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　　精索静脉曲张的治疗概要：

　　既往认为轻度精索静脉曲张可无症状或症状较轻，可行非手术治疗，包括阴囊托带、局部冷敷、避免性生活过度等，以减少盆腔及会阴部充血。但是随着近年对于亚临床型精索静脉曲张的研究，认为亚临床型精索静脉曲张亦会造成对睾丸功能的影响，因此主张积极治疗各种类型的精索静脉曲张患者。尤其是精索静脉曲张伴有不育或精液异常者，不论症状轻重均为手术治疗指征。手术方式有经髂窝途径精索内静脉高位结扎术，精索内静脉转流术，经皮精索内静脉栓塞术，经腹腔镜精索内静脉高位结扎术等手术治疗。

　　精索静脉曲张的详细治疗：

　　原发性精索静脉曲张伴有以下情况者须手术治疗：①有严重症状，经非手术治疗无效者：②有睾丸生精功能障碍，伴有睾丸萎缩，引起不育者;③同时伴有腹股沟疝或鞘膜积液者。有人甚至主张在青少年时如发现精索静脉曲张，即应早行手术以免影响以后的生育能力。关于结扎曲张的精索静脉是否会改善不育症患者的精液质量的问题一直存在正反两方面的意见。多数非泌尿外科的生殖专家对阻断精索静脉以治疗男性不育的作用持怀疑态度，许多控制良好的对比研究证实精索静脉结扎术对改善男性生殖能力无作用，而那些精索静脉结扎术后精子质量的改善报道只是一些非控制性的临床研究，改善的原因可能是精液分析的可变性，许多控制性研究证实，由于精液分析可变性的因素，不育症男性的精子计数也可能存在自然升高的趋势。有作者报告对385例精索静脉曲张患者做对比临床研究，发现阻断精索静脉与不阻断比较，两组精液分析无统计学意义。 Crasso分析68例30岁以上低分度左侧精索静脉曲张男性不育症患者，行静脉结扎术后精子质量无改善，主张对30岁以上的男性不育症伴有精索静脉曲张者不将精索静脉结扎术作为治疗不育症的手段。Cayan对比研究468例病人，分成两组：①精索静脉高位结扎术;②显微外科高位腹股沟途径精索静脉切除术(MHIV)。术后一年评估发现：精子质量的改善MHIV组优于高位结扎组，两组受孕率比较无统计学意义，术后复发率MHIV组低于高位结扎组。Scherr报道一组91例双侧精索静脉曲张病例，左侧2～3度，右侧1度，65例行双侧结扎.26例单侧结扎，随访结果表明：双侧结扎组精液质量改善明显优于单侧组，认为即使轻微的精索静脉曲张也会影响精液的质量。国内学者多主张治疗不育症患者的精索静脉曲张。常用手术方法有：经腹股沟精索内静脉结扎术：经腹膜后精索内静脉高位结扎术;精索内静脉一腹壁下静脉吻合术;精索内静脉.大隐静脉吻合术;精索内静脉，旋髂浅静脉吻合术;精索内静脉栓塞术;腹腔镜精索内静脉高位结扎术。目前许多学者认为经腹膜后精索内静脉高位结扎术比较完全，而加做分流术并无必要。腹腔镜精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张日益增多。手术失败原因为漏扎静脉分支。Iacon介绍一种局麻下取阴囊正中切口做双侧精索静脉结扎术的新技术，创伤小，在门诊可进行。

　　(1)经腹股沟精索内静脉高位结扎术经内环平行于腹股沟做一3cm长切口，切开腹外斜肌、提睾肌显露精索。剪开精索筋膜、游离精索内静脉4～5cm，在内环处精索内静脉常为2～4支，切除静脉3～4cm，两端用四号丝线分别结扎后，再将两断端重叠结扎，然后将结扎线分别从腹内斜肌深面穿出结扎，使睾丸位置提高。手术中应注意显露精素动脉和输精管，严防损伤。亦有报道应用显微外科技术可仔细辩认那些曲张不明显或受刺激后痉挛变细的精索内静脉，更好地保护动脉血供及淋巴管，以防术后复发、阴囊肿胀及睾丸萎缩。

　　(2)经髂窝途径精索内静脉高位结扎术

　　在腹股沟韧带中点上3cm，向外上方切口3～5cm，顺皮纹切开腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌、腹横肌，切开腹横筋膜。游离腹膜并用深拉钩向内侧牵开，显露髂窝部精索血管。在此段输精管与精索血管分开转向后上方。精索筋膜内有一条精索内动脉和1～3条精索内静脉。剪开精索筋膜，辨认、保护精索内动脉，游离并切除3cm精索内静脉，两端结扎后再重叠结扎在一起。有根据认为该术式可以真正高位结扎精索内静脉且不容易遗漏，同时可以避免损伤输精管及保护精索的淋巴回流。

