

　　8.疼痛是常见的并发症，中枢性疼痛起源于脊髓本身。表现在损伤平面以下呈扩散性的异常疼痛，常为烧灼痛、针刺痛、麻木痛、跳痛。

　　9.低钠血症创伤性颈髓高位截瘫早期，尤其合并中枢性高热患者，常发生低钠血症，其原因是脊髓损伤后，感觉传导通路被中断，调节肾功能的特殊通道被阻断，持续地抑制血管升压素的分泌而引起多尿。同时早期使用大量的脱水利尿剂会增加水和电解质的排出，增加补液量后，使血液稀释，引起低血钠症。另外，颈髓损伤后均有不同程度的呼吸功能障碍，缺氧及高碳酸血症使肺内小气道心房钠尿肽(ANP)增高，ANP水平越高，血钠越低，两者呈显著负相关。

　　10.性功能障碍脊髓损伤患者容易出现性功能障碍。

　　11.异位骨化异位骨化是指在关节周围的软组织中形成新骨，是脊髓损伤常见并发症。

　　12.延迟性脊髓空洞形成脊髓损伤后，其中央灰质可出现出血性坏死，以后逐渐液化，形成中央空洞。

　　13.深静脉血栓脊髓损伤患者由于缺少活动，临床可出现深静脉血栓，容易导致患者肺栓塞而死亡。

　　14.应激性溃疡与消化道出血 颈椎水平的急性脊髓损伤患者，常因神经原性休克而表现为去交感神经样综合征，如胃酸分泌增加、胃肠道相对缺血与运动无力，容易并发应激性溃疡与消化道出血。

　　骨髓损伤病因概要：

　　骨髓损伤的病因主要分为7大方面：交通事故，目前交通事故是导致脊髓损伤的首要原因;.高处坠落，楼房建设施工坠落自杀，可造成颈髓损伤，胸腰、腰椎骨折伴脊柱脊髓损伤;工矿事故及自然灾害，矿山作业被掉下的重物砸伤肩背部，地震建筑物倒塌砸伤;体育意外;.生活中损伤;锐器伤;火器伤。

　　骨髓损伤详细解释：

　　一、病因病机

　　(一)病因

　　目前交通事故是导致脊髓损伤的首要原因，占46.9%。交通事故所致脊髓损伤中，司机和乘后座人员发生率分别占25.2%和24.4%;副驾驶位置乘坐人、骑自行车和驾驶摩托车者，分别占21.0%、18.s%和10.9%。其次是坠落、砸伤、挤压等所致，占33.1%。脊椎退行性改变、脊柱或椎管内肿瘤、脊柱结核、血管性疾患、先天性疾病非创伤性原因引起的脊髓损伤居第三位，占9.8%。从事跳水、跳伞、悬吊式滑翔、冲浪、绳滑、攀岩、滑雪、山地自行车等体育娱乐活动导致的脊髓损伤亦有增加趋势。

　　1.交通事故

　　目前交通事故是导致脊髓损伤的首要原因，占46.9%。

　　2.高处坠落

　　楼房建设施工坠落自杀，可造成颈髓损伤，胸腰、腰椎骨折伴脊柱脊髓损伤。

　　3.工矿事故及自然灾害

　　矿山作业被掉下的重物砸伤肩背部，地震建筑物倒塌砸伤。

　　4.体育意外

　　见于体操、杂技训练比赛中，可出现完全或不完全截瘫。

　　5.生活中损伤

　　饮酒后头撞异物;乘车时汽车急刹车颈部前后运动可致无骨折脱位型脊髓损伤。

　　6.锐器伤

　　匕首从椎间隙中刺入脊髓可造成完全横断或半侧损伤，还常伴有胸腹部其他脏器的损伤，创口常有继发性感染。

　　7.火器伤

　　战争中脊柱受直接损伤或间接损伤。

　　(二)机制

　　脊髓损伤的机制：脊髓损伤包括原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤一般是指在伤后4h内脊髓受到原始的、直接的、机械性的压迫及局部出血，电解质从受损的神经元中溢出，神经元发生变性、坏死。

　　二、病理

　　(1)脊髓损伤的早期主要病理改变是脊髓内出血性坏死，是脊髓损伤后的一种继发性病理改变，多发生在伤后4～6h内由损伤的局部释放大量儿茶酚胺类递质，如去甲肾上腺素、多巴胺等，使脊髓内的局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加。小静脉破裂，呈现继发性出血性坏死。脊髓外观略显肿胀增粗，呈紫红色，血管模糊不清。

