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　　膈疝的治疗概要：

　　膈疝一旦明确诊断，应尽早施行手术治疗。应积极作好手术前准备，纠正休克。积极纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。对于损伤性膈疝，诊断明确后即应给予手术治疗。术后要观察及处理。

　　膈疝的详细治疗：

　　治疗：

　　(一)治疗原则

　　1.先天性膈疝 一旦明确诊断，应尽早施行手术治疗，以免日久形成粘连或并发肠梗阻或肠绞窄。婴幼儿病人术前应放置胃肠减压管，以兔麻醉和手术过程中肺部进一步受压而导致严重通气功能障碍。胸骨旁裂孔疝采用高位腹部正中切口作疝修补术，疝入胸骨后内容物大多数系大网膜或部分胃壁，因此将上述内容物回纳腹腔一般并无困难，切除多余疝囊后，用丝线把腹横筋膜缝合于膈肌及肋缘上以修补缺损。胸腹裂孔疝或膈肌部分缺如，可采取进胸或进腹途径。胸部切口手术野显露较好，便于分离粘连和回纳腹内脏器，膈肌的修复也较方便。膈肌部分缺如可采用瓦叠法或褥式缝合。如膈肌缺如较大，可在膈肌附着胸壁处游离后，按上述方法修复膈肌缺如，必要时可覆以合成纤维织片加固缝合。采用经腹途径则取正中腹直肌切口，回纳腹腔脏器后，经膈下缝补膈肌缺损。腹部切口仅缝合皮下和皮肤，待术后7～10天再缝合腹膜，术后胃肠减压及肛管排气极为重要。

　　2.损伤性膈疝 胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫，除作必要的急救处理外，应积极作好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。呼吸困难者应作气管切开术，控制胸壁反常呼吸，待一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术。手术的途径应视胸部或腹部损伤部位和范围、有无异物及其在体内存留的部位来决定。一般采用伤侧胸部切口进胸，探查胸腔后扩大膈肌伤口，进行腹内脏器修补术，然后将腹部脏器回纳入腹腔，缝闭膈肌切口。如损伤累及腹部且损伤范围较广，胸部切口探查有困难时，应毫不犹豫地将切口伸延至腹部，探查腹内脏器情况，并作必要的手术。对于非穿透性创伤，如病人症状不重，可细心观察。对于晚期创伤性膈疝可作择期手术。

　　(二)术前准备

　　1.积极纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

　　2.加强应用抗生素控制呼吸道感染。对于存在气促、呼吸困难及紫绀患者，术前应给予吸氧，同时积极清除呼吸道分泌物。

　　3.术前适当补充胶体以纠正贫血或低蛋白血症，可酌情输注全血、血浆或白蛋白。

　　4.术前当日放置胃肠减压管，抽吸胃内容物以减少对心脏压迫及预防术后腹胀。

　　5.对于损伤性膈疝，术前应注意是否存在复合性损伤，如发生休克应根据休克的类型给予积极的抗休克治疗。

　　(三)治疗方案

　　1.非手术治疗①禁食，胃肠减压，减少对心肺压迫。②积极纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，注意补充电解质。③应用抗生素控制感染。④中低流量吸氧。⑤适当补充胶体以纠正贫血或低蛋白血症。⑥对气促、呼吸困难及紫绀患者，注意清除呼吸道分泌物。

　　2.手术治疗

　　(1)手术指征：对于先天性膈疝.如临床无明显症状可等待年龄稍大后再行手术治疗;如出现肠梗阻或幽门梗阻等症状，经禁食、胃肠减压症状不缓解者可给予急症手术治疗;如出现心、肺压迫症状，包括心悸、气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难、紫绀等，不论年龄大小均应早期给予手术治疗。

