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　　脂代谢紊乱的治疗概要：

　　脂代谢紊乱以治疗原发病为主，并可适当地结合饮食控制和降脂药物治疗。治疗性生活方式改变。药物治疗。外科治疗主要针对少数严重的脂代谢紊乱。

　　脂代谢紊乱的详细治疗：

　　治疗：

　　(一)治疗原则

　　1.继发性脂代谢紊乱以治疗原发病为主，并可适当地结合饮食控制和降脂药物治疗。

　　2.治疗措施是综合性的，治疗性生活方式改变为首要的基本的治疗措施，药物治疗需严格掌握指征。

　　3.根据脂代谢紊乱患者心血管病危险等级指导临床措施及决定TC和LDL-C的目标水平。血清TG理想水平<1.7mmol/L，HDL-C的理想水平≥1.04mmol/L。

　　(二)具体治疗方法

　　1.治疗性生活方式改变

　　为治疗脂代谢紊乱的基础，需长期坚持。根据患者脂代谢紊乱的程度、分型及性别、年龄和劳动强度制订食谱。增加有规律的体育活动，控制体重，保持合适的BMI。

　　2.药物治疗 根据患者的危险状态及脂代谢紊乱的特点选择不同剂量及不同种类的调脂药物是调脂治疗的原则。

　　(1)常用的HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)及其用量：洛伐他汀20~80mg，氟伐他汀20~80mg，普伐他汀10~40mg，辛伐他汀10~80mg，阿托伐他汀10~80mg，瑞舒伐他汀10~20mg。除阿托伐他汀可在任何时间服药外，其余制剂均在晚上一次口服。儿童、孕妇及哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜使用此类药物。不良反应为少数患者出现恶心、腹胀、腹泻或便秘、头痛、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，极少严重者横纹肌溶解而致急性肾衰竭。如与烟酸、贝特类等调脂药合用应特别小心。不宜与环孢霉素、环磷酰胺及雷公藤、大环内酯类抗生素、抗真菌药等联合使用。

　　(2)贝特类：主要制剂及用量：非诺贝特0.1g，每日3次，口服;或微粒型0.2g，每日1次，口服;苯扎贝特0.2g，每日3次，口服;或缓释型0.4g，每晚1次，口服：吉非贝齐和氯贝丁酯因不良反应大，临床上已很少应用。

　　(3)烟酸类：主要制剂及用量：烟酸0.2g，每日3次，渐增至1~2g/d，阿昔莫司0.25g，每日1~3次，餐后服。一般从小剂量开始服用，逐渐增加至理想剂量。主要不良反应为面部潮红、皮肤灼热或瘙痒及食欲缺乏、恶心、呕吐、胃肠胀气、腹痛、腹泻等消化道反应。此外，大剂量的烟酸可引起消化性溃疡、糖耐量减低、血尿酸增多及肝功能损害，甚至黄疽。因此，有溃疡病、糖尿病、肝功能不全的患者应慎用本药。孕妇及哺乳期妇女均不宜服用此药。阿昔莫司引起肝、肾功能损害极为少见，亦不会引起糖耐量减低和高尿酸血症。

　　(4)胆酸螯合剂(树脂类)：适用于高胆同醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。主要制剂及用量：考来烯胺1~16g/d，考来替哌5-20g/d，从小剂量开始，1~3个月内达最大耐受量。主要不良反应为恶心、呕吐、腹痛、便秘。也可干扰其他药物的吸收，如叶酸、地高辛、贝特类、他汀类、抗生素、甲状腺素、脂溶性维生素等，必要时补充维生素A、维生素D、维生素K。胆酸螯合剂的胃肠道不良反应较明显，服用次数相对较多，已很少使用。

　　(5)依折麦布：常用剂量为10mg，每日1次，口服。

　　3.外科治疗：主要针对少数严重的脂代谢紊乱如纯合子型家族性高胆固醇血症、用药物治疗降脂效果不理想，或对药物过敏及用约后出现严重的不良反应的患者。包括部分回肠末端部分切除术、门-腔静脉分流吻合术和肝脏移植术。

　　主诉：

　　多数患者并无明显症状，不少人是由于其他原因进行血液生化检验时才发现有血浆脂蛋白水平异常。

　　临床表现：

　　(一)主要表现

　　临床表现主要包括两大方面：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化。但黄色瘤的发生率并不高，动脉粥样硬化的发生和发展需要相当长的时间，因此，通常情况下多数患者并无明显症状和异常体征。

