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　　甲状腺癌的治疗概要：

　　甲状腺癌治疗的主要方法是手术，手术范围应根据每个病例的具体情况予以确定。少数某种类型的甲状腺癌对抗癌药物治疗可能有一定的效果。可通过放射治疗、131碘治疗、内分泌治疗、化学治疗等方法。不同类型甲状腺癌的治疗各不相同。

　　甲状腺癌的详细治疗：

　　甲状腺癌的预防：

　　1.积极进行防癌普查，早发现和治疗甲状腺增生性疾病及良性肿瘤，减少甲状腺癌的发生。

　　2.儿童接受放射治疗，注意保护甲状腺区。

　　3.在地方性甲状腺肿地区增加含碘食物，以降低甲状腺肿的发病，从而减少甲状腺癌的发生。

　　4.甲状腺癌术后及放化疗后，积极采用中西药物预防治疗是提高疗效的有效方法。

　　甲状腺癌的治疗：

　　一、手术治疗

　　手术是治疗甲状腺癌的主要方法，手术范围应根据每个病例的具体情况予以确定。

　　1.分化型癌

　　体积较小、包膜完整的乳头状癌和滤泡状癌，应做患侧腺叶全切除或加峡部切除;浸润型乳头状癌和滤泡型癌，应做患侧腺叶全切除加峡部切除加对侧甲状腺次全切除，如是男性患者或年龄在40岁以上的女性，应考虑做对侧甲状腺近全切除术。如无颈部淋巴结转移，一般不考虑行预防性颈部根治术;如有患侧淋巴结转移，应行改良根治术;如双侧转移，应行双侧改良根治术;如滤泡型癌有远处转移，应考虑行双侧甲状腺及峡部全切除，为术后放射性碘治疗做准备。甲状腺髓样癌应行双侧甲状腺全切除或患侧全切除加对侧近全切除，同时行患侧颈部改良根治术;如合并有肾上腺嗜铬细胞瘤，原则上应先行嗜铬细胞瘤切除。

　　2.未分化癌

　　应争取全部切除肿瘤，或尽可能多地切除肿瘤组织，术后用外放射治疗。亦可酌情先行外放射治疗，待肿瘤缩小后再行切除术。

　　3.甲状腺切除技术

　　体位、颈部皮肤切口及分离皮瓣同一般甲状腺切除，颈前静脉可予保留，颈前肌群自中线分开，但如颈前肌与肿瘤粘连，则备整块切除。一般来说，不需要切断颈前肌群，可用牵开器牵开皮瓣及颈前肌。检查两叶甲状腺，了解结节大小及其浸润范围，行患侧甲状腺及峡部切除时，先结扎甲状腺中静脉，游离甲状腺外侧，在甲状腺包膜内分束结扎切断甲状腺上血管，使上极活动。切勿整块结扎以上血管，这是十分重要，因这样做会损伤喉上神经外侧分支。同法处理甲状腺下极血管，其间常可见喉返神经的行程，并可见到甲状腺下极的下甲状旁腺，其血供来自甲状腺下动脉的终末支，应予保留。然后向中线翻转甲状腺，增加暴露喉返神经及甲状旁腺，使甲状旁腺连同其血供完整地自甲状腺背面分离，上甲状旁腺血供偶尔来自甲状腺上动脉的分支。切除峡部、一叶甲状腺及气管前筋膜、锥状叶亦同时切除。如果喉返神经与甲状舌骨韧带粘连可在该处保留少许甲状腺组织。全甲状腺切除或近全切除的手术方法与此相同。

　　如果甲状旁腺的血供受损，则把甲状旁腺种植于肿瘤对侧的胸锁乳突肌内。创面极少需要引流，颈前肌群及颈阔肌小心对合缝合，切口行皮下5～0Prolene线缝合，此缝线绝对无反应及很少引起炎症。大部分病人可手术后2～3天出院。

　　4.术后应终身服用甲状腺激素，参考剂量为甲状腺素片40mg，2次/天，最大可日服120mg。

　　二、其他疗法

　　4.抗癌药物治疗多数病人用抗癌药物治疗的效果不好，故已很少应用。少数某种类型的甲状腺癌对抗癌药物治疗可能有一定的效果，因毒性反应大，也很少用。

　　2.放射治疗：一般情况不宜首选.尤其作为术后辅助放疗应当谨慎，但对手术未完全切除的残余癌、局限的骨转移癌可酌情施用。

　　3.131碘治疗：主要用于甲状腺癌(特别是滤泡癌)的远处转移。一般需先行甲状腺全切或近全切除，用药剂量可小量多次，每次15～30mCi，每隔4～5天给药1次.总剂最视病情而定。也可1次大剂量，75～200mCi，半年后酌情重复。本疗法可并发骨髓抑制，放射性肺炎。