　　(2)镜检可见在出血坏死区内神经细胞破裂，核染色体溶解，血管周围有红、白细胞渗出，毛细血管内红细胞淤积，神经纤维肿胀，轴突断裂，髓鞘碎裂或有脂肪颗粒。2—3周后逐渐进入修复过程，水肿消退，有不同程度的胶质增生或全为成纤维细胞增殖，脊髓脊膜和脊椎粘连，形成囊状或结缔组织瘢痕。

　　(3)脊髓损伤具体病理变化取决于损伤的类型及伤后的时间。脊髓损伤可分为以下类型。

　　①脊髓振荡可能由于椎间盘或黄韧带的暂时移位等因素，使脊髓神经细胞受到强烈刺激而发生超限抑制状态所致，是可逆性的生理紊乱，无肉眼的显微镜下可见的病理变化。伤后脊髓功能处于暂时性生理停滞状态，表现为受伤后立即出现损伤平面以下之感觉、运动及反射的完全丧失，但以后则可自行得到缓解而完全恢复，病程自数小时至数周。一般为1—3天。

　　②脊髓挫伤或断裂伤脊髓受外力直接损伤，造成不同程度的脊髓实质破坏，轻者仅有挫伤改变，软脊膜保存完好，脊髓挫伤;重者脊髓和脊髓软膜均有不同程度的破裂、出血和坏死，称为脊髓断裂。若整个脊髓连续性中断，构成脊髓横断伤。脊髓损伤后，不论是开放性还是闭合性损伤，伤后立即出现损伤平面以下的脊髓功能障碍，初期表现为弛缓性瘫痪，数周后逐渐转变为痉挛性瘫痪，脊髓损伤后随时间的推移而发生不同的组织学改变。

　　③脊髓受压创伤性骨折或脱位可不直接伤及脊髓，但可引起椎管变形或狭窄而压迫脊髓;另外，损伤性出血在椎管内积聚形成血肿，也可压迫脊髓。因此，损伤后可因脊髓受压而出现不同程度的弛缓性瘫痪。若能及时处理，解除上述压迫因素，脊髓功能可望全部或部分恢复;相反，若上述压迫因素持续存在，则可因继发性脊髓血液循环障碍，而使瘫痪成为永久性。

　　④脊髓蛛网膜下隙出血

　　指损伤后出血弥散在脊髓蛛网膜下隙。蛛网膜下隙出血多在伤后短期内得以吸收而预后良好，少数可因血液分解产物引起脊髓血管痉挛而酿成严重后果。

　　⑤脊髓内血肿脊髓实质内出血，甚至形成血肿，这与脊髓挫伤后引起的中央出血性坏死有别，后者是脊髓损伤后的一种特殊病理过程。

　　⑥脊髓缺血

　　当颈椎过伸或脱位时可使椎动脉受牵拉，引起脊髓供血障碍、缺血、缺氧、坏死。血管本身受损、压迫，也可产生同样后果。

　　(4)马尾神经损伤 可见部分断裂，或挫伤，完全断裂者少见。 按照祖国医学理论，脊髓损伤的病因是脊背遭受暴力，骨折脱位，伤及气血。其主要病机是气滞血瘀，督脉阻滞。

　　脊髓损伤的诊断：

　　1.临床表现

　　(1)脊髓休克

　　伤后损伤平面之下完全性弛缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，轻者教小时或数日后开始恢复，2～4周完全恢复;重者持续3～6周后才逐渐恢复受损节段以下的脊髓自主活动。脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤越严重。

　　(2)感觉障碍

　　完全损伤后受损平面以下各种感觉均丧失，部分损伤者可保留部分感觉，脊髓休克期过后感觉逐步出现;脊髓休克期肛门和会阴部存在部分感觉者(不完全性脊髓损伤)预后较好。

　　(3)运动功能

　　在脊髓休克期过后，完全性损伤者在受损平面以下的运动功能仍完全消失，肌张力高，反射亢进;部分性损伤者逐步出现部分肌肉的自主活动。受损节段支配肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元瘫痪的体征，有定位诊断意义。

