简介

什么是复合性息肉?

  复合性息肉即大肠同时含有不同病理性质的息肉,过去很少见,1986年方宝山等报道了3例,国外报道一些非肿瘤性息肉合并腺瘤的病例,但都未当独立疾病。复合性息肉的发生率及临床特点等尚须研究。150中心医院检出复合性息肉102例,占全部肠息肉4.6%.占多发性息肉的12.9%,男多于女,40岁以上者占85.3%。组织学以炎性息肉合并腺瘤最多,占52.9%。研究结果显示,多发性息肉累及多个肠段,40岁以上是复合性息肉的好发因素。

治疗

  复合性息肉的治疗概要:

  复合性息肉进行全面详尽的临床检查等。根据病情仍需剖腹手术。术后口服缓泻药,防止便秘发生。术中切除的所有复合性息肉标本都应做病理检查,以确定有无癌变。


  复合性息肉的详细治疗:

  结直肠息肉的治疗:

  一、复合性息肉的治疗原则

  1.进行全面详尽的临床检查、内镜及X线检查除外消化道其他部位息肉及其他器官肿瘤,确诊后,决定治疗方针。

  2.对儿童的错构瘤性息肉不需治疗,因为这种息肉蒂常能逐渐缩小而自行脱落后自然排出。须治疗的儿童息肉,宜行内镜摘除,尽量避免剖腹。

  3.成人的任何肠息肉一经发现均应摘除送病理检查,确定类型后,再做最终治疗方案。

  4.增生性错构瘤性和淋巴性息肉虽为多发性,但很少恶变。尽量采用内镜摘除。管状腺瘤恶变率低,宜行经肛或内镜摘除。广基绒毛状腺瘤癌变率高。

  5.小息肉直径在lcm以下者,经内镜易摘除,大息肉直径在4cm以上者,宜考虑不同径路手术切除。

  6.复合性息肉带蒂息肉经内镜易摘除,大而无蒂、平坦、弥漫性生长或浸润性病变,多为绒毛状腺瘤或癌变,宜手术切除。

  7.多个结肠息肉(在50个以上者)应考虑息肉综合征,追问家族史,全面检查时应先取I枚至数枚做组织学检查,确诊后,应行剖腹探查,根据病情选行结肠切除回肠造口术、回肠直肠吻合术、回肠肛门吻合术。

  8.直肠息肉或累及直肠的息肉,选择术式要考虑肛门功能不受影响。如结肠较大的绒毛状腺瘤,可行肠段切除吻合术,直肠内病变时,应首先考虑经肛门切除术。

  自1969年Shinya介绍纤维结肠镜下切除息肉技术后,高位结直肠息肉的治疗发生了划时代的变化,避免了剖腹术造成的痛苦。经纤维结肠镜或乙状结肠镜用高频电微波及激光摘除或凝除息肉。如患者年轻、息肉带蒂,一次可圈套摘除lcm大小息肉10枚左右,凝除小息肉可达30枚左右,老人动脉硬化..次圈套摘除不超过5枚,凝除不超过20枚。如有息肉恶变,内镜摘除后,证实癌只浸润黏膜层,蒂的切线无癌变,淋巴管及血管无癌浸润,可在内镜摘除后密切观察,而不行根治术也可,所以息肉摘除应首先选择内镜摘除。

  但家族性腺瘤性息肉病(familiaJ adenom砒ous polyposis.FAP)和黑斑息肉综合征(PJS),根据病情仍需剖腹手术。

  直肠息肉手术:

  1.低位息肉指掐断蒂术不需任何器械和麻醉,是用手指将息肉蒂部掐断后取出息肉。此法操作简便,但有一定危险性,易引起出血。适于小儿低位单发息肉,且顶部大但蒂很细,指诊可及、容易脱出肛外者。

  操作方法:肛管直肠常规消毒,右手示指纳入肛内,摸清息肉位置,用手指将息肉细小蒂部钩住,并缓缓拉出肛外,在息肉与蒂部连接处用示指压迫2min后掐断,息肉体部便可脱落,填止血粉棉球或肾上腺素棉球,肛内填入小纱布2—3块压迫止血,卧床观察40min,查肛门无出血,嘱卧床休息并禁止大便1d。

  2.经肛门息肉结扎切除术适于距肛缘5—10cm.有蒂或亚蒂,能拉至肛管者。

  术前准备:行纤维结肠镜检查,了解全大肠情况。术前ld进流质饮食,术晨清洁灌肠。查血常规,出凝血时间。

  麻醉:局麻,对不合作的小儿可用氯胺酮全麻。

  操作方法:

