简介

什么是隐睾?

  隐睾症是指睾丸未下降到阴囊内。男孩在宫内发育到怀孕第B个月时睾丸即下降到阴囊内,少数于出生后1年才降入阴囊内,如果出生后1年内睾丸仍来下降入阴囊内,即可诊断为隐睾症。1岁时,发病率为0.8%~1.5%,说明大约有75%足月产男婴的隐睾和95%早产儿的隐睾可自行下降至阴囊内。经观察,这一过程大都于出生后前3个月内完成,推测和血浆睾丸酮含量相关。成人的隐睾发病率在11%左右,已被大量资料所证实。

治疗

  隐睾的治疗概要:

  隐睾包括内分药物治疗和外科手术。药物治疗中有人绒毛膜促性腺激素(hCG)治疗和GnRH治疗。根据病人的年龄、睾丸所在部位、单侧还是双侧和手术探查所见采取不同的处理方法。


  隐睾的详细治疗:

  隐睾的治疗:

  对隐睾治疗的目的在于,永久的矫正患儿及其父母能够看到的缺陷、防止或缓和儿童入学时面临之精神压力、预防睾丸的恶性变以及解决将来的生育问题,具体包括内分药物治疗和外科手术。

  (一)药物治疗

  1.人绒毛膜促性腺激素(hCG)治疗

  隐睾应在青春发育期前进行治疗。睾丸在腹股沟管内或阴囊上方者,且限于一侧,可用hCG作治疗试验,4000U肌注,每周3次,连用3周。如果停药后又上去,则提示这种隐睾症在青春发育期睾酮分泌增多时可自行下降。如用hCG试验过程中睾丸不下降,则应采用hCG治疗,2岁以后即可开始治疗,剂量依患儿的年龄而异,5一10岁患儿可用500—1000U,每周肌注2次,共3—4周;10一13岁患儿的用量为500~1000u,每周肌注2次,共5周;或5000u,每周肌注1次.连续3周。用hCG治疗后,病人会出现勃起增加,阴茎增大,血或尿睾酮水平显著增高。完全无反应者可能是无睾症。腹腔内隐睾用hCG治疗的成功率约为30%,腹般沟管内隐睾的成功率可达40%。单侧性隐睾的治疗效果比双侧性差。如果一个疗程治疗无效,可试用第二个疗程,但是复治的成功率低。

  2.GnRH治疗

  GnRH通过兴奋垂体促性腺激素释放而具有促进睾丸下降的作用。但疗效不如hCG。剂量和疗程还无统一意见。一般每次向鼻腔各喷入200μgGnHH,每日3次,连续4周。

  (二)外科手术

  根据病人的年龄、睾丸所在部位、单侧还是双侧和手术探查所见采取不同的处理方法。

  目前多数学者认为在1一2岁之前手术为好。如果往后拖延,睾丸就有明显的退行性改变,即使手术,对解决今后的生育和预防肿瘤的发生也会于事无补。对单侧而又能触知的睾丸可行睾丸固定,其基本原则是:首先找到睾丸,然后将其松动,分离精索,游离并关闭开放的鞘状突,最后将睾丸固定于阴囊之底部,防止再缩回。睾丸如果位于腹膜后较高处,或在术中发现精索血管较短时,一方面尽可能地对精索进行游离,通过腹直肌和腹壁下血管所形成的三角区(Hesselbach’s三角)牵出,缩短精索行径,有时会有帮助;另一方面采用精索高位横断睾丸固定术,即Fowler—Stephens手术。实施这种手术之前,应心中有数,不能作为临时“挽救’’措施,输精管要有一定的长度,并且在输精管上保留一宽阔的腹膜蒂,切忌紧靠精索进行分离,在输精管血管和精索血管交汇点之上横断。对青春期后的单侧隐睾.对侧显示正常者,奉劝家属和病人,切除睾丸似为明智。双侧隐睾处理比较特殊.内分泌治疗若不奏效,将要根据患者及家属意愿,可以将睾丸全切除,同时行睾丸自体移植;或于阴囊内置入义睾,并终生补充雄激素;也可将一侧睾丸切除,而将另侧置于皮下便于触摸之处,进行系统的随诊观察。

临床表现

  隐睾症可为双侧,多数为单侧。隐睾的部位可在睾丸下降的径路中的任何部位,常见的部位为腹股沟管、阴囊的上方和腹腔内,病人可无任何症状。只在体检时阴囊内未能扪及睾丸或只有一侧睾丸,在腹股沟管内或阴囊上方可扪及另一睾丸。

  隐睾的分类:

  (1)腹内型:体格检查时不能触及。多数情况下睾丸位于腹股沟管内环,手术探查时增加腹压可使睾丸进入腹股沟管。

  (2)腹股沟管型:睾丸位于内、外环之间,常可触及。

  (3)异位睾丸:睾丸不在正常下降的途径中,可位于腹股沟浅袋、会阴、股管、耻骨上、对侧阴囊等,可能与睾丸引带发育异常有关,激素治疗无效。

  (4)回缩睾丸:睾丸完全下降,但可自由移动至阴囊颈部甚至腹股沟区,5~6岁儿童最常见。6个月至11岁儿童轻微刺激提睾肌引起80%完全下降睾丸回缩,其中25%完全回缩至腹股沟浅袋。成年时,这类睾丸多有正常体积和生育力。体检时,如果轻拉睾丸能降至阴囊底部。属于回缩睾丸。如果两次检查睾丸均不能牵拉至阴囊底部,可考虑激素甚至手术治疗。

  睾丸未触及可能为该侧睾丸缺如,小儿双侧睾丸未触及,促性腺激素特别是FSH基础水平升高,提示无睾症。

  HCG刺激试验:2000U/d,连用3天,双侧无睾症患儿,血浆睾酮水平无变化。

  隐睾的并发症:

  l.睾丸肿瘤:睾丸肿瘤与隐睾强烈相关。约10%的睾丸肿瘤源于未降睾丸。腹内型隐睾发生肿瘤的机会是腹股沟型隐睾的4倍;未降睾丸发生肿瘤机会是正常位睾丸的35~48倍。肿瘤主要发生在青春期或以后。隐睾在幼儿期行睾丸固定术仍有睾丸恶变可能。隐睾患者对侧正常位睾丸亦有可能发生睾丸肿瘤。根据Johnson研究,隐睾发生睾丸肿瘤.5个中有一个来源于对侧正常位睾丸。双侧隐睾,其中一个恶变,另一侧恶变机会为15%,隐睾恶变肿瘤多为精原细胞瘤和畸胎瘤。

  2.睾丸扭转:隐睾多有睾丸系膜解剖上异常。由于青春期睾丸体积增大,此期易发生睾丸扭转。隐睾伴有腹痛,应警惕睾丸扭转可能。

  3.疝:正常情况下腹膜鞘状突在孕8月至生后1月关闭。90%隐睾并发疝,主要是腹膜鞘状突未关闭。

  4.不育症:双侧隐睾生育力极低。隐睾位置越高,对睾丸生精上皮损害愈严重,尽早地手术,生精恢复的可能性较大。一侧隐睾,对侧正常位睾丸生精功能可能也较差。童年期已行睾丸下降固定术,成年后生精功能相对较差。大多数隐睾患者出生时以及成年后有正常男性化。

病因

  隐睾病因概要:

  隐睾的病因主要分为2大方面:睾丸下降的发生机制尚不清楚,可能与睾丸引带、体型生长、腹腔压力、附睾的分化成熟、生殖股神经作用有关。组织学变化,隐睾位置越高,时间越长,睾丸的组织学改变愈明显。


  隐睾详细解析:

  睾丸下降机制:

  睾丸下降的发生机制尚不清楚,可能的影响因素有:

  1.睾丸引带:某些实验动物研究表明,离断支配睾丸引带的生殖股神经可引起睾丸下降不全。人类胎儿睾丸引带若发育异常可使睾丸引带不能与阴囊牢固连接,不能充分牵引睾丸下降。

  2.体型生长相对较快而睾丸引带生长相对较慢。

  3.腹腔压力推动睾丸通过腹股沟管。

  4.附睾的分化成熟可能促进睾丸下降。

  5.生殖股神经作用,在生殖股神经水平或以下的脊髓若有异常,儿童睾丸未降的发生率明显增加。

  6.普遍认为,内分泌因素在睾丸下降中有重要作用。使用促性腺激素,睾丸酮可促进睾丸下降。使用5-α还原酶抑制剂或雄激素受体阻断剂,可致孕鼠生育患隐睾的后代。George等在动物实验中证实,睾丸引带是DHT靶组织,雄激素可能通过睾丸引带影响睾丸下降。Kallmann综合征,先天性5-α还原酶缺陷亦可导致隐睾。单侧隐睾患儿多无内分泌异常。

  隐睾的组织学变化:

  隐睾位置越高,时间越长,睾丸的组织学改变愈明显,这种变化1岁半时即可出现,如精原细胞少,管周组织增多等。这些组织改变是原发还是继发还不能肯定,因为这些患儿中,对侧正常位置睾丸也可出现类似病理改变。2岁到3岁以后组织改变更为明显,如结缔组织层增厚,纤维组织粘连等:青春期以后,胶原纤维更为增加,而且包绕曲细精管,使其不能收缩,管周围纤维化更为加重。Hadziselimovic证实,在正常儿童出生后,每50个曲细精管有50~100个精原细胞,在隐睾中精原细胞少于此数。Huff在232例单侧隐睾及195个对侧正常下降睾丸的组织学检查中证实,隐睾中生殖细胞数量减少,而且转化成Ad级精原细胞过程延迟,这些变化存在于隐睾及对侧下降的睾丸中。Mancini也发现隐睾病人曲精管发育停止在A级阶段。

