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　　功能性肛门直肠病变的治疗概要：

　　功能性肛门直肠病变对功能性肛门直肠病变的病因、病理生理的理解是较初步的。功能性大便失禁尚无满意的治疗方法。治疗功能性舡门直肠疼痛的方法包括，直流电刺激、生物反馈训练、肌松剂、肛提肌按摩和热水坐浴。应避免手术治疗。功能性排使紊乱可使用生物反馈方法、模拟排便训练结合盆底功能锻炼。

　　功能性肛门直肠病变的详细治疗：

　　【治疗方案】

　　目前对功能性肛门直肠病变的病因、病理生理的理解是较初步的，其治疗方法均十分有限。

　　(一)功能性大便失禁

　　功能性大便失禁尚无满意的治疗方法。目前的功能大便失禁的治疗主要是针对临床症状，使患者恢复正常的排便习惯。如对腹泻患者使用抗腹泻药物，对便秘患者使用缓泻剂，都是治疗的基本措施。生物反馈治疗可以刺激和建立正常的排便反射，使排便时盆底各组肌群协调。重新建立正常的排便反射。医务人员的心理指导也非常重要。骶神经刺激法是最近新出现的一种疗法，其疗效尚需进一步证实。

　　(二)功能性肛门直肠疼痛

　　目前治疗功能性舡门直肠疼痛的方法包括，直流电刺激、生物反馈训练、肌松剂、肛提肌按摩和热水坐浴。应避免手术治疗。

　　1.心理治疗

　　心因性治疗对一些患者往往可发挥关键作用。尤其是对多数一过性直肠痉挛的患者而言，由于疼痛持续时间短暂和发作频率低，一般放松情绪和解释病情就足够。

　　2.肛提肌按摩和热水坐浴

　　可以缓解疼痛或缩短疼痛时间。

　　3.药物治疗

　　经常发作的患者可能需要药物治疗。一个随机、对照的试验结果显示：对于发作持续时间超过20分钟的患者，沙丁胺醇(β肾上腺素受体激动剂)较安慰剂可明显缩短疼痛时间。还有人建议使用α一肾上腺素能受体激动剂可乐定，亚硝酸异戊酯、硝酸甘油，但是没有可靠证据证实其有效性。

　　4.如用其他疗法疗效不佳者，可用特殊的直肠探头，在直肠内做强力电刺激，使肛提肌过度疲劳.阻断恶性循环可有效止痛。

　　(三)功能性排使紊乱

　　1.生物反馈方法

　　即在进行肛门直肠测压的同时，指导患者如何用力排便，对盆底肌肉进行训练，目前已有成功报道的经验。

　　2.模拟排便训练结合盆底功能锻炼

　　有报道盆底功能锻炼治疗功能性排便紊乱有效率可达67%～80%。

　　(一)功能性大便失禁

　　根据罗马Ⅲ诊断标准，功能性大便失禁定又为;年龄=4岁的患者，不受意识控制而发生粪便泄漏，症状反复发作超过3个月，并且最近3个月符合以下至少一项诊断标准：

　　1.神经和肌肉结构正常完整。

　　2.神经和肌肉结构轻度异常。

　　3.排便习惯正常或紊乱。

　　4.症状与心理因素有关。

　　符合以下任一排除标准不能诊断为功能性大便失禁：

　　1.合并可引起继发性神经病变的疾病，包括中枢神经系统病变。

　　2.合并可以引起肛门括约肌功能异常的多系统性疾病。

　　3.大便失禁的主要原因是神经或/和括约肌的结构异常。

　　(二)功能性肛门直肠疼痛

　　根据疼痛持续时间、发作的频繁程度和疼痛的特性，罗马Ⅲ标准把功能性肛门直肠疼痛综合征分成了慢性肛门直肠周围疼痛和一过性直肠痉挛。

　　慢性肛门直肠周围疼痛;慢性肛门直肠周围疼痛描述不明确的、钝性的疼痛或是直肠坠胀感，患者平坐时的症状比站立、躺卧时更加明显。慢性肛门直肠周围疼痛的诊断标准：

　　1.慢性或反复发作的直肠疼痛。

　　2.每次疼痛发作的持续时间至少20分钟。

　　3.排除其他引起直肠餍围疼痛的疾病，例如，缺血、炎症性肠病、肛腺管隐窝炎症、肌间脓肿并肛瘘、痔和尾骨痛出现症状至少6个月，最近3个月符合以上诊断标准。才可以作出诊断。