　　1.黄色瘤 是一种异常的局限性皮肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。

　　2.角膜弓 又称老年环，若在40岁以下出现，则多伴有脂代谢紊乱。早发性角膜弓多见于家族性高胆固醇血症。

　　3.动脉粥样硬化 脂质在血管内沉积可引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。

　　4.急性胰腺炎 严重的高三酰甘油血症可引起急性胰腺炎。

　　(二)次要表现

　　严重的高三酰甘油血症，使富含三酰甘油的大颗粒脂蛋白沉积于眼底的小动脉而产生脂血症眼底;三酰甘油沉积于网状内皮细胞还可引起肝脾大;纯合子家族性高胆固醇血症可出现游走性多关节炎，小过此情况少见。继发性高脂血症的患者可有各种原发疾病的临床表现。

　　分类：

　　根据Stanbury等的分类法，脂质代谢异常可分为：①家族性脂蛋白缺乏症。②家族性脂蛋白酯酶缺乏症和乳糜代谢病.③家族性卵磷脂病：胆固醇酰基转移酶缺乏症。④家族性Ⅲ型高脂蛋白血症。⑤家族性高胆固醇血症。⑥家族性高甘油三酯血症。⑦家族性混合性高脂血症。⑧其他脂质沉积病。⑨植烷酸贮积症。其中，家族性脂蛋白缺乏症又可分为无β脂蛋白血症、低β脂蛋白血症和Tangier病3种。乳糜代谢病又分为载脂蛋白CⅡ缺乏症及高脂蛋白血症V型2种。

　　临床常见疾病继发脂代谢紊乱的特点如下。

　　1.糖尿病 糖尿病患者有胰岛素缺乏或产生胰岛素抵抗，可抑制脂蛋白脂酶(LPL)的活性，并且糖尿病患者胆固醇酯转移蛋白(CETP)的活性升高，最终表现为TG升高，HDL-C降低;小而密LDL-C(sLDL-C)比例增高。

　　2.甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退时，肝脏的三酰甘油酯酶减少，导致VLDL的清除减慢，同时可合并有中间密度脂蛋白(IDL)产生过多，表现为高胆固醇血症。

　　3.阻塞性肝胆疾病 使胆酸、胆固醇排入胆道发生障碍，引起游离胆固醇和三酰甘油升高。

　　4.肾病综合征 可引起VLDL和LDL合成增加，同时可能还伴有脂蛋白分解代谢减慢，引起TG和TC均升高。

　　5.糖原累积病 由于VLDL产生过多、分解减少，引起严重的高TG血症。

　　6.系统性红斑狼疮 自身抗体与肝素结合，可抑制脂蛋白脂酶(LPL)的活性，引起TC升高。

　　7.多发性骨髓瘤 患者的异型蛋白可抑制血浆中乳糜微粒和VLDL的清除，引起TG升高。

　　脂代谢紊乱的病因概要：

　　脂代谢紊乱的病因主要分为两大方面：原发性脂代谢紊乱大多有遗传史，可能由于先天性酶缺陷引起;继发性见于糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、胆道梗阻、各种肝病、胰腺炎、痛风、酒精中毒、服女性避孕药;正常血脂和脂蛋白代谢。

　　脂代谢紊乱详细解释：

　　脂代谢紊乱的病因：

　　脂质代谢紊乱可分原发性与继发性。原发性病因未明，大多有遗传史，可能由于先天性酶缺陷引起。继发性见于糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、胆道梗阻、各种肝病、胰腺炎、痛风、酒精中毒、服女性避孕药等。

　　正常血脂和脂蛋白代谢

　　1.血脂 主要成分有三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、游离脂肪酸和磷脂等。

　　(1)三酰甘油：TG来源于2个途径。外源性TG从食物消化吸收的三酰甘油在乳糜微粒(CM)中以CM的形式进入血循环;内源性TG在肝脏内由脂肪酸和α-磷酸甘油合成，也可由糖类合成。

　　(2)胆固醇：TC来源也有2个途径。外源性TC来自动物脂肪如蛋黄、奶油、脑、内脏(尤其肝、肾等);内源性TC主要在肝及肠黏膜由乙酰辅酶A合成。

　　(3)影响因素：血脂浓度可受年龄、性别、地区、饮食种类等多种因素影响，TC与TG随年龄而增高至60岁达高峰，以后稍有下降。女性稍高于男性，尤其在绝经期后较平时为高。多进荤食者比长期素食者为高，多吃动物油或动物脏器等食物使血胆固醇升高，多吃糖类可使三酰甘油升高，而体力活动常可使血脂下降，多食不饱和脂肪酸食物(如植物油等)可使血脂浓度下降。升糖激素如胰高糖素、儿茶酚胺、生长激素等皆可动员脂肪，因而使游离脂肪酸、三酰甘油等升高。遗传基因、神经精神及某些药物也可影响血脂浓度。