　　(3)精索内静脉转流术近年来，由于显微外科技术的发展和应用，开展了精索内静脉转流术.不仅和精索内静脉高位结扎术一样解决了肾静脉血液回流问题，而且增加一条睾丸血液回流通路.更加符合生理需求。术后可立即使曲张静脉恢复正常。远期效果还有待于进一步论证。也有人认为加做分流术并无必要。手术方式有精索内静脉一腹壁下静脉吻合术，精索内静脉一腹壁浅静脉吻合术，精索内静脉一大隐静脉吻合术。静脉吻合方法可在显微镜下或直视下，用8-0无损伤尼龙线将精索内静脉近睾端与上述静脉吻合。也可用钛轮钉血管吻合器吻合。

　　(4)经皮精索内静脉栓塞术随着放射介入学的发展，经皮精索内静脉栓塞术也日趋成熟，其方法是在精索内静脉造影的同时向精索内静脉注入栓塞物质，使诊断和治疗一次完成。由于该术式具有痛苦小、恢复快、费用低、需时短等优点，发展很快。插管的途径主要有经股静脉、颈静脉两种。特殊器材包括：穿刺套管针、4F、8F号气囊导管、7F或8F号左冠状动脉造影导管、导丝。造影剂常用60%泛影葡胺。栓塞材料：5%鱼肝油酸钠、可脱落气囊及金属钢圈等。

　　经股静脉精索内静脉栓塞术采取仰卧头低脚高30°～40°位。术者左手触及股动脉，在其内侧以套管针穿刺股静脉，拔出针芯，证实穿刺成功后置入导丝，沿导丝插入导管。电视屏幕监视下使导管尖端朝左侧，于u～12之间上F滑动，见导管由伸直变成90~位，表示已进入肾静脉。再使导管尖端在L2左上缘至外侧lcm范围内，紧贴肾静脉下壁左右滑动，见导管尖端向下插入后不动，表示插入精索内静脉。注射造影剂证实。根据造影情况选择栓塞物注入栓塞精索内静脉。停留15～20分钟，再注射造影剂检查栓塞情况，若造影剂不下行而向肾静脉返流，表明栓塞成功，拔出导管。穿刺部位压迫10～15分钟。术后卧床6小时。

　　经颈静脉精索内静脉栓塞术采取半坐卧位，头向左侧转45°。右锁骨上5～6cm，在右颈动脉外侧穿刺。成功后立刻插八尖端轻度弯曲的导管。在电视屏幕监视下，导管经右心房至下腔静脉，根据需要调整导丝插入左或右精索内静脉。造影、栓塞、拔管、处理同经股静脉精索内静脉栓塞术。

　　(5)经腹腔镜精索内静脉高位结扎术90年代以来，由于医用光学和医用电子学技术的发展，腹腔镜技术目前普遍开展起来。1992年国内已开始应用腹腔镜手术治疗精索静脉曲张症。临床应用证明腹腔镜手术对患者打击小、术后恢复快，而且腹腔镜下可确保高位结扎精索内静脉，在双侧病变时还可同时结扎双侧静脉。手术采取仰卧呈头低脚高位。连续硬膜外麻醉或全麻。在脐下、脐与耻骨联合连线中点处、脐与髂前上棘连线中点三处作穿刺，人工气腹置人套管。经套管插入腹腔镜及操作器具，先在内环处找到精索血管，在距内环2cm处剪开后腹膜，显露精索血管，将精索动脉与静脉分开，挑起静脉并夹4个金属钳夹，由其中间剪断精索静脉。剪开之后腹膜可以钳合，也可不钳。最后逐个拔出操作器械、观察镜及套管，封闭伤口。

　　精索静脉曲张的临床表现：

　　症状性精索静脉曲张可有肾脏肿瘤、肾积水等原发病史;原发性精索静脉曲张可有男性不育史。病人站立时阴囊胀大，有沉重及坠胀感，可向下腹部、腹股沟或腰部放射，行走及劳动时加重，平卧休息后减轻。静脉曲张程度与症状可不一致，有时有神经衰弱症状，或性功能紊乱的症状。引起症状性精索静脉曲张的原发病症状如腹痛、贫血、血尿、盆腔肿块等。精索静脉曲张可伴有睾丸萎缩、腹股沟疝、下肢静脉动曲张和鞘膜积液。

　　精索静脉曲张的病因概要：

　　精索静脉曲张的病因有两个方面：原发性精索静脉曲张、症状性精索静脉曲张。本文还介绍精索静脉曲张的病理生理：精索内静脉的改变、睾丸的改变、精子的异常、睾丸或血液中化学物质的改变。对于阴囊温度增高引起不育意见也不一致，有人测得精索静脉曲张病人阴囊温度较正常人者仅升高0.6度。