　　(4)反射活动

　　休克期过后，瘫痪肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由弛缓转为痉挛。脊髓完全性损伤者最后可呈屈曲性截瘫，部分性损伤则呈现伸直性截瘫。刺激下肢可引起不自主的屈曲与排尿，称为总体反射。

　　(5)膀胱功能

　　脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱;休克恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁，即刺激下肢皮肤会出现不自主反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。

　　(6)自主伸经功能紊乱

　　常见阴茎异常勃起(胸中段以上完全性损伤)、Horner综合征(胸l损伤)、麻痹性肠梗阻(胸中段以下损伤)、血压下降(高颈髓完全损伤)、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。

　　2.特殊症状群

　　(1)Brown—Sequard综合征

　　常由贯穿伤或刺入伤引起一侧脊髓横断，表现为受伤节段以下同侧运动功能丧失，对侧侧束感觉功能(疼痛及温度)丧失。

　　(2)Dejerine洋葱皮样综合征(颈I～4损伤)

　　由于三叉神经脊髓束受损所致，面部及额部麻木，感觉减退及感觉缺失环绕于口鼻部旱环状。躯体的感觉减退水平仍于锁骨下，四肢有不同程度的瘫痪。

　　(3)急性脊髓中央损伤综合征(颈过伸伤)

　　主要见于中老年男性.表现为四肢瘫，上肢重于下肢。上肢为弛缓性瘫，下肢为痉挛性瘫。可伴有排便及性功能障碍。多数病人能恢复，下肢恢复比上肢快且好。

　　(4)急性脊髓前部损伤综合征

　　表现为损伤节段以下完全性瘫痪伴侧束

　　感觉功能(疼痛及温度)丧失，而后束功能(本体感觉及位置觉等)不受影响。

　　其预后要比脊髓中央损伤综合征差。

　　(5)延、颈髓分离综合征(颈1水平横断)

　　表现为伤后呼吸、心跳立即停止，如复苏成功，可有心跳恢复，仍无自主呼吸，伴四肢瘫痪，最终死于并发症。

　　(6)Bell综合征(延、颈髓交界的锥体交叉损伤)

　　可有四肢不同程度的瘫痪，上肢为重，一侧重于另一侧;下肢较轻，且与上肢相反，另一侧重于该侧。可同时伴有Dejerine洋葱皮样综合征。

　　(7)胸脊前动脉供血不全综合征

　　骨折脱位于下胸椎(胸10以下)，神经功能障碍高于骨性损伤多个节段。

　　(8)波动性四肢瘫综合征

　　伤后四肢瘫可自发好转。稍后又加重，反复多次，好转时感觉按深感觉、温度、浅感觉的顺序逐一恢复。

　　(9)圆锥综合征

　　常伴有胯腰段脊髓损伤。其特点是脊髓与神经根合并受累(如圆锥与马尾受损)，同时存在上运动神经元及下运动神经元的损伤。圆锥成分的损伤与较上水平的脊髓损伤的预后相似，即完全性损伤预后差，不完全性损伤预后较好。

　　(10)马尾综合征

　　见于从腰1到骶水平损伤，表现为单纯的下运动神经元损伤，伴肠及膀胱功能障碍。

　　3.辅助检查

　　(1)脑脊液检查

　　做腰椎穿刺及压迫颈静脉试验判断椎管腔有无梗阻和梗阻的程度，如临床表现进行性恶化，椎管腔有梗阻.可肯定脊髓受压，脑脊液蛋白含量增高，白细胞数正常。但有的脊髓损伤，脊髓受压和椎管梗阻需在颈椎屈曲或过伸位时才能显示。如脊髓损伤伴发蛛网膜下隙和硬脊膜下腔出血时，脑脊液则成血性。椎管腔出血往往与脊髓出血合并发生。

　　(2)体感诱发电位检查

　　通过检测脊髓功能对判断脊髓损伤的程度和估计预后方面均有较大的帮助。如在伤后数日或数周内反复检查均不能描出叠加波形，可判断为完全性脊髓损伤。如出现异常波形即为不完全性脊髓损伤。经多次连续检查显示异常波形渐趋正常者，提示脊髓功能有恢复的可能，预后良好。另外用节段性体感诱发电位可判断脊髓损伤的程度、节段性感觉损伤的定位和神经根的损伤。诱发电位波幅下降为脊髓损伤早期，潜伏期延长为损伤后期，出现完全性传导阻滞而诱发不出任何电位图形时，提示脊髓严重损害，预后较差。