　　(4)正常值：血浆总胆固醇为2.82～5.93mmol/L(110～230mg/d1)，胆固醇酯约占总胆固醇的2/3;血清三酰甘油为0.23～1.8lmmol/L(20～160mg/d1);血浆游离脂肪酸为200—600mEq/L;磷脂为1.42～2.71mmol/L(110～210mg/d1)。脂蛋白电泳显示α脂蛋白占30%～40%，B脂蛋白占60%～70%。

　　2.血浆脂蛋白 脂蛋白是血脂的存在形式，又是血脂的运输工具，可分为4类。

　　(1)乳糜微粒(CM)：主要含有三酰甘油。进脂肪餐后血浆可有CM，呈乳糜状。

　　(2)极低密度脂蛋白(VLDL)：主要由肝合成，含有内源性三酰甘油。当血浆VLDL增高时呈均匀混浊。

　　(3)低密度脂蛋白(LDL)：也称为β脂蛋白，是VLDL的降解产物，主要含内源性胆固醇。不引起血浆混浊，与血胆固醇平行。因此称LDL是致动脉粥样硬化因子。

　　(4)高密度脂蛋白(HDL)：也称为α脂蛋白，主要由肝和肠合成，含45%的蛋白质，其次是胆固醇和磷脂，各占25%。其作用是将周围组织的胆固醇酯化运至肝脏分解代谢，所以HDL特别是其中的HDL2亚型是抗动脉粥样硬化因子。

　　3.载脂蛋白 脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白(apoprotein，Apo)，已知有几十种，其中重要的有ApoA(HDL中的主要蛋白质)、B、c、D、E等。其主要功能有：

　　(1)维持脂蛋白的分子结构及理化特性的必需成分。

　　(2)与脂质结合后成水溶性物质才能运输到全身发挥作用。

　　(3)参与酶活动的调节，如ApoA I、CⅡ是卵磷脂胆固醇转酰酶(LCAT)的激活剂，而poAⅡ为LcAT的抑制剂。HDL接受周围组织中的游离胆固醇和脂类，在LCAT催化下形成胆固醇酯而储存于HDL中心，使盘状新生HDL转化为球状成熟的HDL。另外，ApoCⅡ为脂蛋白酯酶(LpL)的激活剂，CⅢ为LpL的抑制剂，而LpL可催化CM及VLDL中的三酰甘油的水解作用。

　　(4)参与脂蛋白与细胞膜受体的识别与结合反应。例如ApoBl00在肝内合成，在VLDL、LDL运转至周围组织及与细胞LDL受体的结合中起重要作用。

　　脂代谢紊乱的诊断：

　　(一)首要检查

　　1.血生化检查 测定空腹状态下血浆或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C是最常用的实验室检查方法。

　　2.超速离心技术 是脂代谢紊乱分型的金标准，但仪器设备昂贵，技术操作复杂，一般临床实验室难做到。

　　3.脂蛋白电泳 将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒、前β、β和α共4条脂蛋白区带，分别相当于超速离心法中的CM、VLDL、IDL和LDL及HDL，此仅为半定量分析，结果变异较大，目前已不常应用。

　　(二)次要检查

　　1.载脂蛋白测定 测定血浆ApoB和ApoAI水平对于预测冠心病的危险性具有重要意义。通过十二烷基磺酸钠(SDS)-PAGE法、等电聚焦、二维电泳、免疫印迹法、免疫检测及金标记抗体等方法可进行各种载脂蛋白的定性分离、变异和多态性分析。

　　2.体内脂蛋白代谢测试 大多采用外源性标记方法，即将脂蛋白或载脂蛋白分离后用碘进行标记，然后注入受试者体内，定时抽取血样以了解其分解代谢的情况。

　　3.其他检查 血糖、血尿酸、甲状腺功能等。

　　(三)检查注意事项

　　1.采血前应注意 ①保持平常饮食，并禁酒1周以上，体重相对恒定;②无急性疾病，急性心肌梗死后至少6周才能采血;③未服过降低血脂或对血脂有影响的药物，如避孕药、雌激素、肾上腺皮质激素等;④血浆标本应在进餐后12～16小时采取。

　　2.诊断及决定防治前 至少应有两次血标本检查结果。

　　鉴别诊断：

　　脂代谢紊乱需鉴别是原发性脂代谢紊乱和继发性脂代谢紊乱。引起继发性脂代谢紊乱的系统性疾病主要有糖尿病、甲状腺功能减退症、阻塞性肝胆疾病、肾病综合征、糖原累积症、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病等。此外，某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性脂代谢紊乱。