　　对于损伤性膈疝，诊断明确后即应给予手术治疗。

　　【术后观察及处理】

　　(一)一般处理

　　1.清醒后取半卧位以减轻腹腔脏器对膈肌的压力，有助于膈肌伤口的愈合。

　　2.常规应用抗生素，预防感染。如疝入胸腔内的腹腔脏器已穿孔或绞窄，应给予较强的抗生素、灭滴灵等治疗，预防脓胸发生。

　　3.术后给予持续胃减压，防止腹胀压迫膈肌。

　　4.肠蠕动恢复前，给予静脉输液，适量补钾。肛门排气后拔除胃减压管，进食流质。

　　5.鼓励病人咳嗽，超声雾化吸入，预防呼吸道并发症。

　　6.保持胸腔引流管通畅，防止因胸腔积液而影响膈肌修补的愈合。

　　(二)并发症的观察及处理

　　1.血气胸术中肺组织损伤容易引起术后血、气胸，因此在手术过程中应仔细小心，避免损伤肺脏等重要脏器。对损伤性膈疝尤其要注意探查肺脏、心脏及大血管，避免遗漏。术后给予积极胸腔引流、积极补充胶体等治疗，密切观察生命体征。必要时再次手术修补。

　　2.肺动脉高压。

　　3.肠坏死无论是先天性还是损伤性膈疝都有引起肠坏死的可能，术中注意探查避免遗漏。

　　4.术后食管反流。

　　症状：

　　膈疝分类不一，可按有无疝囊分真疝与假疝。一般则根据病因按有无创伤史把瞒疝分为外伤性膈疝与非外伤性膈疝，后者又可分为先天性与后天性两类。非外伤性膈疝中最常见者为胸骨旁疝、胸腹裂孔疝和膈缺如等，食管裂孔疝是较特殊的类型。

　　1.先天性膈疝源于部分膈肌发育不全或缺损，或其胸腹膜未完全闭合遗留大小不等的缺损，当腹腔内压力升高时腹腔内脏器如胃、结肠或脾经此缺损进入胸腔形成先天性膈疝。该病多发生在左侧。先天性膈疝根据解剖部位又可分为两种类型：①胸骨后膈疝：胸骨部与肋骨部之间的缺损或弱点称为胸骨旁裂孔，经此孔的膈疝称之为胸骨后膈疝(或胸骨旁疝)。②胸腹裂孔疝：肋骨部与腰椎之间的缺损或弱点叫做胸腹膜裂孔，经此孔的膈疝称为胸腹裂孔疝。胸腹裂孔疝在先天性膈疝中最为多见，90%发生在左侧，新生儿时即发病，如果胸腹裂孔缺损较大胃、脾、肝、小肠及结肠等腹腔内脏器可以同进疝入胸腔，导致小儿发后严重的呼吸循环障碍，出现呼吸困难、紫绀、心动过速。

　　2.损伤性膈疝源于胸腹部闭合性损伤或开放性损伤。正常腹压力差为7·5～15nmHg，深吸气可达75mmHg，当腹部突然遭受间接和直接暴力挤压时压力差可骤然增大，若声门来不及关闭屏气导致胸腔缺乏对抗压力时，可使腹腔脏器冲击膈肌造成膈肌破裂。下胸部受到闭合性外力作用时，胸廓受到挤压，沿此外力方向内径变短，垂直方向内径拉长也可能导致膈肌纤维过度拉伸造成撕裂。膈肌破裂后腹腔内脏器可经过该损伤部位进入胸腔形成损伤性膈疝，该类膈疝患者膈肌发育正常。损伤性膈疝发生率占胸腹部创伤的2.3%～6.7%。

　　3.食管裂孔疝源于胃的一部分经膈肌的食管裂孔突入胸腔。食管裂孔疝又分为1型和2型两种类型。①1型食管裂孔疝：为胃与食管结合部向上经食管裂孔突入胸腔，患者站立位或腹内压力降低时疝的内容物可从胸腔复原回腹腔，因此又称食管胃滑动疝。②2型食管裂孔疝：为胃底旋转经食管裂孔疝入胸腔，而胃食管结合部仍在腹腔内，因此又称为食管旁疝。

　　病因：

　　膈疝的形成除先天性膈肌融合部缺损和薄弱点外，还与下列因素有关：

　　①胸腹腔内的压力差异和腹内脏器的活动度;各种引起腹内压力增高的因素如弯腰、排便困难和怀孕等均可促使腹内脏器经膈肌缺损和薄弱部进入胸内;

　　②随着年龄增长，膈肌肌张力减退和食管韧带松弛，使食管裂孔扩大，胃体可以经过扩大的食管裂孔突入后纵隔;

