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　　直肠外脱垂的治疗概要：

　　直肠外脱垂非手术疗法很多，主要适用于儿童直肠黏膜脱垂。缩肛运动。药物疗法。注射疗法直肠脱垂注射法。到成年尚未治愈可考虑手术。根据病情和术者习惯采用不同术式，选择好适应证再行手术，才能获得良好的效果。

　　直肠外脱垂的详细治疗：

　　治疗：

　　直肠脱出治疗方法很多，但实践证明方法愈多，就愈没有特效冶法。因其病因的多样性，就产生多种疗法，这些疗法都有针对性，又都有不足之处，故选择疗法非常重要。归纳起来则分为非手术疗法和手术疗法。

　　(一)非手术疗法

　　非手术疗法很多，主要适用于儿童直肠黏膜脱垂，或目前不能接受手术或不愿手术者。

　　1.复位法直肠脱出后不能自行复位或复位有困难者，或发生嵌顿和绞窄时，首先应复位再选择治法。

　　(1)小儿脱出复位法：将患儿俯卧于医师的双膝上，较大儿童可取胸膝位，以手指缓慢地将脱出的直肠推人肛内，清洁肛周皮肤，外敷一效散，用宽胶布将两臂拉拢固定。

　　(2)成人全层脱垂复位法：应尽快复位，以免脱出肠管充血水肿，防止发生嵌顿和绞窄造成复位困难。取左侧卧位，医师在背侧，用纱布包裹手指持续加压，于脱出顶端，手指应随脱出的直肠进入肛门使脱出直肠通过括约肌而复位，如脱出时间较长，肠管充血水肿，徒手不能复位时，有人主张在局麻下复位。

　　(3)简易复位法：日本高野氏认为以上两法是从脱出肠管周围往中心加压，所用力量不能顺利作用于肛门中心，用力过猛难以复位甚至压伤。他提出用长镊子夹住干纱布的一端，从脱出顶端的肠腔将干纱布缓慢地塞人直肠腔内，利用纱布和直肠黏膜的摩擦力，将脱出的直肠带入肛内顺利复位，置入肠腔片刻完全复位后，压住肛门以免缓慢拉出纱布时再随之脱出。他于1985年报道这一简易复位法，经张有生等临床应用效果良好。

　　2.缩肛运动：每日做括约肌收缩运动数次，每次5min，促进括约肌张力恢复。此外，尚应增加营养，避免重体力劳动和过劳，防止感冒，保持肛门清洁，积极治疗全身慢性疾病。

　　3.药物疗法：小儿脱肛多为直肠黏膜脱出，因随着发育成长有自然治愈的可能，故有人说无需治疗。张有生认为，临床上不少成人直肠全层脱出是小儿直肠黏膜脱出未经系统保守治疗而加重的结果，所以他认为不能消极等待自愈，而应积极治疗促进治愈。他根据中医的理、法、方、药辨证施治的原则，研制出中药治法。

　　理：因为小儿气血未旺，气虚下陷，或因久痢久泻，呼叫耗气而下陷脱出。

　　法：应以补中益气，升提固涩之法。

　　方：用补中提肛汤加减，即在补中益气汤的基础上加入升提固涩之药而成

　　药：生黄芪15g，党参l0g，炙甘草l0g，白术l0g，升麻10g，柴胡l0g，五倍子20g，诃子l0g，石榴皮l0g，水煎频服。加减：便秘时加麻仁、大黄以润下;便血时加地榆、椿皮以清热止血;红肿时加黄柏(清下焦湿热)、金银花以清热解毒。

　　外用祛湿丹：煅石决明15g，制甘石5g，水片2.5g.共为细末。

　　或奇效散：朱砂5g，制甘石15g.水片Sg，淀粉l0g.共为细末。

　　一效散：详后。均系本院王品三老大夫经验方。

　　当直肠脱出时，任选上药的一种撤布或外敷并及时送同，以丁字带固定，之后则有大量渗液流出，充血水肿减轻，脱出逐渐缩短，渐至不脱出而治愈。

　　临床经治21例，服药最多18剂，最少3剂，疗程最长30d(中间经停药3d)，最短5d。服药及外敷药后局部消肿，便血停止、便次减少，脱出较短并能自行复位，消化转佳，～般服药6～9剂即可见效。随诊结果9例治愈不再脱出.9例好转仅偶尔脱出一次并能自行复位，3例无效。根据临床统计分析认为，年龄超过5岁，病期超过一年者效果较差;对5岁以下、病期在一年以内者效果可靠。所以小儿脱肛应以非手术疗法为主，经治无效再考虑手术。