　　精索静脉曲张的详细解释：

　　1.原发性精索静脉曲张：精索静脉曲张的病因主要是由于精索静脉血流淤积而引起。由于人的直立姿势影响精索静脉回流;静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全;静脉瓣膜缺损或关闭不全，故易发生静脉曲张。最近有报道精索静脉曲张与手淫密切相关。王安喜报道精索内静脉病理改变和血流障碍之间互为因果，相互影响，恶性循环。左、右侧精索静脉均可分别或同时发生曲张，但以左侧静脉曲张发病率高，其原因为：左侧精索静脉约比右侧长8～10cm，并呈直角进入肾静脉，静脉压力高;左精索静脉可能受结肠压迫;左肾静脉在主动脉与肠系膜动脉间可能受压，影响精索静脉回流，形成所谓近端“钳夹”现象;右髂总动脉可能压迫左髂总静脉，使左精索静脉回流受阻，形成所谓远端“钳夹”现象。

　　2.症状性精索静脉曲张：肾肿瘤有肾静脉、下腔静脉形成癌栓或后腹膜肿瘤压迫、肾积水或异位血管等均可引起症状性精索静脉曲张。

　　病理生理：

　　1.精索内静脉的改变：内皮细胞变性，出现大的空泡，髓样小体增多;严重者内皮细胞缺失，平滑肌细胞增生，可见双核改变，胞质内出现髓样小体，肌间有大量的胶原纤维，中膜明显增生肥厚。血管增殖并形成多腔血管结构以及瓣膜，瓣膜平滑肌纤维、结缔组织增生。其中多腔血管结构、瓣膜机化更具有特征性。

　　2.睾丸的改变：1/3的二度曲张患者和超过1/2的三度曲张患者病变同侧睾丸发育迟缓，术后80 %的患者睾丸进一步发育。病理改变：曲细精管基膜增厚，管壁玻璃样变，管腔收缩。生精小管平均直径及生精小管生育力指数均明显下降。生精上皮出现脱层，精母细胞及精细胞出现排列紊乱，进行性减少。毛细血管壁增厚，管腔狭窄，间质水肿。间质内一部分Leydig细胞蜕变，另一部分增生，血管有硬化改变。严重病例，精原细胞丧失，仅残留支持细胞，并可见多核巨变曲细精管。支持细胞的损伤出现较早，生精细胞的损伤出现稍晚。紧密连接、半紧密连接均出现异常改变。

　　3.精子的异常：多数学者认为精索静脉曲张患者的精子数目减少，尖头精子、无定形精子或不成熟精子增加。精子质量明显低于正常人。精子顶体完整率(PIA)和精子低渗肿胀试验( HOS)与正常对照组以上试验均有显著的差异，较正常组偏低。但周春文等普查3 000例14—18岁男性学生，发现32例精索静脉曲张者，与随机抽取的32例正常对照者进行精液质量比较分析。结果：精索静脉曲张组与正常对照组的精液量、精子计数、活力、畸形率等比较均无显著性差异(P>0.05);不同程度精索静脉曲张组间的上述指标亦无显著性差异(P>0.05).其认为青少年期精索静脉曲张对精液质量尚无明显影响。

　　4.睾丸或血液中化学物质的改变：周围血中卵泡刺激素、黄体生成素含量与正常人比较无显著性差异;周围血、精索静脉血及睾丸组织中睾酮含量正常，但精索静脉曲张明显者，血中睾酮水平可能降低;曲张静脉中02分压及CO2分压及皮质醇浓度正常，但儿茶酚胺、五羟色胺、前列腺素E和前列腺F含量增加。精索静脉血和精浆中Cd含量较对照组明显增高、而精浆中的Zn含量较对照组明显减低。此外，其精索静脉血和精浆中Cd/Zn比值与对照组也有显著性差异。精索静脉曲张的动物模型睾丸组织中自由基水平升高。精索静脉曲张患者外周血、曲张静脉血自由基水平升高的同时，超氧化物歧化酶活性降低。

　　对于阴囊温度增高引起不育意见也不一致，有人测得精索静脉曲张病人阴囊温度较正常人者仅升高0.6度。

　　精索静脉曲张的诊断：

　　1、临床上根据患者的症状、体征，精索静脉曲张不难诊断。一部分不育病人虽无精索静脉曲张的体征，但通过多普勒超声检查、红外线或接触性阴囊测温、实时B超检查、放射性同位素阴囊血池扫描及精索内静脉造影等进一步确诊。

　　2、临床上将精索静脉曲张程度分为三级。轻度：触诊不明显，病人屏气增加腹压时方可摸到曲张静脉;中度：触诊即可摸到曲张静脉，但外观正常;重度：曲张静脉如成团蚯蚓，触诊及视诊时均极明显。

　　3、原发性精索静脉曲张在平卧时可完全消失，如不消失应考虑为症状性精索静脉曲张。两者可用以下方法加以区别：①鞠躬征：弯腰时血液回流通畅，曲张的静脉团块缩小，为鞠躬症阳性。原发性精索静脉曲张患者阳性，而症状性精索静脉曲张患者阴性。②挤空征：立位触及蚯蚓状团块后，两手前后轻挤，由于血液回流改善，团块缩小，为挤空征阳性。原发性精索静脉曲张患者阳性，而症状性精索静脉曲张患者阴性。

　　精索静脉曲张须与下列疾病鉴别：

　　丝虫性精索淋巴管曲张、丝虫性精索炎、输精管附睾结核。