　　4.内分泌治疗：甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺激素的分泌，从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起到抑制作用。甲状腺片口服每次40mg，每日2～3次，可长期服用。

　　5.化学治疗：一般情况下不作辅助化疗，对于广泛的转移癌其他治疗无效时可试用，但疗效多不理想，常用阿霉素、顺铂等。

　　三、不同类型甲状腺癌的治疗

　　乳头状癌

　　乳头状癌占甲状腺癌的60%～70%。女性患病率为男性的2～3倍，但女性甲状腺结节更多见，男性出现结节应更多地怀疑癌。乳头状癌在年轻者更多见，但老年者癌肿生长、扩散迅速。婴儿或儿童期因某些良性疾病或某些患癌症的成年人接受过颈部放射治疗，患乳头状癌的危险性大大增加。

　　乳头状癌需外科治疗。乳头状癌有时转移至附近淋巴结。直径小于2cm的结节，应切除结节及结节周围的甲状腺组织。有些专家则建议应切除全部甲状腺。手术几乎完全能治愈那些小的癌肿。

　　由于乳头状癌可受促甲状腺激素的影响，服用大剂量甲状腺激素抑制促甲状腺激素的分泌，可预防癌肿复发。如结节较大，应切除大部分或全部甲状腺，并对残留的甲状腺组织或甲状腺转移癌进行放射性碘治疗。可能还需要另加放射性碘的剂量以确保整个癌肿完全破坏。乳头状癌几乎都可治愈。

　　滤泡状癌

　　滤泡状癌约占全部甲状腺癌的15%，常见于老年人。女性较男性多见，同乳头状癌一样，男性出现孤立性结节，癌变可能性较大。其恶性程度超过乳头状癌，血性播散。癌细胞可转移至身体的任何部位(转移癌)。滤泡状癌须手术切除尽可能多的甲状腺，并对残留的甲状腺组织包括转移癌施行放射性碘治疗。

　　低分化癌

　　低分化癌占甲状腺癌的10%或10%以下，老年女性常见。该型肿瘤生长迅速，多在颈部出现大的肿块。约80%的患者在诊断1年内死亡。该型肿瘤不摄碘，故放射性碘治疗无效。手术后行抗癌药物及放射治疗，可使部分患者痊愈。

　　髓样癌

　　患甲状腺髓样癌时，甲状腺产生过量的降钙素，该激素由某种甲状腺细胞所产生。癌肿还可产生其他激素，引起不寻常的症状，并经淋巴系统扩散(转移)至淋巴结。经血液转移至肝脏、肺脏及骨。髓样癌可与其他类型内分泌癌症一起发生，叫做多发性内分泌瘤综合征。