  (l)指法扩肛达4指,探查息肉的部位、形态、大小、活动度。

  (2)牵开肛门,用组织钳夹住蒂部,将息肉拖出肛缘。

  (3)在息肉蒂根部上两把止血钳,并于上方一把止血钳的保留侧用4号丝线贯穿缝合蒂部1针后结扎。

  (4)在两钳之间切断蒂部,再用4号丝线结扎。移去已切除的息肉,送病理检查。

  (5)观察残蒂有无出血后,纳入肛内。

  术中注意事项:

  (l)指诊时手法要轻柔,钳夹息肉蒂部时要夹住蒂的根部,以免将蒂部拉断而出血。息肉缩回肠内不易再寻找拉出止血。

  (2)经肛门切除,对短蒂或亚蒂息肉须切至基底部。

  (3)有蒂息肉癌变率低,但仍应行全瘤病理检查,以排除癌变,尤其对2cm以上者。

  (4)息肉蒂部如有断离,应立即结扎止血。

  (5)先缝扎,再切断,缝扎要保证可靠。

  复合性息肉术后无须特殊处理。

  3.经肛门息肉切除缝合术适于距肛缘5~7cm扁平、广基息肉。直径在2cm以下息肉。广基绒毛状腺瘤且扩肛后暴露良好者。

  复合性息肉的操作方法:

  (l)常规消毒后,扩张肛门至4指,牵开肛门,用组织钳夹住瘤体部,距息肉边缘0.5~lcm处拟定梭形切除线。

  (2)于拟定的切除线处切开直肠黏膜层和黏膜下层,完整切除瘤体基底部。

  (3)边切边缝,用3-0号铬制肠线或4号丝线间断或连续缝合创面。

  (4)检查创面有无活动性出血后,凡士林纱布填入直肠腔,包扎。

  复合性息肉术中注意事项:

  (l)钳夹息肉根部黏膜时,要夹在息肉根部稍下方,不能夹过多正常黏膜,以免缝合后黏膜张力过大,使之裂开。

  (2)为防止切除后创面回缩,边切边缝是安全的,既保证可靠缝合,又防止术后出血。

  (3)为了防止肠黏膜广泛渗血,连续缝合针距不能过远。

  (4)对于形态不整的广基息肉,尤其成年人,应考虑恶变的可能性。宜先做病理检查,排除恶变后,方可按息肉手术处理。但不宜用电灼术。

  4.直肠后部切开息肉切除术

  复合性息肉的适应证:

  (1) 10-14cm以下直肠息肉,经肛门手术有困难者。

  (2)息肉广基而体积较大,不易经肛门切除者。

  (3)复发性绒毛状腺瘤或病变固定者。

  (4)腹膜反折下方的息肉,经腹部切除也有困难者。

  复合性息肉术前准备:

  (1)纤维结肠镜检查以了解全大肠,检查血糖等。

  (2)术前3d始进少量饮食,并几服肠道抗生素。

  (3)术前ld进流食,术前晚清洁灌肠。

  (4)术展清洁灌肠,女性患者置导尿管。

  (5)有条件者大肠水疗以清洁肠道。

  麻醉:硬膜外麻醉。取俯卧位,臀部垫高,两腿稍分开。

  复合性息肉操作方法:

  (1)取纵切口,在骶尾部由骶骨下端至肛『J缘上方2cm处做4—6cm切口。

  (2)切开皮肤、皮下,显露尾骨、肛尾韧带、肛门外括约肌及肛提肌。

  (3)切开尾骨骨膜,骨膜下剥离后切除尾骨,切断肛尾韧带。

  (4)结扎骶中动脉,沿正中线切开肛提肌,切开直肠固有筋膜,游离直肠后组织,向两侧牵开,显露直肠后壁。

  (5)经直肠后蹙可扪及息肉,缝合悬吊后,用电刀纵行切开直肠后壁,但不切断括约肌。

  (6)显露直肠息肉,距息肉边缘0.5—lcm处在上下左右四角上各缝l针做牵引,即“降落伞法”。在其外侧做横梭形切口,全层切除息肉。

  (7)边切边缝,关闭创面。彻底止血后清洗直肠,横形缝合直肠后壁伤口,其黏膜、肌层和筋膜分别做间断或连续缝合

  (8)冲洗骶尾切口,缝合直肠后脂肪、肛提肌,直肠后间隙置引流管,缝合皮肤切口。

  术中注意事项:

  (1)尽量不要切断括约肌,若一定要切断,应先在肌肉断端穿入牵引缝线作标志,以免肌肉断端回缩后不易缝合。

  (2)切除尾骨,创面应妥善止血;若息肉位置更高,必要时可切除第4、第5骶椎。

  (3)切开直肠后壁之前,应嘱助手用示指于肠腔内判断息肉所在位置。若在前壁或侧壁,则在相应的后壁切开;若在后壁,可于肿瘤处直接做横梭形切口切除。同时,所切开的直肠壁出血较多,应彻底止血。

