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　　结核性脑膜炎的治疗概要：

　　结核性脑膜炎应卧床休息，加强护理，应用抗结核药物对结脑患者至关重要。降低颅内高压。糖皮质激素是有效的抗结脑辅助疗法，早期使用效果好。糖皮质激素剂量要适中。可以用脑代谢活化剂。应根据不同病原体，选用相应抗生素等通过对症来治疗。

　　结核性脑膜炎的详细治疗：

　　结核性脑膜炎的预防：

　　1.加强锻炼，增强体质，劳逸适度，减少发病。

　　2.积极治疗原发结核，彻底清除结核病灶，防止继发感染。

　　3.预防接种：接种卡介苗，不但预防肺结核等的发生，而且在新生儿时期接种卡介苗，使结核性脑膜炎的发病率明显降低。

　　4.对于已患结核性脑膜炎的病人，应住院治疗，住院时间不少于3～6个月。

　　结核性脑膜炎的治疗：

　　主要抓住两个重点环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内高压。

　　(一)一般疗法

　　应卧床休息，加强护理，做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护;对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养，以保证足够热量;应经常变换体位，以防止褥疮和坠积性肺炎：

　　(二)抗结核治疗

　　抗结核药物的应用：应用抗结核药物对结脑患者至关重要。原则是：早期、联合、足量、长期、分阶段。对疑有耐药的病例应及时换用二线药物。化疗分两阶段：

　　(1)强化治疗阶段：①异烟肼(H)+利福平(R)+毗嗪酰胺(P)+链霉素(S)4个月;②P+R+H+乙胺丁醇(E)4个月。在开始治疗的1～2周内，将异烟肼全日量的一半加入10%葡萄糖液中静滴，余量口服。

　　(2)巩固治疗阶段：用H+R或E。总疗程不少于12个月，或待脑脊液正常后继续治疗6个月。个别或少数晚期病例可适当延长4~6个月。

　　抗结核药物的毒副作用：多种药物联合使用和持续时间较长，是结脑化疗的特点。因此有造成肝损害的可能性，部分患者由于肝损害影响治疗的进行，甚至使化疗中断，影响预后。少数人可发生急性或亚急性肝坏死，危及生命。肝受损时何时应中止化疗，目前意见尚不一致，一般认为：①无症状单项转氨酶轻、中度升高肝损害，在继续使用原抗结核药物过程中，肝功能可恢复正常。②转氨酶升高若伴有持续恶心、呕吐、乏力、黄疸，应停药。③肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、嗜酸性粒细胞增多等变态反应者，应停药。④临床上无明显黄疸，仅有肝功能化验异常时试行如下方案：转氨酶为正常上限3倍、碱性磷酸酶为正常值1.25倍及总胆红素为正常上限1.5倍之一者，应在72小时至1周内复查，仍超过上述值时应停药;转氨酶为正常上限值5倍，碱性磷酸酶为正常上限1.5倍及胆红素为正常上限值2倍之一者，应立即停药。过敏反应也是其严重毒副作用之一，尤其是利福平可出现严重的过敏反应，如过敏性休克、血小板减少性紫癜、急性肝坏死和溶血性贫血。一旦发现应立即停药，及时处理。

　　(三)降低颅内高压

　　由于室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌增多，压力增高;加之脑底被大量炎性渗出物和肉芽充填后，使脑脊液循环通路受阻而产生各种类型脑积水。最早于病后10天即可出现，故应及时控制颅内压，措施如下：

　　1.脱水剂

　　常用20%，甘露醇，剂量每次0.5～1.0g/kg，于30分钟内快速静脉注入.4～6小时一次;脑疝时可加大剂量至每次2g/kg。2～3日后逐渐减少次数，7~10日停用。

　　2.利尿剂

　　乙酰唑胺(diamox)一般于停用甘露醇前1～2天加用该药，每日20一40/(<0.75g/d)口服，根据颅内压情况。可服用1～3个月或更长，每日服或间歇服(服4日，停3日)。可减少脑脊液的产生而降低颅内压。

　　3.侧脑室穿刺引流 适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效、或疑有脑疝形成时;引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50~200ml，持续引流时间为1～3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药;应特别注意防止继发感染。

　　4.腰穿减压和鞘内注药

　　适应证：①颅内压较高，应用激素及甘露醇后效果不明显，但不急需作侧脑室引流、或没有作侧脑室引流的条件者;②脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者;③脑脊液蛋A量>3.0g/L以上。

　　方法：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压;>3岁每次注入INH20~50mg和地塞米松2mg，<3岁剂量减半;开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次、1周1次。2～4周为1疗程。

