医护网

　　应以中西医结合药物治疗为主，配合其他治疗方法。

　　1.内治

　　(1)寒湿阻络证

　　证候：患肢发凉、怕冷，冬日加重，麻木、间跛，肢端皮色苍白，触之冰凉，趺阳脉搏动减弱;舌质淡、苔薄白、脉沉细而迟。

　　治法：温阳散寒，活血通络。

　　方药：阳和汤合独活寄生汤加减。

　　(2)血脉瘀阻证

　　证候：患趾(指)坠胀疼痛，夜间痛重，步履艰难;肢端皮色紫红、暗红或青紫，严重者皮肤瘀斑或瘀点，皮肤干燥脱屑，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失;舌质暗红，有瘀斑，苔薄白，脉沉细涩。

　　治法：活血化瘀，通络止痛。

　　方药：桃红四物汤加减。

　　(3)热毒炽盛证

　　证候：皮肤干燥、毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，肢端干性坏疽;伴有口干欲饮，便秘溲赤;舌质紫红，苔黄，脉弦细数。

　　治法：清热解毒，养阴活血。

　　方药：顾步汤加减。

　　2.外治

　　(1)中药熏洗：患者早期(一、二期)可用活血止痛散、回阳止痛洗药外洗。湿性坏疽疮面溃烂，脓多味臭，可用解毒洗药外洗。洗后常规换药。后期刨面久不愈合，可用溃疡洗药外洗，洗后常规换药。注意：急性血管炎、坏疽进展期，干性坏疽或有过敏者，以及肢体疼痛加剧等不良反应者禁用。

　　(2)外敷：可以选用冲和膏、红灵丹油膏外敷。每日1次。

　　3.其他疗法

　　(1)单纯坏死组织切除术：肢体远端组织血运改善。健康组织与坏死组织形成明显的分界线;坏疽已停止发展，感染已基本控制，可清除全部坏死组织至健康组织处，骨残端应深入软组织0.5cm，肌腱、腱鞘应剪除。

　　(2)趾(指)部分切除缝合术：坏疽局限，界限已清，感染已控制。炎症基本消退者;残端骨质暴露或骨髓炎形成者;若全趾坏死者(千性)，待炎症消退后，可行髋关节切除术。切口应选在健康组织七，有愈合能力之处。

　　(3)截肢术：严重肢体坏疽继发感染.范围较大的坏疽，肢体无法保留者，持续高热，有毒血症者，剧烈疼痛保守治疗无效者。

　　血栓闭塞性脉管炎：多发于寒冷季节，以20—40岁男性青壮年多见，女性罕见。发病多从单侧下肢开始，渐延及对侧，然后侵犯上肢，寒冷可致病情加重。患者多有受冻、潮湿、嗜烟、外伤等病史。

　　闭塞性动脉硬化症：多发于40岁以上的中老年人，男性多于女性。常伴有高脂血症、高血压病和动脉粥样硬化病史。病变常累及大、中动脉，所以常常四肢同时发病，但下肢病变明显，上肢病变较轻。

　　根据疾病的发展过程，临床一般分为三期：

　　一期(局部缺血期)：患肢发凉、怕冷、麻木不适和轻度疼痛，间歇性跛行。冬季症状加重。有的病人(约40%)足部和小腿反复发作游走性血栓性浅静脉炎。患肢足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失。肢体位置试验或泛红试验(+)。

　　二期(营养障碍期)：一期症状加重，跛行距离明显缩短，并出现静息痛，夜间疼痛剧烈，患者常抱足而坐，终夜难眠。出现营养障碍征(皮肤弹性消失、汗毛减少或脱失、趾甲肥厚生长缓慢、肌肉萎缩)，严重者可出现缺血性神经炎，肢端有触电样或针刺样疼痛以及感觉障碍。肢端皮肤呈潮红、紫红或青紫色。患肢动脉搏动消失。

　　三期(坏死或坏疽期)：二期表现进一步加重，由于缺血严重，肢端出现干性或湿性坏疽。常先从大或小趾开始，向上蔓延，延及各趾及足背，甚至超过踝关节。坏疽组织脱落则产生溃疡。然后再发生新的坏疽，互为因果。合并感染时，则红肿明显，流脓味臭，剧烈疼痛。感染严重者，可出现大面积湿性坏疽，伴有高热、剧痛、贫血、衰竭等全身毒血症表现。

　　根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足趾部位；三级坏疽发展至踝关节及其上方。

　　本病的发生与长期吸烟、饮食不肖、环境、遗传及外伤等因素有关。主要为脾气不健。肾阳不足，又加寒湿侵袭，经脉阻塞，阳气不达四末而发病。

　　饮食不节，过食辛辣之品，损伤脾胃，脾失运化，导致气血乏源，生湿生热，气血不能充盈脉道.肢末失养而成本病。房劳过度，致肾精亏虚，肾阳虚则温煦无力，肾阴虚则相火消灼阴液，使气血运行不畅，四末失养，筋烂骨枯而成。复受寒湿之邪，寒凝气血，经络阻塞，不通则痛。四末气血不充，肢体失于温煦濡养，则皮肉枯槁，遂成本病。若寒邪久蕴，则郁而化热。热盛肉腐而致红肿溃烂。热邪伤阴，阴虚火旺，而致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。

　　总之，本病的发生以脾肾受损，气血亏虚为本，寒湿之邪外袭为标，病位在经脉。主要机理为寒湿凝聚气血于血脉之中，经络脉道痹阻，肢末失养而成。日久化热，热胜肉腐，筋烂骨枯，节节脱落。

　　【诊断】

　　肢体超声多普勒、血流图、动脉造影，以及化验血脂、血糖等可以明确诊断。继发感染者化验白细胞可增高。

　　【鉴别诊断】

　　1.糖尿病性坏疽

　　足部坏疽多为湿性，蔓延迅速，有糖尿病病史，化验血糖增高，尿精阳性。

　　2.雷诺氏综合征

　　多见于青壮年女性，常为双手对称性发病。寒冷和情绪刺激可诱发。为阵发性双手对称性苍白、紫绀、潮红三色变。患肢动脉搏动正常。发生溃疡、坏疽少见，仅有个别病例在后期发生指端局限性浅表小溃疡或坏疽。

　　3.肢体动脉栓塞

　　患者常有严重的心脏病史，如风心病(二尖瓣狭窄)、房颤或心肌梗死等。发病急骤，肢体剧痛、厥冷、麻木、感觉丧失、运动障碍;皮肤苍白或出现瘀斑。肢端动脉搏动消失。坏疽发生快，范围大，可累及整个下肢。