诊断

  隐睾的诊断:

  1、隐睾症的正确诊断和分型要求医师进行仔细的体检和反复观察,检查方法不正确往往导致误诊。检查室要温暖,寒冷可刺激睾丸收缩。病人可根据需要采取卧位、立位和下蹲位等不同体位进行触诊。检查者的一只手沿腹股沟管向下挤压,另一只手沿阴囊进行触诊。如果开始未触及睾丸,可令病人咳嗽或做Valsalva动作,增加腹压。隐睾症首先要与正常的往复性睾丸相鉴别。有些正常的男孩的睾丸已完全下降,但由于提睾反射等原因,睾丸可暂时回缩至腹股沟管内,此时可在腹股沟管内触及睾丸,如果很窖易将其推回阴囊内则可证明不是隐睾。

  2、以hCG15001U ,肌肉注射,隔日1次,共3次。此后若血清黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FsH)正常,睾丸酮升高,说明有有功能的睾丸存在;反之,即血清LH和FSH升高,而睾丸酮不高,提示无有功能的睾丸组织存在。后者的结果若出现在一正常外表之男性,双侧睾丸均不能触得,直肠指诊也未摸到副中肾管结构,染色体为46一XY型,就可确诊是睾丸消失综合征(vanishing testis syrldrome)。B超和CT检查,虽然都是非侵入法,但前者在判断腹腔或盆腔内睾丸的作用有限;CT扫描易于和肿大的淋巴结混淆,因而多数学者认为帮助不大。

  3、其他一些特殊检查方法如睾丸动脉造影、精索静脉造影与腹腔镜检查等,对判断有否睾丸以及睾丸所在部位均有一定的价值,尤其是腹腔镜检查,不仅能发现高位的睾丸,为合理地抉择手术途径提供了根据,而且还可手术前对4%单侧或双侧睾丸缺如者给予确诊,避免了不必要手术探查。据Kaplan等资料,成功率达85%。 McConnell等用131I-hCG核素扫描,可作为睾丸定位的方法。

  4、仔细的体格检查并结合超声、CT等辅助检查有助于隐睾的诊断。然而对未发现明确部位的隐睾,手术探查有时是必要的。术中如发现睾丸血管终末闭锁,提示该侧睾丸缺如,没有进一步探查必要。如睾丸血管进入腹股沟内环,则可进一步探查腹股沟区。

  鉴别诊断:

  1.可回缩的睾丸(retractile testis)

  l933年,Browne对人的腹股沟广泛的研究后指出,约3/4儿童的睾丸不在阴囊底部,却位于阴囊内较高的位置,此乃缘于提睾肌“过度收缩’’之故。这种可回缩的睾丸,又称假性隐睾,当触摸儿童之腹壁、般内侧,或气候寒冷时,均可招致睾丸回缩;患儿人睡、松弛或局部热敷,睾丸则自行降至阴囊内。

  2.不能摸到的睾丸(impalpable testis)

  尽管经过一系列审慎的诊断性检查,但仍未触到睾丸者,可能包括腹腔内睾丸、睾丸缺如,以及睾丸虽然在腹股沟区,因为萎缩、发育不良而摸不着。根据笔者1957~l 98 1年所收治的206例隐睾中,33例确诊为摸不到的睾丸,占14.5%,较国外报道的20%低。所谓摸不到的睾丸,实际在手术探察时,约80%都可找到,除非是睾丸缺如;单侧睾丸缺如称单睾症(m。norchisnl),占单删或双侧隐睾的4%,双侧皆缺如者乃无睾症(aIloi℃hism),极为罕见,为120 000。

  3.睾丸异位

  睾丸异位是指睾丸下降过程中,偏离正常之径路而迁移到其他位置而言,最常见的部位有会阴部、股管、耻骨上区、对侧阴囊内及腹股沟浅袋(Superficial ingtlinal pouch)。尽管Jones认为隐睾手术者60%为异位睾丸,但真正的睾丸异位并不多见。Scores检查了 3600名新生男婴,其中153例隐睾,却未发现l例异位的睾丸。看来有些诊断为睾丸异位者,其实均系腹股沟浅袋内睾丸,严格地讲,腹股沟浅袋的纤维组织是睾丸下降受阻的原因,将其列为睾丸异位似乎欠妥。

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