　　(3)肌电图检查脊髓损伤后，肌电图可出现异常改变。去神经电位，脊髓损伤节段以下所支配的肌肉因失去神经支配，肌肉松弛时，不出现静息电位，而出现诸如纤颤电位、正相尖波及束颤电位等去神经电位波。异常运动单位电位，脊髓损伤后可出现神经元、神经纤维传导速度不等，肌纤维收缩有先有后，因此复合成为多相运动单位电位。当前角细胞损伤后，细胞膜的渗透性发生变化，易发生同步兴奋，而出现巨大的多相运动单位电位，可能因为残存的前角细胞代偿扩大其所支配的肌纤维，受到刺激后多个运动单位同时兴奋所致，正常人多相单位低于5%，如高于20%即视为异常。神经传导速度，运动神经传导速度可降低或变化不大，可作为评估脊髓神经功能的参考。

　　(4)脊柱X线检查此检查是诊断脊髓损伤的重要依据，除拍摄损伤节段的脊柱正侧位像外，还应拍摄两侧斜位像，如疑有寰枢损伤时需拍摄张口正位片。

　　(5)脊髓造影检查

　　了解椎管内有无脊髓压迫现象。脊髓损伤时可见损伤部位椎管腔有梗阻、脊髓移位和椎间隙处充盈缺损等现象。如脊髓造影中见脊髓有移位或造影剂中断，呈水平截面状偏一边、呈刀削状或梳齿状者极大可能为硬脊膜血肿。

　　(6)CT扫描检查

　　CT扫描能显示损伤节段椎管骨质结构的全面情况。尤其对椎弓骨折及碎骨片的位置、大小，脊椎关节突交锁等皆能清晰显示。脊髓出血可见高密度出血区在椎管中心，CT值为40～100Hu，边缘不清且不规则。脊髓蛛网膜下隙血肿多位于胸腰段，平扫为高密度。

　　(7)MRI检查MRI检查对脊髓损伤的诊断明显由于CT扫描。脊髓挫裂伤在T1，加权像上可见脊髓膨大，而无信号强弱改变。在T2加权像上呈长T2信号的水肿影像。在伴有出血的脊髓挫裂伤，无论在T1或T2加权像上均显示脊髓膨大、信号不均及局限性长T1长T2水肿区。MRI在显示椎间盘损伤及椎管内出血等方面优于CT扫描，但在骨性结构的显示上不如CT扫描清晰。

　　4.诊断

　　(1)根据受伤史和截瘫，即可诊断脊髓损伤。

　　(2)要对神经系统作反复多次的系统的检查，包括感觉功能、运动功能、反射、括 约肌功能等检查，根据其变化情况对脊髓损伤作进一步的具体诊断。伤后短期内脊髓功 能完全恢复者为脊髓震荡。渡过脊髓休克期进入反射增强期仍有运动、感觉、括约肌功 能障碍者，为脊髓器质性损伤或脊髓压迫。在受伤当时或数小时内感觉完全丧失，特别 是肢体瘫痪伴有震动觉丧失，多为脊髓器质性损伤。受伤后不伴有脊髓休克，初期即有 运动、感觉、反射等功能部分丧失，一般为脊髓器质性损伤。

　　(3)根据运动和感觉障碍的平面，结合脊柱骨折脱位的部位、脊髓造影或CT扫描 或磁共振检查，判断脊髓损伤的节段。根据不同的功能障碍表现，结合磁共振检查和体感诱发电位，推测脊髓损伤的范围和程度。