　　一过性直肠痉挛：一过性直肠痒挛是偶尔发作的肌周的短暂剧烈的疼痛，持续几秒或几分钟，然后完全消失。

　　一过性直肠痉挛的诊断标准：

　　1.局限肛周、低位直肠的反复发作的疼痛。

　　2.发作时间持续几秒～几分钟。

　　3.在发作间歇期间不出现肛周疼痛。

　　出现症状至少6个月。最近3个月符合以上全部诊断标准，可以作出诊断。如果症状出现<3个月，其他均符合诊断标准的患者可以临床诊断和进行治疗。

　　(三)功能性排使障碍

　　功能性排便紊乱表现为功能性排便协调障碍，或功能性排便动力不良。

　　功能性排便紊乱的诊断标准：

　　1.患者必须符合功能性便秘的诊断标准。

　　2.在反复试图排便时至少存在以下2条证据：

　　(1)存在排出困难的证据，依据球囊排出试验或影像。

　　(2)盆底肌肉(如肛门括约肌或耻骨直肠肌)不对称的收缩或采用压力测量法、影像学检查或肌电图(EMG)测定括约肌基础压力，括约肌松弛率<20%。

　　(3)压力测量法、影像学检查评估提示推进力不足。

　　出现症状至少6个月，最近3个月发作的症状符合以上标准才可以作诊断。

　　功能性排便协调障碍：排便协调障碍指盆底协调障碍，表现为试图排便时，盆底肌肉不对称的收缩(比如，肛门括约肌或耻骨直肠肌)或肛门直肠测压括约肌松弛率<20%。

　　功能性排便动力不良：试图排便时，推进力小足伴或不伴不适当收缩，或肛门直肠测压括约肌松弛率<20%。

　　发病机制仍不明确。有研究认为：平滑肌的异常收缩可能引发疼痛。家族性的一过性直肠痉挛和肛门内括约肌肥厚有关。生活压力和焦虑也是常见诱因，推测精神心理因素与其发病有关。功能性排便紊乱表现为排便协调障碍或排便推进力不足。人群中功能性排便紊乱的患病率不清楚。

　　【诊断步骤】

　　1.病史采集

　　(1)排便情况

　　洋细询问排便异常的病程、排便频率、每次排便量、粪便性状，有无排便费力、便意不尽、肛痛、腹痛、腹胀等症状;此外，还应了解患者采取的协助排便方法，如是否使用泻药、灌肠或用于协助排便等，其协助排便的方法往往对诊断有重要提示。

　　(2)饮食情况

　　如每日饮水量、纤维素摄入量、有无偏食等，有助于认识饮食因素在其排便异常的发生中所占地位。

　　(3)发病年龄

　　起病年龄与病因之间有一定联系。如先天性结、直肠疾病所致便秘发病年龄往往较小，后天性疾病所致便秘发病年龄往往较大;老年人及女性患病率较高。

　　(4)心理特征和性格类型

　　心理因素与排便障碍的发生有密切关系.性格内向、抑郁、焦虑症者、强迫症患者的发病率明显高于正常人群。

　　2.体格检查

　　(1)系统检查

　　对患者进行全而系统的体格检查，将有助于排除结、直肠以外病因所致便秘。不可只注意结、直肠与盆底的局部表现，以免遗漏某些全身忭疚患的重要线索。

　　(2)肛门直肠检查

　　1)视诊

　　观察有无瘘口、肛裂、直肠黏膜脱垂、肛周炎症、血迹，肛周皮肤可见瘢痕、湿疹、糜烂、溃疡等。会阴异常下降者，嘱其作排便动作时，可见盆底以肛门为中心明显向下突出。盆底支配神经受损或肛门括约肌损伤者，嘱其缩肛时，肛门收缩能力明显减弱。

　　2)直肠指检

　　直肠指检对功能性肛门直肠病变的诊断及排除直肠下段肿瘤有重要意义。正常肛管可容纳一指通过，张力中等。嘱患者作排便动作时，肛门可明显放松。若肛管张力增高，常提示附近有刺激性病变;若肛管不能通过一指，提示肛管有器质性狭窄，常见于低位肿瘤、局部瘢痕等。直肠前突患者在作排便动作时，可在直肠前壁扪及袋状薄弱区。直肠内套叠患者，直肠壁松弛，指诊时直肠内有黏膜堆积的感觉，偶尔可扪及套叠之肠壁。盆底肌失弛缓症者，排便时可感觉到耻骨直肠肌、括约肌各部均不松弛，严重者可见肛直环明显肥大增厚、僵硬，活动度减弱，肛管张力增高，并有明显疼痛。3)肛门、直肠镜检查