　　5.分流手术

　　若由于脑底脑膜粘连梗阻而发生梗阻性脑积水时.经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常时，为彻底解决颅高压问题，可考?%

　　结核性脑膜炎的临床表现：

　　一、成人

　　患者烦躁、易怒，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲缺乏、消瘦，并有低热、便秘或不明原因的反复呕吐，头痛加剧可呈持续性。

　　1.本病起病隐袭，但婴幼儿可急性或亚急性起病，由于疾病的慢性过程式病程持续时间较长，发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，是一组TBM早期最常见的临床表现，通常持续1～2周;可有一般结核中毒症状，如发热、盗汗、倦怠无力、纳差消瘦及精神改变等。检查可有颈强直及Kernig征阳性。

　　2.如早期未能及时恰当治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害的症状：精神症状。如萎靡、淡漠、谵妄或妄想、烦躁、精神异常;部分性、全身性。癫痫发作或癫痫持续状态;嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍;肢体瘫痪分为多因结核性动脉炎所致的卒中样瘫痪，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等，慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。

　　3.颅内压增高及脑膜刺激征，在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高;晚期蛛网膜、脉络丛粘连.呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。少数可出现瞳孔散大、呼吸衰竭等脑疝征象。

　　4.脑神经损害较常见，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，常见面神经、动眼神经和展神经视神经受损害，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。还可有共济失调，括约肌功能障碍，去大脑皮质状态等表现。

　　5.老年人TBM症状不典型，头痛、呕吐较少，颅内压增高的症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

　　二、婴幼儿

　　(一)典型病例起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期：

　　1.早期(前驱期)历时1～2周。小儿主要呈现少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等性格改变症状;可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。

　　2.中期(脑膜刺激期)约1-2周。因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等;体检可见明显脑膜刺激征，颈项强直，Kernig征、Brudzinski征阳性：幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。

　　3.晚期(昏迷期)约1~3周。以上症状逐渐加重，频繁发作阵挛性或强直性惊厥;意识朦胧，继而由半昏迷进入昏迷。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、盐代谢紊乱：最终因颅内压急剧增高导致脑疝死亡。

　　不典型结脑约占6.2%，表现为：

　　①婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉：

　　②早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍;③早期出现脑血管损害者可表现为肢体瘫痪;④合并脑结核瘤者可类似颅内肿瘤表现;⑤当颅外结核病变极端严重时，可掩盖脑膜炎症状而不易识别;⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。

　　(二)根据小儿结脑的病理变化、病情轻重和临床表现，可分为以下4型：

　　1.浆液型特点为浆液渗出物仅局限于脑底，脑膜刺激征和颅神经障碍不明显，脑脊液变化轻微。常在粟粒型结核病常规检查脑脊液时发现。多为疾病早期，病情较轻。

　　2.脑底脑膜炎型为最常见的一型，浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底。临床上有明显脑膜刺激征，颅高压和颅神经障碍突出，但无局灶性脑症状;脑脊液呈现典型结脑改变。多属于疾病中期，病情较重。

　　3.脑膜脑炎型脑膜和脑实质均受累。脑血管变化明显，可出现局灶性脑症状，如肢体瘫痪或偏瘫，语言障碍、甚至失语，手足徐动或震颤;颅高压或脑积水症状显著;脑脊液改变较轻，恢复较快，与临床表现不平行。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。

　　4.脊髓型 炎症蔓延至脊髓膜或脊髓，除脑及脑膜症状明显外，还有脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈黄色，有明显蛋白细胞分离现象。此型病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗留截瘫等后遗症。

　　结核性脑膜炎的病因概要：

　　结合性脑膜炎的病原菌为结合分支杆菌。结合分支杆菌进入人体后可以随血液循环进入神经系统以及各个系统。当免疫功能低下时，对结核杆菌的杀灭和局限能力较差，感染后易发生严重型和肺外型结核。病理：成年人和儿童患结脑其病理改变是相同的，均以脑底脑膜为主要感染部位。其炎症反应多表现为渗出、坏死、增殖。结核性脑膜炎在儿童及青少年发病较多见，在成年人中女性多见。

　　结核性脑膜炎的详细解释：

　　结核杆菌(M.tuberculosis)为分枝杆菌属，对人类有致病性的有人型、生型和非洲型结核杆菌，生长较慢，需氧，营养要求较特殊，必须在含有血卵黄、马铃薯、甘油及某些无机盐类的特殊培养基上才能生长。最快分裂速度为18h一代，需4～6周才出现肉眼可见的菌落。结核杆菌不产生外毒素或侵袭性酶类，也未证明有内毒素，其致病性的物质基础尚未十分了解。一般认为其致病作用是有毒菌株在易感机体内顽强增殖和与机体相互作用的结果。