  (4)切除尾骨时,若损伤周围动脉,应缝扎止血。

  (5)强调切除息肉做横梭形切口,边切边缝,关闭创面,以便于操作,避免肠腔狭窄,而直肠后壁切开处可纵行关闭,可不致狭窄。

  (6)闭合直肠切口时应横行缝合,能保持肠腔畅通。

  (7)直肠后间隙放置引流后,减少积液、积血,对预防术后感染有积极意义。

  术后处理:

  (l) 一般术后禁食3-5d.静脉补液,补充营养。

  (2)选用对需氧菌和厌氧菌敏感的广谱抗菌药物,预防伤口感染。

  (3)术后5—7d可进流质饮食,逐渐过渡到少渣饮食.2周后恢复普食。

  (4)术后2—3d拔除直肠后间隙内引流,保持会阴部清洁干燥.5—7d可拔除留置导尿管,8d拆线。

  (5)术后3—4周做内镜检查,观察直肠内伤口愈合情况。

  并发症及其处理:

  (1)吻合口漏:多与手术缝合不佳有关,一旦发生,应做结肠造口,待吻合口愈合后关闭造口。

  (2)伤口感染:与直肠后间隙引流条未置或过早拔除,造成间隙内积液、积血而继发感染有关,一旦脓肿形成,应及时拆线引流。

  5.直肠息肉电灼术

  适于息肉位置较高、蒂短不能牵至肛外者。

  操作方法:

  (l)借助直肠镜或乙状结肠镜观察息肉的位置、数目、大小、形态、软硬度、有无蒂、有无溃疡等。如疑有癌变,应首先取组织做病理检查。

  (2)烧灼时应将息肉清楚暴露。从瘤体顶部开始,使瘤体组织炭化。对有较长蒂的息肉,可直接从蒂部烧灼。

  (3)电灼后要对残端观察1—2nun,如有出血,应再次电灼止血。电灼时要注意避免灼伤正常黏膜。

  术后保持大便通畅,密切注意出血情况。如有发生,应立即再次烧灼止血。

  6.直肠息内胶圈套扎术适于息肉位置较高、直径在1.5cm以内者。

  于乙状结肠镜下寻找息肉。将内痔套扎器伸入乙状结肠镜管中。套扎器头部对准息肉顶端,负压吸引,然后将胶圈套入息肉蒂部。松开负压吸引,取出套扎器,观察套扎情况,同内痔套扎术。必要时可行双重套扎。如果无异常,可取出乙状结肠镜。依靠胶圈的弹性收缩,使息肉逐渐缺血、坏死、脱落。

  术后24h控制排便,其后保持大便通畅。

  7.直肠息肉高频电圈套切除术适于高位息肉。

  操作方法:

  (1)在直肠镜或乙状结肠镜下寻找息肉。

  (2)在直视下用高频电凝圈套器将息肉的蒂部套住,或用组织钳将息肉拉入圈套器中。

  (3)然后慢慢收紧圈套器,并同时接通电灼器,烧灼息肉蒂部,灼除息肉。

  (4)对广基息肉可分块烧灼,亦可应用纤维镜的高频电凝器装置进行电凝切除。

  术中注意事项:收紧圈套器时不可用力过猛,以免将息肉强行勒下,引起出血。烧灼时应距肠壁0.3—0.5cm,以免灼伤肠壁,引起肠穿孔。切除标本送病理检查。

  术后处理:保持大便通畅,酌情使用抗生素和止血药。

  讨论:经肛门手术摘除直肠息肉是最常用的方法。结扎摘除术操作简便,无需特殊器械,且能够对息肉组织做病理检查,应用比较广泛。电灼术因瘤体组织被破坏,不能做病理检查,这是电灼术的缺点之一。胶圈套扎术适用于息肉位置较高,不能脱出肛外者。术后瘤体组织因缺血坏死而脱落,也不能做病理检查。高频电圈套术因须用特殊设备,操作比较复杂,目前应用尚不广泛。直肠息肉经肛门不能处理或高度怀疑其癌变者,适用于经腹手术切除。特别是无蒂广基多发性息肉,即使病理检查无恶变,也应经腹切除。

  结肠息肉手术:

  1.经内镜息肉摘除术经纤维内镜或电子内镜用高频电或微波或激光摘除或凝除息肉,是对息肉治疗的一大改进。患者避免了开腹手术的痛苦,并且一次可以摘除多枚息肉。

  (1)适应证

  ①无蒂的小息肉。

  ②有蒂的大息肉,但其蒂< 2cm。

  ③息肉呈宽基底,但息肉本身< 2cm。

  ④2~4cm以下的有蒂息肉。

  (2)禁忌证

  ①有严重高血压、冠心病者。

  ②有出血性疾病者。

  ③息肉基底>2cm者。

  ④妊娠期患者。

  ⑤息肉恶变已浸润到蒂部者。

  ⑥装有心脏起搏器患者应慎用。

  (3)复合性息肉的术前准备

  ①查血常规、出凝血时间、血小板、肝功。

  ②模拟试验检查高频电发生仪是否正常工作,并且根据息肉大小调整电流强度。

  ③检查前4h口服25%的硫酸镁150—200ml,再服5%葡萄糖盐水(或温开水)l 500ml,2h内服完。或大肠水疗,以清洁肠道。

  (4)复合性息肉的操作方法

  ①圈套摘除息肉法

  肠镜到达回盲部后,退镜观察至息肉部位。按照要求连接电极板等设备。

  冲洗、吸净息肉附近的粪水和黏液,以防止导电击伤肠壁。调整镜身,必要时变换体位,充分显露息肉,以便圈套。

  将圈套器对准息肉的头部,调整方向后套入蒂部,并轻轻勒住,使息肉头部向上抬起,离开周围肠壁。将小息肉提起悬空摘除;对大息肉,应使息肉头部广泛接触对侧肠壁,切勿接触过少,否则电流密度过大会烧伤肠壁。

  一般用高频电发生仪混合电流2.5~ 3.5挡。接通电源,通电,每次通电2—4s,酌情可通电一次或多次。通电见圈套丝处发白或冒烟时,方令助手逐渐收紧圈套器,边收紧圈套器边间断通电,复合性息肉即可切下。

  然后观察残蒂,若有渗血,可再次电凝。用三爪抓持钳,或用圈套器,或用肠镜吸引孔,吸住息肉后随镜取出。

  ②热活检钳钳除息肉法:多用于0.5cm大小息肉。

  用凝固电流2.5—3挡。

  钳住息肉头部并提起,使息肉基底部形成一细长假蒂,通电时假蒂部位的电流密度增大产生高温去除息肉(图24-16)。钳环内的息肉受电流影响小,可行组织学检查。

  ③电凝器凝除息肉法:用高频电发生仪凝固电流2~3挡。

  电凝器对准息肉头部,凝除。凝除息肉2/3才能达到治疗目的,剩余部分因受高温的影响已遭破坏,在愈合过程中会自行坏死脱落。故电凝时不宜凝除过深,以防肠穿孔。

  (5)复合性息肉术中注意事项

  ①摘除复合性息肉过程中,术者与助手要配合得当,即通电与收紧圈套器要合适,不要因通电不足,收紧圈套器过快而出血。

  ②不要要通电时间过长或电流过大,不要收紧圈套器过慢,易致肠穿孔。

  ③热活检钳钳除复合性息肉时,将息肉头部夹住后一定要提起,使息肉基底形成一细长假蒂,否则易烧伤肠壁。

  ④避免圈套丝尖端部接触息肉旁正常肠壁发生肠穿孔

  ⑤强调将摘除的息肉送全瘤活检。

  (6)复合性息肉术后处理

  ①退镜过程中应尽量抽出肠内积气,防止手术后生肠穿孔。

  ②创面较大,多个息肉切除后,应给予止血药及抗生素,严密观察。

  ③复合性息肉术后半流质饮食2d。

  ④复合性息肉术后定期随访。

  2.经内镜复合性息肉注射术适用于结肠小息肉和带蒂息肉。

  经肛门插入纤维结肠镜找到息肉。用带有长塑料管的注射针对准息肉基底部穿刺,助手推药注射消痔灵原液1~2ml.至基底部发白为度。如有渗血可喷少量肾上腺素,使息肉基底部硬化,阻断血液供应,使复合性息肉萎缩、坏死、脱落。此术安全有效,但不能取材送病理检查。

  术后进半流食2d。术后口服缓泻药,防止便秘发生。

  总之.术中切除的所有复合性息肉标本都应做病理检查,以确定有无癌变,一般幼年型息肉、增生性和淋巴性息肉,很少有恶变,腺瘤性息肉属癌前病变已被公认。管状腺瘤有5%.绒毛状腺瘤有40%,混合腺瘤在前两者之间癌变。

临床表现

  复合性息肉的临床表现主要为腹胀、便秘、便血、腹泻、腹泻与便秘交替等。 

病因

暂无

诊断

  复合性息肉的诊断:

  1.钡剂灌肠造影存在充盈缺损,提示结肠和(或)直肠息肉;

  2.结肠镜检查发现结肠和(或)直肠息肉。