　　直肠低位肿瘤，内痔等病变可窥及。直肠内套叠时，直肠黏膜可出现充血水肿、糜烂。直肠中如有来源不明血迹，应考虑其近端有无肿瘤的存在。

　　3.实验室检查

　　(1)粪便检查

　　粪便的性状，诸如颜色、干稀、有无黏液及脓血，镜检提示有无原虫、虫卵、脓细胞及成堆红细胞，隐血试验是否阳性。以上观察有助于确认或排除功能性肛门直肠功能性疾病以外与症状相关的因素。

　　(2)电解质检查

　　有助于确认有无高钙血症、低钾血症等与便秘相关的疾患。

　　(3)内分泌激素检查

　　有助于发现有无合并存在、或可单独引起排便功能紊乱的糖尿病、甲状腺疾患。

　　4.影像学检查

　　(1)直肠乙状结肠镜

　　可在门诊即刻进行，简单便捷，可直视肛管、直肠和乙状结肠有无梗阻、肿瘤、炎症、感染、出血、内痔或肛裂等，故而常作首选。

　　(2)结肠气钡双重造影

　　对结直肠自身解剖异常及与邻近脏器相互位置关系较内镜为敏感，有助于识别痉挛之肠管、炎症性肠病、结直肠良恶性肿瘤等，且较结肠镜检查易为患者所接受。

　　(3)结肠镜检查

　　能直视了解结直肠粘膜表面有无异常，对黏膜的充血、水肿、糜烂及浅表的溃疡或隆起较x线造影为敏感.有助于认识有无感染性疾病、炎症性肠病及结直肠良恶性肿瘤，且可直视下活检，取得组织细胞学的可靠诊断依据，有时与x线造影配合使用，可以提供诊断的准确性。

　　5.肛肠动力学检查

　　肛肠动力学是一门融力学、应用解剖学、神经生理学、形态学等多门学科为一体的研究结直肠、肛管运动规律及其相关疾病的学科。

　　(1)结肠传输试验

　　此乃针对排便困难的症状进行鉴别诊断的最为可靠的、关键性检查项目。可以大致确定便秘原因是结肠动力低下，抑或是出口梗阻，并为后续的检查指明方向。

　　(2)排粪造影

　　通过向患者直肠注入造影剂，对患者“排便”时肛管直肠部位进行动、静态观察的检查方法。它能显示肛管直肠部位的功能性及器质性病变，为临床上功能性肛门直肠病变的诊断和治疗提供依据。

　　(3)肛门直肠压力测定

　　借压力与容量测定来评估肛门内、外括约肌功能、直肠感觉容量及直肠肠壁顺应性的技术。其应用可以确定肛门内外括约肌功能失调在大便失禁中的相对作用并在生物反馈训练前记录括约肌功能的基线水平。

　　(4)盆底肌电图

　　通过检测肌肉自发或诱发的生物电活动，了解盆底肌肉及其支配神经受损情况的一种手段。电极经臀沟尾骨尖下方刺入皮肤，向耻骨联合上缘方向进针，进针不同深度可分别抵达肛门外括约肌、内括约肌及耻骨直肠肌，3分钟后开始检查，分别记录静息，缩肛及模拟排便时和盆底肌电活动。其诊断价值已在相关疾患临床表现中叙述。盆底肌电图检查除协助诊断功能性肛门直肠病变之外，还可在生物反馈训练中用于观察肌肉的活动，指导患者正确用力排便，

　　(5)会阴神经终末运动潜伏期测定

　　利用电极经直肠于相当坐骨棘处刺激阴部神经，测量从刺激开始到外括约肌肌电反应发生的时间，即为会阴神经终未运动潜伏期，藉此了解该神经的传导功能。正常值范围为2.1士0.2ms，而且往往双侧不对称。如果这一时间延长，则提示会阴神经病变。会阴神经损伤经常可以在会阴下降综合征、直肠脱垂患者观察到。也可见于功能性大便失禁的患者。

　　(6)球囊逼出试验

　　将连有球囊的导管插入直肠壶腹部，注入100 ml气体，让患者用力排便，以了解直肠的排便功能。若球囊逼出时间>5分钟即为延迟。

　　【鉴别诊断】

　　鉴别诊断主要依据特征性的症状，排除直肠肛周和盆腔的器质性病变。某些泌尿生殖器的畸形和炎症、以及可以引起肛门括约肌功能异常或继发性神经病变的多系统性疾病(例如，糖尿病合并外周神经病变，硬皮病。神经系统的紊乱)。具体可参考各诊断标准中的排除标准。