　　③胸部外伤尤其胸腹联合伤引起膈肌破裂。膈疝最多见为食管裂孔疝，约占手术病例的70%，其次依此为损伤性膈疝、先天性膈疝。

　　诊断：

　　(一)病史采集要点

　　1.先天性膈疝症状轻重不一，主要根据疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度出现不同程度的临床表现。具体包括：①腹腔内脏器疝入胸内而引起的脏器功能症状，例如饭后上腹部饱胀、暖气、食欲不振、消化不良、上腹部或胸骨后烧灼感和反酸。上述症状源于贲门机制消失后胃酸反流至食管引起食管黏膜炎症。②食管黏膜炎症严重时引起食管溃疡，出现呕血和吞咽困难。③胃肠道部分梗阻时引起恶心呕吐和腹胀，严重时发生肠胃道完会性梗阻或绞窄性梗阻时出现呕血、便血、腹痛和腹胀，甚至脏器坏死、穿孔呈现休克状态。④胸内脏器因受压引起呼吸循环功能障碍症状，轻度者出现胸闷、气促，重度者出现呼吸困难、紫绀。

　　2.损伤性膈疝患者除胸部外伤症状外，尚可伴有腹内脏器破裂出血、穿孔和胸腹腔严重污染，症状较为严重。具体包括：①左膈肌破裂，膈下脏器可通过膈裂口疝入胸腔，引起胸部剧痛，并可放射至同侧肩部和上臂部，有时有上腹部疼痛或腹肌紧张。②疝入胸内脏器的占位压迫肺组织和心脏使肺容量明显减少，患者出现气急和呼吸困难，严重时有紫绀。③心脏移位使大静脉回心血流受阻，心搏出量减小，引起心率加快、血压下降，甚至导致休克状态。④疝入胸内脏器发生梗阻或绞窄时可出现腹痛、腹胀、咏心呕吐和呕血便血等梗阻症状，严重者可引起中毒性休克。

　　(二)体格检查要点

　　按疝入胸内的不同脏器可发现不同程度体征。

　　1.胸部叩诊可呈浊音或鼓音，患侧呼吸音减弱或消失，有时胸部可听到肠鸣音。

　　2.心脏和气管向对侧移位，心率加快。

　　3.部分严重患者有紫绀。

　　4.腹部平坦柔软，婴儿蛙腹消失。

　　(三)辅助检查要点

　　1.胸部X线摄片较易辨认疝入胸腔内的肠曲，表现为胸腔密度不均异常阴影，肺门上移，单侧膈肌升高，膈面模糊、变形，纵隔向健侧移位等应怀疑膈疝可能。存在膈下游离气体提示腹内脏器穿孔。有时因胸内积液和积气难以显示膈肌破裂和疝入胸内胃肠的存在。

　　2.胸部X线摄片可疑表现患者若病情允许，可采用钡剂动态观察显影肠管是否进入胸腔并与膈下相连。

　　3.胸、腹部B超对创伤性膈疝的诊断价值较高，而且无创伤，重复性好，可见膈肌的连续性中断，并可探明疝入胸腔内的脏器。

　　(四)进一步检查项目

　　胸部X线摄片、食管吞钡和胸、腹部B超检查后仍有可疑者可考虑使用人工气腹。

　　(五)诊断要点

　　先天性膈疝根据疝入胸内的不同脏器胸部叩诊可呈浊音或鼓音，同时还有患侧呼吸音减弱或消失、有时胸部可听到肠鸣音、心脏和气管向对侧移位、腹部平坦柔软、婴儿蛙腹消失等明显的临床表现。先天性膈疝的胸部X线检查可显示患侧胸部充气的胃泡和肠曲，肺组织受压和心脏纵隔移位，根据上述X线检查结果一般可作出诊断。少数病例如有怀疑或需要鉴别其他疾病时，必要时可作钡剂灌肠检查以明确诊断。

　　损伤性膈疝可根据胸腹部口部位，子弹或刀刺伤进入体内的部位和方向，弹道入口与出口的情况，大致可判断体内所经过的解剖途径，并由此推测膈肌有无损伤，诊断并无困难。胸腹部X线检查，对于疝入胸腔内的肠曲极易辨认，有助于损伤性膈疝的诊断。膈下游离气体的存在，提示腹内脏器穿孔。