　　四、中医治疗

　　1.辨证论治

　　(1)肝郁痰凝毒聚证

　　治法：理气消瘿.解毒散结。

　　主方：海藻玉壶汤《医宗金鉴》加减

　　常用药：柴胡10g，郁金10g，海藻15g，昆布15g，陈皮lOg，半夏12g，浙贝15g，青皮12g，夏枯草20g，黄药子12g，生牡蛎30g，猫爪草15g。

　　(2)气滞血瘀凝结证

　　治法：理气化痰，行瘀散结。

　　主方：通气散坚丸加减

　　常用药：当归15g，川芎10g，海藻15g，丹参30g，莪术10g，白英20g，胆南星lOg，穿山甲10g.夏枯草20g，干蟾皮3g，龙葵30g。

　　(3)毒热蕴结证

　　治法：清热解毒。散结消瘿。

　　主方：清肝芦荟丸加减

　　常用药：黛蛤散30g，芦荟10g.青皮10g，牙皂10g，草河车20g，山豆根20g，鱼腥草20g，白花蛇舌草20g，栝楼20g.天花粉20g.野菊花20g。

　　(4)正虚毒恋证

　　治法：益气养血，温阳解毒。

　　主方：扶正解毒汤加减

　　常用药：太子参30g，夏枯草15g，玄参15g，生黄芪20g，草河车15g，当归10g，赤白芍药各15g，白术10g，白芷6g，鹿角霜10g。

　　2.中药成药

　　五海瘿瘤丸(蜜丸)：每服1丸，1日3次。适用于瘿瘤痰瘀互结证。

　　内消瘰疬丸(水丸)：每服6～9g，1日2次。适用于瘿瘤痰火互结证。

　　小金丹：每服1～2粒，1日2次。适用于瘿瘤寒湿痰凝证。

　　甲状腺癌的临床表现：

　　1.症状

　　甲状腺癌早期临床表现不明显，患者或家人与医生偶然发现颈部甲状腺有质硬而高低不平的肿块，多无自觉症状，颈部肿块往往为非对称性硬块，甲状腺结节肿块可逐渐增大，随吞咽上下活动，并可侵犯气管而固定，肿块易较早产生压迫症状，如伴有声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难，或局部压痛等压迫症状，颈静脉受压时，可出现患侧静脉怒张与面部水肿等体征，为甲状腺癌的特征之一，如肺转移与骨转移等，甚至发生病理性骨折，而以颈，应仔细检查甲状腺，晚期则多甲减。

　　2.体征

　　为甲状腺内质硬肿块，高低不平，随吞咽移动度差或固定，可伴颈部淋巴结肿大或声带运动受限，远处转移多见于骨和肺。

　　甲状腺癌的分型：

　　1.乳头状腺癌

　　约占甲状腺癌的60%，多见于年轻人，常为女性，此型生长缓慢，属低度恶性，转移多在颈部淋巴结。

　　2.滤泡状腺癌

　　约占甲状腺癌的20%，多见于中年人，发展较迅速，属中度恶性，主要转移途径是通过血液到达骨和肺。

　　3.未分化癌

　　约占甲状腺癌的15%，见于老年人，此型发展迅速，属高度恶性，发病早期即可发生局部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管、食管，并经常血行转移到骨和肺。

　　4.髓样癌

　　在临床上很少见。发生于滤泡旁细胞，分泌大量降钙素。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着。组织学上虽呈“未分化’’状态，但其生物特性与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，并可血行转移到骨和肺。

　　甲状腺癌的病因：

　　甲状腺癌的病因目前尚不清楚，主要与放射线损伤、缺碘与高碘、内分泌紊乱、遗传因素等关系密切。

　　1、碘与甲状腺癌

　　2、放射线与甲状腺癌

　　3、促甲状腺激素慢性刺激与甲状腺癌

　　4、性激素的作用与甲状腺癌

　　5、生甲状腺肿物质与甲状腺癌

　　6、其他甲状腺疾病与甲状腺癌

　　7、家族因素与甲状腺癌

　　甲状腺癌的诊断：

　　诊断检查：

　　一、症状及体征

　　1.在地方性甲状腺肿非流行区，14岁以下儿童的甲状腺单个结节，其中10%-50%是恶性。但都是分化好的甲状腺癌。

　　2.成年男性甲状腺内的单发结节。

　　3.多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。

　　4.沿海地区的患者，单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者高。

　　5.儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者，甲状腺单个结节更可疑。

　　6.查体表现结节质地坚硬.固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。声带麻痹。

　　二、检查项目

　　颈部正侧位软组织X线片：观察气管有无移位，官腔有无狭窄。甲状腺肿瘤有时会出现钙化.可作为诊断参考。大块、致密、边界清楚的钙化多为良性;显影淡、边界模糊外形不规则、小絮片状钙化常为恶性指征。

　　胸部及骨骼X线片，常规胸片观察有无肺转移。骨转移常发生在颅骨、锁骨、肋骨、脊椎骨等处，一般表现为溶骨性破坏，无骨膜反应。

　　颈部CT检查：观察肿瘤部位、范围、气管受累情况及颈总动脉受累情况。

　　胸部CT检查：如有条件，应作为常规检查以发现早期转移灶。

　　放射性核素检查：甲状腺组织能特异性摄取3I及99mTc，可根据显像情况判断甲状腺的形态、位置、大小及甲状腺内的占位病变，可根据吸收锝或碘的功能差异，分成热结节、温结节、冷结节。热结节绝大多数为良性，温结节亦多为良性，冷结节约1/4为恶性。

　　B超检查：根据B超声图像可判断病变发生的部位、大小、物理性质，亦可为定性提供参考。

　　针对细胞学检查：本法对定性诊断有一定参考价值，临床己广泛应用。

　　降钙素的检测：对诊断甲状腺髓样癌，观察术后动态变化，确定其复发及转移有重要参考价值。

　　甲状腺球蛋白的检测：不能作为特异性肿瘤标志物用于定性诊断，但作为术后监测有一定价值。

　　三、诊断事项

　　1.甲状腺癌的诊断贵在早期。凡发现孤立性甲状腺结节，临床上都要排除甲状腺癌的可能。如结节坚硬而不平整，伴颈淋巴结肿大、喉返神经麻痹或以往有颈部反射史者，癌肿的可能性很大。同样，如在甲状腺的多发性结节中发现一个结节特别突出而且较硬，也应疑有甲状腺癌的可能。此外，如甲状腺本身出现不对称的肿大或硬结，且增大迅速，或已固定，都应考虑甲状腺癌的可能。