　　4.针灸疗法早在晋代《针灸甲乙经》中就有“脱肛，气街主之”的记载。现在多取百会、足三里、长强、气海、承山、环门(肛门左右中位赤白肉际分界处)、提肛(左右中位旁开5分)等，中度刺激，留针3～5min，同时针后艾灸百会、足三里、中脘、长强等穴。隔日1次，10～15次为一疗程。还有挑治方法(同痔)。

　　5.封闭疗法用0.25%-0.5%普鲁卡因60ml，因可能有过敏反应需做过敏试验，故有人改用0.2%利多卡因10～60ml.在侧卧位下以22号封闭针头于尾骨前lcm刺人，沿骶骨弯曲向深部刺至5～8cm时回抽无血即可注药。然后于左右中位肛缘外1～2cm刺人，示指伸人直肠做引导并防止刺入肠腔、回抽无血即可注药，注射后静卧休息2h。每周封闭一次至不脱出为止。

　　6.烧灼疗法1881年Van·Buren首先倡导此法。在局麻下扩肛后以组织钳或器官钳牵出直肠黏膜，充分暴露在预定烧灼区的两侧，用钳固定，用纱布擦干黏膜，可用高频电刀或电离子手术治疗机，由内向外做4-6条放射状线形烧灼至黏膜下层，枯黑为止(前位腹膜返折位较低，避免烧灼)，术毕移去固定钳以手法复位，肛内注入九华膏或油纱条，纱布固定。术后每便后换药至愈合。

　　这些疗法简便易行，但疗效较差且易复发。多用于小儿脱肛。

　　7.注射疗法直肠脱垂注射法已有数十年的历史，临床曾用95%乙醇、50%葡萄糖、5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸甘油及镁制剂。国外主要用于直肠黏膜脱垂，如幼儿、老人等。我国实行中西医结合后，采用中药制剂，如6%明矾注射液、消痔灵注射液，行直肠周围注射术治疗成人直肠全层脱垂，取得了较好的效果。

　　(l)直肠黏膜下注射法：适于直肠黏膜脱垂。黏膜水肿、糜烂、腹泻时禁忌。

　　术前药物准备：5%鱼肝油酸钠，可粘连硬化，抑菌;6%。8%明矾液，铝离子游离引起无菌性炎症，形成纤维化，使黏膜与肌层粘连;消痔灵，内含4%明矾。5%石炭酸植物油有粘连、硬化、抑菌作用。

　　因齿状线上直肠黏膜无痛觉神经，故无需麻醉或局麻。

　　①脱位点状注射法：嘱患者用力努臀使黏膜脱出肛外，再行消毒，用两把血管钳或组织钳夹住向外牵拉固定。由齿状线上0.5～l.0cm处，在前、后、左、右位黏膜下层注药，每点注射消痔灵原液1ml，点距0.5～l.0cm;如脱出较长在3.0～5.0cm者，则在四点注药上方l.0cm的右前、右后、左前、左后位再注药各1ml平行交错，必要时再加一平行交错点注药.消毒后送回肛内，填以凡士林油纱条或塞入痔疮栓纱布包扎。

　　②脱位条状注射法：脱出后钳夹黏膜，示指伸人肠腔作引导，在左、右、前、后位肠段远端进针，=舀黏膜下穿行至距齿状线0.5～1.0cm处开始边退针边注药，每条注药l0ml左右，以黏膜发白略凸起为度。消毒后送回肛内，填以油纱条包扎。

　　③肛镜下条状注射法：如果钳夹牵拉也不易脱出肛外，可在肛镜下注药，但不如脱位注射法方便、准确。即在两叶肛镜扩张下于齿状线上0.5cm处进针，沿黏膜下向上穿行至尽量高度，边注药边退针，共左前、左后、右位三条，每条注药l0ml左右。

