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　　胎位异常的治疗概要：

　　胎位异常试产过程必须严密观察产程进展及胎心变化。注意补液，纠正电解质紊乱及酸中毒。经确诊高直后位，应行剖宫产术。面先露宜尽早剖宫产结束分娩。臀先露有难产史、不完全臀先露等均建议剖宫产术。复合先露根据不同的情况处理。

　　胎位异常的详细治疗：

　　胎位异常的治疗：

　　(一)持续性枕后位、枕横位

　　1.治疗原则

　　排除头盆不称后可经阴道试产，试产过程必须严密观察产程进展及胎心变化。

　　2.具体治疗方法

　　(1)注意补液，纠正电解质紊乱及酸中毒，嘱产妇向胎腹的方向侧卧，必要时加强产力。当宫口开全近2小时，胎头下降至坐骨棘水平以下2cm时可行胎头吸引术及低位产钳术阴道助产，否则行剖宫产。

　　(2)活跃期晚期，胎头下降缓慢，经加强宫缩及对症处理，观察1小时无进展，可行剖宫产结束分娩。禁止使用中位产钳。

　　3.治疗注意事项

　　(1)产妇出现全身衰竭症状时，应及早发现并予以纠正。

　　(2)胎头下降至坐骨棘水平以下2cm时方可行胎头吸引术或低位产钳术阴道助产，否则行剖宫产。

　　(二)胎头高直位

　　1.胎头高直前位时，若骨盆正常，胎儿不大，产力强，应给予充分试产机会，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产。试产失败，可行剖宫产术。

　　2.一经确诊高直后位，应行剖宫产术。

　　(三)面先露

　　1.颏后位者，不能经阴道分娩，必须行剖宫产。

　　2.颏前位者，经产妇，产道与产力正常，可考虑等待其自然分娩，否则，也宜尽早剖宫产结束分娩。

　　3.持续性颏横位常出现产程延长和停滞，应剖宫产结束分娩。

　　(四)臀先露

　　1.妊娠期

　　(1)治疗原则：妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予以矫正。

　　(2)常用的矫正方法：

　　★胸膝卧位：每日2次，每次15分钟。

　　★艾灸或激光照射至阴穴：每日1次，每次15～20分钟，5次一疗程。

　　★经上述处理无效，于妊娠32～34周后，可试行外倒转术，但需向家属讲明利弊，征得同意并签字后进行。

　　2.分娩期

　　(l)治疗原则：单臀先露且估计体重<3500g者，产道无异常，可建议阴道分娩，但必须征求家属同意。对骨盆狭窄、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症及高龄初产妇，有难产史、不完全臀先露等均建议剖宫产术。

　　(2)具体治疗方法：经阴道分娩进行如下处理。

　　★第一产程：产妇取左侧卧位，不灌肠、不作直肠指检、尽可能保持胎膜完整。胎膜自破时，立即听胎心，并检查有无脐带脱垂。持续胎心监护或每10～15分钟听胎心一次。当宫口开大4～5cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道。应消毒外阴，在宫缩时，用消毒治疗中以手掌堵住阴道口，让胎臀下降。待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。

　　★第二产程：接产前，应导尿排空膀胱。初产妇行会阴侧切术。有三种分娩方式：①自然分娩：胎儿自然娩出，不作任何牵拉。极少见。②臀位助产：当胎臀自然娩出至脐部后，接产者协助娩出胎肩及后出胎头。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。③臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，一般情况下应禁止使用。

　　★第三产程：防止产后出血，肌内注射缩宫素及麦角新碱。检查软产道。作好抢救新生儿的准备。

　　(五)肩先露

　　1.妊娠期

　　(1)治疗原则：妊娠后期发现肩先露应及时矫正。

　　(2)常用的矫正方法：

　　★可采用膝胸卧位。

　　★艾灸或激光照射至阴穴位。

　　★如上述无效，应试行外转胎位术转成头先露，并包扎腹部以固定胎头。若外转胎位术失败，应提前住院决定分娩方式。

　　2.分娩期

　　(1)治疗原则：足月活胎，应行剖宫产术结束分娩。

　　(2)具体治疗方法：

　　★足月活胎，伴有产科指征，临产前行择期剖宫产术结束分娩。

　　★初产妇、足月活胎，临产后应行剖宫产术。

　　★经产妇、足月活胎，首选剖宫产术。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开伞助产娩出。

　　★双胎妊娠足月活胎，第二胎儿为肩先露，可行内转胎位术。

　　★出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即行剖宫产术。术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。

　　★胎儿已死，无子宫破裂征象，若宫口近开全，在全麻下行断头术或碎胎术。术后检查产道，注意产后出血，预防感染。

　　(六)复合先露

　　若无头盆不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，肢体常可自然缩回。若脱出肢体与胎头已入盆，待宫口近开全或开全后上推肢体，将其还纳，然后从腹部下压胎头，使胎头下降后，以产钳助娩。若明显头盆不称或伴有胎儿窘迫征象，应尽早行剖宫产术。

　　胎位异常的症状：

　　(一)主要症状

　　孕妇一般无不适主诉，常在分娩过程中检查发现先露部衔接较晚，常伴有协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。