　　2.在诊断时，不要过分依赖肿块表面不平和质地坚硬作为甲状腺癌的特征。有些甲状腺癌的肿块可以很柔软、光滑，活动度也大，这在乳头状腺癌中并不少见。相反，钙化严重的甲状腺癌、结节性甲状腺肿以及硬化性甲状腺炎质地较硬，表面有颗粒感，易误诊为甲状腺癌。认为甲状腺结节囊性病变都属良性，这显然是不全面的，甲状腺癌的囊变率也随其结节长大而增高。

　　3.131I或朔99mTc甲状腺扫描只能反映出结节的形态及其摄取放射性核素功能，不能确定其性质。上述检查不能确诊时，可行细针抽吸细胞学检查，宜在手术前1日进行，诊断符合率高。在10%病例中不能做出进一步的细胞分类，仍需手术探查，做组织学检查。

　　4.对甲状腺髓样癌，可应用血清降钙素测定以及给钙或五肽促胃液素刺激试验来确定诊断。

　　5.个别患者所患的甲状腺癌恶性度较高，首先表现为转移癌而肿大的颈淋巴结，原发甲状腺癌反而未被病人察觉，一般说来，甲状腺单发结节较多发结节或结节性甲状腺肿更有可能为恶性。病人有下列表现者应警惕癌性结节的可能。

　　鉴别诊断：

　　1.甲状腺腺瘤：临床上最常见的甲状腺良性肿瘤，多发生于20～40岁的女性。病理分为滤泡性腺瘤和乳头状腺瘤两豢。腺瘤多为局限性有包膜的单发结节，生长缓慢。初起多无症状，肿块可如杏仁、红枣或核桃大小，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。瘤块大者可压迫气管移位，约10%发生癌变。

　　2.亚急性甲状腺炎：多发生于20～40岁的女性，一般起病较急，常由病毒引起。发病前常有上呼吸道感染史.伴轻度发热和其他全身症状，甲状腺积侧弥漫性或单侧局限性肿大，常有疼痛，吞咽为甚。肿物质韧、压痛明显。T3、T4偏高，吸碘率降低。本病不经治疗，数周或数月后常可自愈，服小量碘、强的松类药物或用小量X线治疗，效果良好。

　　3.淋巴性甲状腺炎：为自身免疫性疾病，多发于中年女性，为慢性进行性双侧甲状腺对称性肿大.橡皮样硬度.表面有结节，周围组织不粘连。一般无自觉症状.病变长期持续常伴有甲状腺功能不足表现。扫描可见甲状腺内碘分布普遍稀疏，颈部X线片无钙化灶。甲状腺球蛋白抗体效价升高。本病对肾上腺皮质激索反应敏感，小剂量X线可控制病变发展。

　　4.慢性纤维性甲状腺炎：临床较少见，为慢性纤维增殖性疾病，多见于50岁左右女性，甲状腺普遍中等程度增大，质硬如木样，病变进行性发展，可与周围组织固定，并出现气管压迫症状，颈部X线片无钙化灶。放疗无效，须手术切除甲状腺峡部，显露气管，以缓解或预防压迫症状。如有甲状腺功能减低，可给甲状腺素治疗。

　　5.结节性甲状腺肿：多见于地方性甲状腺肿地区，病程长，初为甲状腺双侧弥漫性肿大，随着年龄增长，可产生多个大小不等的结节，质韧或较软，表面光滑.随吞咽上下活动。B超检查多为囊性，可有钙化。一般较少发生压迫症状，部分患者可合并甲亢，少数可发生癌变。

　　辨证：

　　1.肝郁凝凝毒聚证：颈部单发瘿肿，质硬、固定、时发作痛，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。

　　2.气滞血瘀凝结证：颈前肿物坚硬如石，固定不移，胸闷气憋，呼吸吞咽困难，心烦易怒，头晕目眩，舌质紫暗，苔白腻，脉弦细。

　　3.毒热蕴结证：颈前肿物凹凸不平，发展迅速.灼热作痛，连及头颈，声音嘶哑，呼吸吞咽不适，咳吐黄痰，小便短赤，大便干，舌质绛，苔黄，脉弦数。

　　4.正虚毒恋证：颈部瘿肿，固定疼痛，肢倦乏力，形体消瘦.精神不振，心悸气短，纳差，或手术及放化疗后局部复发。舌质暗淡，苔白，脉沉细无力。