　　结核性脑膜炎通过血行播散而来：①结核杆菌进入人体后，可在临床和x线都尚无表现、结核菌素试验阳转之前，就进入血液循环，散布到中枢神经系统。②原发性结核病灶内的结核杆菌，可经血液停留在颅内某个部位，形成隐匿的结核病灶，当病灶溃破后即可引起脑膜炎，出现相应的临床症状。常继发于粟粒型结核或体内其他器官的结核病灶，是小儿结核病中最严重的一型。

　　发病机制：

　　机体的免疫系统对结核病的控制和转归极为重要，当免疫功能低下时，对结核杆菌的杀灭和局限能力较差，感染后易发生严重型和肺外型结核。由于婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血一脑脊液屏障功能不完善，免疫功能低下，入侵的结核菌容易经血行播散，故结脑是全身性粟粒结核的一部分;其次是原发结核形成时，原发灶内的结核菌可经血液而停留于脑膜、脑实质、脊髓内，形成干酪灶，干酪灶破溃后，结核菌则直接进入蛛网膜下腔及脑脊液中，造成炎症。此外，中耳、乳突、颅骨及脊椎等处的结核灶，亦有直接蔓延侵犯脑膜的可能，但极少见。

　　病理：

　　成年人和儿童患结脑其病理改变是相同的，均以脑底脑膜为主要感染部位。未经抗结核治疗的病例早期脑膜的病理改变以弥漫性渗出性炎症为主，渗出物质多聚集于脑底池、环池和蛛网膜下腔等部位。中期仍以渗出性病理改变为主，渗出物增多，脑膜增厚，出现肉芽组织和干酪样坏死。晚期以干酪纤维性病变为主，脑膜极度增厚，增厚的脑膜中主要为纤维组织、瘢痕组织及肉芽组织等慢性病理改变，此期的炎症主要在软脑膜和脑实质浅层。渗出性结脑脑血管的病理改变主要是中、小动脉的闭塞性动脉炎，结脑部分脑实质可因血管病变引起血液循环障碍、血管内膜增厚、管腔狭窄、血栓形成，引起供应区梗死，产生脑软化和脑脊液的循环障碍。炎性渗出物阻塞小脑延髓池、中脑导水管，第4脑室诸孔可引起急、慢性阻塞性脑积水。

　　脑实质的浅层由于渗出物的影响可有脑炎的改变，出现不同程度的脑水肿及脑肿胀、脑回变平，并有渗出物、多发的大小不一的干酪样结节、静脉充血、颅内压增高。

　　发病率：

　　结核的发病可见于任何年龄，但以儿童及青少年发病较多见，成人结脑以女性稍多，农村居民较城镇多。冬春季为结脑的好发季节，小儿抵抗力降低，如营养不良、麻疹、百日咳常为结脑发病的重要诱因。

　　结核性脑膜炎的诊断：

　　一、早期发现病儿异常表现，及早诊断非常重要。早期疑及儿童结脑要点如下：

　　①在急性传染病如麻疹、百日咳等病后，患儿体温持续不退伴呕吐;②乳幼儿精神萎靡、用手拍头、撕头发、挖耳孔或挖鼻孔;③乳儿发热，原因不明，在静脉输液中出现惊厥;④年长儿突然出现脑神经受损症状如斜视等或诉说剧烈腹痛，但经查体发现有脑膜刺激征。

　　二，神经系统定位诊断

　　定位诊断是用各种客观的方法了解病变在脑的部位、范围、程度和性质，为选择治疗方法提供重要依据。

　　脑膜刺激征：脑膜炎病人表现为颈强直、克氏征、布氏征阳性。

　　颅内高压典型表现：剧烈头痛和喷射性呕吐，在咳嗽、排便、身体前屈时头痛加重、晚间头痛较甚。

　　脑神经损害：以外展神经、面神经、视神经及动眼神经损害多见，儿童以面神经损害多见。

　　意识障碍：根据程度分为嗜睡、昏睡、昏迷三级。一般来说，一过性意识障碍预后较好，持久性意识障碍预后不良。病变累及中脑以上部位者属可逆性意识障碍，累及中脑以下的部位则往往为不可逆性。

　　三、实验室检查

　　1.脑脊液检查

　　对结脑的诊断极为重要。对疑有本病者应立即腰穿作脑脊液检查，对不典型脑脊液进行动态观察。

　　(1)常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，若蛛网膜下腔阻塞时，脑脊液呈黄色，静置12～14小时后，脑脊液中有蜘蛛网状薄膜形成，白细胞多在(50～500)×10^6/L，部分病例白细胞可>1000×10^6/L，分类以淋巴细胞为主，少数病例以中性粒细胞为主，糖和氯化物含量减少，两者同时降低为结脑的典型改变，蛋白量增高，一般多在1～3g/L，椎管阻塞时蛋白含量更高。

