简介

什么是特发性室性心动过速?

  特发性室性心动过速(IVT)是Gallavard于1922年首先报道的。它多发生于无器质性心脏病依据的患者,可发生在各年龄组儿童和青少年,报道最小年龄为1岁。经检查是一组没有明显心脏结构和功能异常的单形性室性心动过速。

治疗

  1.一般治疗 应着重消除精神紧张、吸烟、饮酒过度、疲劳失眠、剧烈运动等诱因,故应镇静、休息。

  2.抗心律失常药治疗

  ①左室IVT用维拉帕米(异搏定)治疗 终止发作和预防复发的良好效果。普罗帕酮(心律平)也有一定效果。利多卡因等其他抗心律失常药多无效。

  ②右室IVT抗心律失常药物治疗 可选用维拉帕米(异搏定)、普罗帕酮(心律平)或普萘洛尔(心得安)等,药物作用的个性差异较大。对药物治疗无效,症状明显的患者可采用导管射频消融术。

  ③儿茶酚胺敏感性IVT 采用β阻滞药效果最好。

  3.射频消融术 对于反复发作的特发性室速采用射频消融治疗效果好。

临床表现

  上呼吸道感染、运动或精神紧张抑郁等精神因素常为诱发因素,无明显诱因时亦可发生。发作可表现为突发突止,有轻度的心悸、心前区不适等症状,不伴晕厥、休克等;亦可表现为持续性发作,依据时间长短不一可出现心悸、胸闷、头晕,甚至晕厥、休克及心功能衰竭。

病因

  病因

  本病病因不明。曾对IVT患者进行心内膜心肌活检,发现部分患儿有轻微的心肌炎或心肌病改变,认为是亚临床型心肌炎。部分IVT患者的VT发作由于精神因素或运动诱发,可能因交感-副交感神经系统平衡失调引起。有报告IVT呈家族性发病,可能与遗传有关。

  发病机制

  1.左束支阻滞型特发性室性心动过速 绝大多数起源于右心室流出道,少数起源于右心室流入道、心尖部、右心室间隔等部位。它已被证实为触发活动所致,多可被腺苷终止。临床上也称为儿茶酚胺敏感性室性心动过速、腺苷敏感性室性心动过速、运动诱发性室性心动过速。电生理特点是心室程序电刺激能诱发者较少,只有20%~30%的患者可被诱发,其中大多靠静脉滴注异丙肾上腺素而诱发的。程序心室刺激诱发的室性心动过速不演变为心室颤动。非持续性室性心动过速在电刺激时有15%~25%的患者可诱发出持续性室性心动过速。心室晚电位多为阴性。

  2.右束支阻滞型特发性室性心动过速 其发生机制主要是由于微折返激动所致,其折返环是由浦肯野纤维和局部心肌所组成,易被维拉帕米所阻断。有少数患者是由延迟后除极所导致的触发活动所致,其特点是无休止发作,且可被腺苷、受体阻滞药终止。对维拉帕米敏感的部分患者也可被腺苷所终止,提示可能系环磷腺苷介导的触发活动。临床上患者较少表现有室性期前收缩或非持续性室性心动过速。电生理特点是心室程序电刺激约75%的患者可被诱发;程序期前刺激+异丙肾上腺素静脉滴注诱发率可达90%。诱发出的持续性室性心动过速不演变为心室颤动。运动能够诱发出持续性室性心动过速,诱发率为20%~50%,较左束支阻滞型特发性室性心动过速要少些。但从运动试验中不易区别两型特发性室性心动过速,也不能肯定究属何种发生机制。静脉推注维拉帕米治疗的效果最好,但口服维拉帕米不能预防本型室性心动过速的复发。

诊断

  检查

  常规做心电图、胸片、超声心动图检查。常规做心肌酶测定、血电解值、pH值和免疫功能等检查。  1.心电图

  根据IVT发作诱因、心电图表现和对药物治疗的反应,可将其分为左室、右室和儿茶酚胺敏感性IVT。

  左室IVTQRS波呈右束支阻滞型,伴电轴左偏,多数异位冲动起源于左后分支的浦肯野纤维网内,此型多见。少数起源于左前分支的浦肯野纤维网内,QRS波呈右束支阻滞,伴电轴右偏。

  2.触发激动

  自期前刺激至诱发的室速的第1个搏动的间期,呈正比关系,支持触发活动可能为这种心律失常的发生机制。

  鉴别诊断

  1.室上性心动过速

  特发性室性心动过速可因心室率快,P波不易找,QRS波变形不明显,病人耐受性较好而诊断,但应与室上性心动过速和室上性心动过速伴室内差异传导或预激综合征进行鉴别,鉴别点:

  (1)异常P波 仔细阅读心电图,可见异常P波,特发性室性心动过速存在房室分离,并有室性融合波或心室夺获波。

  (2)房室分离现象 行食管心电图检查,特发性室速可见典型的房室分离现象。

  (3)刺激迷走神经 压迫眼球、颈动脉窦等各种刺激迷走神经治疗手段对室上速有效,对室性心动过速无效。

  (4)食管心房起搏 可终止室上性心动过速,而不能终止室性心动过速。

  2.致心律失常性右心室发育不良

  对于心电图呈左束支阻滞图形的特发性室性心动过速应与该病鉴别,致心律失常性右心室发育不良患者的心脏X线、超声和心室造影常提示右心室扩大,收缩力明显减弱,心脏MRI检查可发现心肌中有脂肪组织,且以右心室为主,可帮助鉴别。

  3.儿茶酚胺相关性室性心动过速

  儿茶酚胺相关性室性心动过速和特发性室性心动过速均见于无器质性心脏病的正常小儿,但前者发作表现为突发性晕厥多见,常因运动或情绪紧张诱发,可呈持续性或非持续性发作,同时有家族倾向,心电图特点以多形性室性心动过速多见。

  4.癫痫

  运动诱发IVT可突然发生晕厥,应与癫痫鉴别,后者晕厥发作时心电图正常而脑电图异常。