　　(二)次要症状

　　1.持续性枕后位、枕横位

　　临产后枕后位时，产妇感肛门下坠而过早地使用腹压。产程晚期出现继发性宫缩乏力及宫颈水肿，肠胀气，尿潴留。

　　2.胎头高直位

　　临产胎头仍不下降或下降缓慢。

　　3.面先露

　　产程延长或停滞。

　　4.臀先露

　　孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。

　　5.肩先露

　　孕妇自觉腹部一侧有圆而硬的胎头。

　　(三)体征

　　1.持续性枕后位、枕横位

　　(1)四步触诊：胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体，胎心在脐下一侧外方听得最响亮。

　　(2)阴道检查：若为枕后位，感到盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右(左)前方，后囟在骨盆左(右)后方;若为枕横位，胎头矢状缝位于骨盆横径上，前囟和后囟分别位于左右侧方，当胎头水肿，颅骨重叠，囟门触不清时，可借助耳郭方向判断胎方位：如耳郭朝向骨盆后方，为枕后位;若耳郭朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。

　　2.胎头高直位

　　(1)四步触诊：高直前位时，胎背近腹前壁，胎心位置稍高在近腹中线听得最清楚。高直后位时，在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏。

　　(2)阴道检查：胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，为胎头高直前位，反之为高直后位。有时可发现胎头水肿，宫颈水肿。

　　3.面先露

　　(1)四步触诊：胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，耻骨联合上方为过度伸展的颈部，胎头轮廓不清。在孕妇腹前壁容易扪及胎儿肢体。颏后位时，耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心遥远而弱。

　　(2)阴道检查：触及软硬不均，不规则的颜面部，如子宫颈口已扩张，能辨明胎儿的口、鼻、颧、眼、颏各部。

　　4.臀先露

　　(1)四步触诊法确诊：在宫底部可触到圆而硬的胎头，按压时有浮球感;在子宫下部扪及较软、宽而不规则的胎臀;胎心音以脐部左上方或右上方最为清楚。

　　(2)阴道检查：可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。肛门与两坐骨结节连在一条直线上。

　　5.肩先露

　　(1)四步触诊：子宫呈横椭圆形，子宫底高度较妊娠月份低，耻骨联合上方窄虚。在母体一侧触及胎头，另侧为胎臀。胎心音在脐两旁听诊最清楚。

　　(2)阴道检查：胎膜未破时先露部高不能触及。胎膜已破时，宫门扩张，可触及胎儿肩胛骨、肋骨及腋窝。胎手脱出阴道口外时，可用握手法鉴别胎儿左右手。

　　6.复合先露

　　阴道检查发现胎先露部旁有肢体。

　　胎位异常的分类：

　　胎位异常可分为六类。

　　1.持续性枕后位、枕横位 在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，胎头枕部直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难，称持续性枕后位或枕横位。

　　2.胎头高直位 胎头以不屈不伸的姿势位于骨盆入口之上，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。

　　3.面先露 胎头以面部为先露时称为面先露。

　　4.臀先露 胎儿以臀部衔接于骨盆入口，称臀位或臀先露。为最常见的异常胎位。

　　5.肩先露 胎体纵轴与母体纵轴相垂直为横产式。胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称肩先露，是对母儿最不利的胎位，若不及时处理，容易造成子宫破裂，威胁母儿生命。

　　6.复合先露 胎先露部(胎头或胎臀)伴有肢体(上肢或下肢)同时进入骨盆入口，称为复合先露。

　　胎位异常的诊断：

　　(一)首要检查

　　四步触诊配合阴道检查。

　　(二)次要检查

　　一般为B超检查，根据胎位的异常而有所不同。

　　1.持续性枕后位、枕横位

　　胎头枕骨位于孕妇骨盆侧方或后方。

　　2.胎头高直位

　　胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。

　　3.面先露

　　可及胎头过度仰伸，确定胎头枕部及眼眶的位置，可以明确面先露并能确定胎位。

　　4.臀先露

　　能准确探清胎头位于宫底部。

　　5.肩先露

　　明确诊断胎头位于母体一侧及胎先露部为肩。

　　(三)检查注意事项

　　1.注意宫缩强度、频率，如有宫缩乏力，排除头盆不称后可加强产力。

　　2.阴道检查时准确地判定胎方位。如为胎头高直后位、前不均倾位、持续性颏后位、肩先露、足先露，应选择剖宫产。

　　3.准确评估胎儿体重、有无头盆不称。

　　鉴别诊断：

　　一般临床医师经准确的阴道检查应能做出准确判断，少数情况下可能需要鉴别诊断：。

　　1.持续性枕后位、枕横位

　　(1)产妇肥胖者，因腹壁较厚，可致胎背及胎儿肢体触诊不清。

　　(2)当胎头水肿，颅骨重叠明显时，阴道检查囟门触不清，此时若胎头较高，不能触到胎耳，则不易确定胎方位。

　　2.胎头高直位

　　(1)对容易发生胎头高直位的异常骨盆，如入口平面狭窄、扁平骨盆、均小骨盆及横径狭小骨盆未引起重视。

　　(2)当产妇腹壁松弛及腹直肌分离时，胎背易朝向母体前方，胎头高浮，当宫缩时易形成胎头高直位。

　　3.面先露

　　(1)阴道检查时，因面先露凹凸不平，易与胎儿畸形相混淆。

　　(2)面先露时胎儿的面部、口部、鼻部易与臀先露时胎臀、外生殖器及肛门相混淆。

　　4.臀先露

　　若胎膜已破，直接触到胎臀、外生殖器及肛门，易与面先露时胎儿的面部、口部、鼻部相混淆。臀先露时，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩的感觉，取出手指可见有胎粪;若触及胎足时，应与胎手相鉴别，胎足趾短而平齐，且有足跟，胎手指长，指端不平齐。