　　(2)结核杆菌病原学检测：脑脊液抗酸染色涂片和结核杆菌培养均是确诊结脑的依据。脑脊液量过少，镜检和培养不易发现结核杆菌，腰穿脑脊液量为5～10ml时，涂片找到抗酸杆菌者可达30%.培养阳性者可达50%～70%。因此反复多次的涂片和培养对明确诊断是必要的。同时脑脊液的快速培养(BACTEC)法可提高结核杆菌阳性率10%以上，并可缩短报告时间。聚合酶链反应(PCR)技术可检出10pg结核杆菌纯化DNA，国内报告阳性检出率为50%～80%.特异性为90%左右，故在结脑的早期诊断和鉴别诊断中具有重要的参考价值。但PCR存在假阳性和假阴性问题.如何严格操作，避免污染、降低假阳性和假阴性率仍是今后研究的课题。

　　(3)结核杆菌抗体或抗原检查：脑脊液中PPD-IgG和PPD-IgM检测，阳性有助于结脑诊断。应用单克隆抗体或ELISA法检测结核杆菌抗原国内外均有报道，但敏感性和特异性各家报道不一，且有一定的假阳性。

　　(4)其他检查：①脑脊液酶学检查：脑脊液诸酶中，检测较多的是腺苷脱氨酶(ADA)和溶菌酶(LZM)，结脑患者上述两酶活性增高。但也有部分学者持否定态度。②脑脊液中结核分枝杆菌硬脂酸(TBSA)检测：TBSA是一种特异性成分，正常人脑脊液中不含此成分。运用气相色谱和质谱技术对TBSA进行检测，特异性和敏感性均较高，还能监测病情变化。③脑脊液免疫球蛋白测定：结脑时IgG、IgA、IgM均增高，以IgG为显著。

　　2.X线胸片检查

　　大部分结脑患者的胸片有结核病改变。胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义。

　　3.结核菌素或结核菌纯蛋白衍化物( PPD)皮试：阳性有助于结脑诊断，但也有部分患儿皮试为阴性。

　　4.CT和MRI检查：对结脑的诊断和治疗均具有重要意义。CT检查有助于治疗方法的选择，可定期监测疗效和推断预后。CT异常率为50%～70%左右，早期为脑池改变，中期为脑水肿、脑积水改变，晚期为脑实质低密度、混杂密度改变以及脑池受压、闭塞、粘连。结脑时MRI和CT的改变基本一致，对颅底皮质、脊髓病变MIR检查优于CT，常能发现微小病灶，但费用明显高于CT。

　　四、影像学检查

　　1.脑CT或磁共振(MR1)扫描

　　一般在脑CT扫描上可显示直接和间接两方面的病变，直接变化主要有结核瘤，基底池渗出物，脑实质粟粒性结核病变;间接变化主要有脑积水、脑水肿、脑栓塞等。CT对脊髓的病变及某些不典型结脑病例的脑底病变其影像不够清晰时，MRI则能清楚显示，但对结脑患者CT检查应该是首选的。

　　2.X线胸片检查

　　约85%结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义。

　　五、诊断

　　早期诊断极为重要，因此临床医师应提高对结核性脑膜炎的警惕性，尤其是临床表现和脑脊液改变不典型的结脑。要详细询问病史，大约半数以上患者有结核接触史。正确分析结核菌素试验、胸片等辅助检查结果，临床怀疑结脑时应及早作腰穿，必要时动态观察脑脊液的改变。凡具有上述临床表现和典型脑脊液改变，可以初步诊断结脑，最可靠的诊断依据为脑脊液中查到结核杆菌。

　　鉴别诊断：

　　1.各种脑膜炎：结脑与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎的鉴别根据各自的特点及实验室检查结果。

　　2.脑囊虫病脑膜炎型：常有绦虫病史，CSF嗜酸细胞增多，糖与氯化物多为正常或轻度减低。CSF间接凝血(PHA)试验阳性，CT扫描可见多发性囊虫结节。

　　3.结节病性脑膜炎：结节病性脑膜炎为结节病侵犯脑膜所致，常累及全身系统如肺、皮肤、淋巴结等，脑膜受损后出现头痛、呕吐及脑膜刺激征。因常合并发热、肺部症状及肺部纵隔淋巴肿大，易与结脑混淆。以下几点可鉴别：结脑OT试验常阳性而本病阴性;结脑血清中血管紧张素转换酶(SACE)正常，而本病升高;本病Kveim皮试(+);必要时作病变部位如皮肤、皮下结节活检。可确定诊断。