　　5.危重指标

　　(1)四肢瘫痪，肋间肌或并膈肌麻痹，呼吸困难。

　　(2)高热，心率慢，血压低，神志不清。

　　鉴别诊断：

　　(一)脊髓损伤不明部位、程度的鉴别

　　1.脊髓完全横断与不完全横断的鉴别

　　脊髓是否完全性损伤对治疗和预后尤其重要。

　　2.上、下运动神经元损伤的鉴别

　　上、下运动神经元损伤均能引起瘫痪和麻痹，但在部位及临床表现有所不同。

　　3.脊髓各节损伤的鉴别

　　脊髓各节损伤所表现的临床症状不同，主要包括颈、胸段、脊髓圆锥及马尾神经完全横断。

　　(二)脊髓损伤与其他疾病的鉴别

　　脊髓损伤和其他疾病在临床上可出现相似症状，但具体疾病性质和临床治疗截然不同。脊髓损伤和其他疾病之间的鉴别如下：

　　1.脊髓出血性疾病

　　脊髓出血性疾病包括脊髓内出血、蛛网膜下隙出血、硬膜下出血或硬膜外出血、血管畸形，动脉硬化、血液病及急性感染等。

　　脊髓出血性疾病一般起病急，多有根性疼痛，运动及感觉障碍范围随解剖部位有所不同。膀胱直肠括约肌障碍也属常见。蛛网膜下隙出血主要有脊膜及神经根刺激症状。脊髓内出血与硬膜外出血常有脊髓压迫征表现。蛛网膜下隙和某些脊髓内出血，腰椎穿刺脑脊液检查为血性，其他部位出血为非血性，脑脊液内蛋白含量可增高，蛛网膜下隙出血根据外伤史及脑脊液检查比较容易诊断。由血管畸形引起者，脊髓造影或脊髓血管造影可以证实。其他种类出血，有时在手术时方能鉴别确诊。

　　2.脊髓前动脉综合征

　　脊髓前动脉主干及其分支退变可引起血栓形成或栓塞，导致脊髓软化。颈椎病、椎问盘突出、椎管内肿瘤可压迫脊髓前动脉或根动脉，引起脊髓缺血。脊髓缺血疾病发病急骤，几小时即可达到高峰，少数可经历数天，开始往往有疼痛，可为根性或弥散性，可有麻木。腰椎穿刺多无梗阻，脑脊液呈黄色，蛋白含量增高。

　　3.脊髓栓系综合征

　　脊髓栓系综合征系由于脊髓圆锥受到纵向牵引而引起神经功能受损，脊髓损伤后脊髓栓系与脊髓空洞症及预后有关。如脊髓损伤后发现有进行性脊髓病而不表现脊髓空洞症，经过反射学检查证实后考虑有脊髓栓系综合征。

　　4.椎管内肿瘤和血管性病变

　　脊髓功能影响多为慢性进行性，但在肿瘤卒中或血管性病变出血时可表现为急性病程，应子鉴别，但多无外伤史，MRI可清楚显示肿瘤及血管性病变的部位、大小及出血情况，结合平片及CT扫描，鉴别应不困难。

　　5.眷髓炎性病变

　　常见的有各种病因所致急性脊髓炎、Guillain—Barre综合征、椎管内脓肿等，大多伴有脊髓休克、感觉和运动障碍，但其多有感染性疾病的前驱表现，腰穿脑脊液有相应改变，CT及MRI无外伤的特异性变化。应不难鉴别。

　　(三)脊髓损伤所致截瘫与其他疾病所致截瘫的鉴别

　　(1)脊柱结核所致截瘫 少数脊柱结核无明显症状，仅偶于轻微损伤后出现腰背 痛，甚至发生部分或完全性截瘫。多数无外伤史，病程缓慢，多表现为痉挛性瘫痪，后 期少数为弛缓性瘫痪。X线检查可发现典型的椎体破坏，椎体间隙变窄或消失，有椎旁 脓肿阴影。

　　(2)脊柱肿瘤所致的截瘫 脊柱转移瘤在发病前可有子宫颈癌、肺癌等他处肿瘤病 史，X线检查显示椎体常呈前后一致挤压，与脊椎损伤楔形改变不同。脊柱原发肿瘤常 先有背痛，以后逐渐出现神经症状，与结核病引起截瘫过程相似，但x线检查无结核 病的改变，无椎旁阴影，椎体呈筛状或栅栏状破坏，椎体膨出等。

　　(3)癔病性瘫痪 多见于中、青年女性患者，可发生单瘫、偏瘫或截瘫。多无急性 损伤史，但过去可能有腰背部受伤史。常在精神创伤后发作。截瘫区域感觉减退、消失 或过敏，下半身的感觉障碍常不符合神经支配，或与受伤部位不符合，多次检查感觉平 面可大不相同;运动虽丧失，但肌张力无改变。各种生理反射均存在，无大便失禁和尿 潴留。经过精神暗示及药物治疗，常可使症状很快减轻甚至消失。