　　部分损伤性膈疝患者容易被伴发的胸腹部脏器的损伤所掩盖，临床表现缺乏特异性，容易造成误诊，因此对胸、腹部创伤患者都应想到损伤性膈疝可能。一般而言存在下列情况者应考虑有损伤性膈疝的可能：①存在严重胸、腹部创伤，尤其是第4前肋到脐部之间的钝性伤，上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下的穿透伤。②急性胸或腹部创伤后出现呼吸困难，单侧胸部膨隆，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音或浊音，伤侧呼吸减弱或消失，可闻及肠鸣音等。③胸部损伤后出现腹部症状、体征，例如腹痛、呕吐、肠梗阻等。④胸部或上腹部闭合损伤后，单侧胸痛并向同侧肩部放射。对有上述临床表现患者应给予胸部X线摄片、食管吞钡和胸、腹部B超检查明确是否存在损伤性膈疝，如病情允许可考虑使用人工气腹。

　　鉴别诊断：

　　膈疝发生时呼吸、循环、消化等多系统均会出现改变，临床表现多种多样，根据患者最突出的症状或体征容易误诊气胸、肺大泡、胸腔积液、肺不张、肺癌、膈膨出、膈下脓肿、胃扭转、肠梗阻等。膈疝长期发作者容易误诊为消化道出血、肠道蛔虫、神经性呕吐、胃炎、胰腺炎、胆囊炎、心肌梗死等。新生儿膈疝患者容易误诊为呼吸窘迫综合征，有时候容易被误诊为包裹性气胸、脓胸、肺大泡等，往往给予胸腔穿刺或闭式引流治疗从而损伤肠、胃或肠系膜血管。临床常见的需要鉴别诊断的疾病如下：

　　1.胸腔积液

　　膈疝最容易误诊为胸腔积液。大量腹腔脏器进入胸腔，X线胸片上表现为大片密集阴影，由于肺组织受压，纵隔也可部分移位，因而容易误诊为胸腔积液，结合临床表现可以鉴别。

　　2.多发肺囊肿或支气管扩张症

　　由于肠管的疝入，患侧肺在X线胸片上表现大小不等的囊状透光区.易误诊为多发肺囊肿或支气管扩张。但这些疾病膈肌完整无缺陷，纵隔及心脏一般不出现移位，结合临床表现可以鉴别。

　　3.肠梗阻或肠绞窄

　　经膈疝疝入胸腔内的肠组织可以因扭转、嵌顿而发生肠梗阻或肠绞窄。病情一般较危重。但是当大部分病人在没有梗阻和绞窄时，由于肠管疝入胸腔，正常生理功能受影响，临床上常出现与进食有关的腹痛或黑便。容易误诊为肠不全梗阻或绞窄。

　　4.先天性膈膨升症

　　是指膈肌完整，但肌纤维发育不良，使膈肌顶部显著升高的一种情况。临床上可无症状，或有胸闷、气短、上腹不适等轻微症状。X线正位片可见两侧完整光滑的弧形模糊阴影，充气的肠壁和胃泡于完整的横膈之下，透视可清楚地看见膈肌运动。而膈疝则是膈肌缺损中断，腹腔脏器出现于横膈上方。必要时可注入少量的气体于腹腔使膈膨升，X线胸片上可见清晰而完整的横膈膨升影像。

　　5.肺部肿瘤

　　膈肌损伤小，疝入物少，或右侧膈疝时，肝脏全部疝入，在下胸部出现边缘光滑的半圆形阴影，当病人临床症状轻微或没有症状时，常易误诊为肺良性肿瘤，鉴别诊断主要依靠胸部或胸腹部结合部CT或MRI。

　　6.呼吸窘迫综合征

　　先天性膈疝较重时，婴儿可能在出生后数天内即死于缺氧和酸中毒，临床有较重的紫绀，容易误诊为呼吸窘迫综合征。

　　7.胸骨旁裂孔疝

　　因裂孔较小，常在成年后才出现症状，主要表现为上腹部隐痛、饱胀不适、食欲不振、消化不良、间歇性便秘和腹胀，上述症状易被忽视而误诊为消化道疾病，偶尔X线检查时发现胸骨后存在胃泡和肠曲阴影而被确诊。有时胸骨旁裂孔疝的X线表现为右下胸内前份半圆形、卵圆形增密影或淡薄增密影，通过阴影可见下叶肺纹理，单从上述X线表现常难以确诊，容易与肺底占位、膈肌或膈下占位、膈膨升等相混淆，鉴别诊断有赖于CT、或MRI。