　　术后口服抗生素，控制排便2d。

　　(2)直肠周围注射法：适于直肠全层脱垂。黏膜水肿、糜烂、腹泻、肛周皮肤感染时禁忌。

　　术前清洁灌肠。

　　①严格消毒，严格无菌操作。于左右肛外1.5cm处进针，另示指伸人直肠内作引导，针尖刺入皮肤、皮下组织，进入坐骨直肠间隙，进入5cm处针尖有阻力即达肛提肌，再进针穿过肛提肌进入骨盆直肠间隙有落空感。直肠内示指触及针尖在直肠壁外侧可自由摆动，防止针尖刺人肠腔，再向上进针不能超过9cm.用力注药使其充斥以上间隙，再边退针边注药至6cm处注完，绝不能注入肌内，每侧注射消痔灵原液15ml，8%明矾液l0ml。

　　②再于肛尾间沟中点即长强穴进针，在直肠内示指引导下，沿骶曲向上穿行8cm左右，不能穿进肠壁及骶前筋膜，进入直肠后深间隙内，边注药边退针，共注消痔灵15ml。直肠前方严禁注药，应重新消毒，肛内填以油纱条包扎。

　　术后：卧床休息，控制排便3～5d.禁食不禁水2～3d.补液加抗生素，便干排难可用开塞露50ml注肠排便，并保持通畅，避免重体力劳动。

　　常用药物及疗效：

　　①5%石炭酸植物油：是国外目前普遍应用的制剂，具有良好的粘连、硬化、抑菌作用，注射后不良反应小，并发症少。1979年，Myllie用本药注射治疗小儿直肠脱垂100例，其中91例一次治愈。将本药注射于直肠黏膜下一周，分4～5次注射，每处注射2ml。

　　②收固注射液：为重庆市中医研究所配方。成人处方为氯化钙6g，氯化铵1.5g.普鲁卡因0.25g，注射用水l00ml。儿童处方为氯化铵lg，氯化钙4g，普鲁卡因0.25g.注射用水l00ml。配制工艺即将上药依次溶解、过滤、分装、消毒。注射方法有黏膜下点状或条状注射、直肠肌层点状注射及直肠后间隙注射。临床曾治疗376例(Ⅰ度158例，Ⅱ度156例，Ⅲ度62例)，近期治愈158例(95%)，好转9例(2.5%)，无效9例(2.5%)。随诊2年以上者95例，其中治愈83例(87.3%)，复发12例(12.7%)。

　　③矾连液：为成都中医学院附属医院方。明矾6g，黄连2g，甘油20ml.枸橼酸钠1.5g.普鲁卡因1g.注射用水加至l00ml。方法有黏膜下点状注射和双层注射法。临床曾治疗158例，其中一次注射治愈153例(96.8%).好转5例(3.2%)，后经二次注射治愈。其中12例辅做肛门紧缩术，均一期愈合。经1～8年随访治愈155例(98.7%).复发3例(1.3%)。

　　④291-4枯痔液：为解放军291医院方。枯矾60g，黄连35g，雄黄26.8g，赤石脂2.8g.血竭26.8g，朱砂8.98，普鲁卡因20g，注射用水加至1000ml，直肠黏膜下注射。江西362医院肛肠病研究组用本剂治疗小儿直肠脱垂116例，其中治愈115例(98.2%)。

　　⑤消痔灵注射液：作用机制、用法与6%明矾液相同，且比明矾液稳定、安全。常规用量1：1液60ml。

　　⑥6%明矾液：即硫酸钾铝KAI (SO4)2·12H2O，其中1.5%枸橼酸钠为明矾液的稳定剂。中医研究院广安门医院等6所医院，用6%明矾液行直肠黏膜下、骨盆直肠间隙和直肠后间隙注射，治疗成人完全直肠脱垂214例，一次注射者165例，二次注射者49例。治愈231例(直肠复位、排便或增加腹压时不脱出肛外)，好转l例(排便时直肠黏膜或全层轻度脱出).治愈率99.5%，平均疗程13d。进行1～4年随访137例，其中治愈96例(70.l%)，好转l8例(13.1%).复发23例(16.8%)。均无直肠狭窄、结肠功能紊乱、排便障碍、性功能减退等后遗症。一次注射总量25～45ml。本组有3例患者术后感染，原因与操作失误及无菌技术不严有关，均经切开引流后愈合。该院李国栋等用明矾液行直肠周围注射，使直肠与直肠侧韧带粘连、直肠与骶前筋膜粘连的方法治疗成人完全性直肠脱垂，近期治愈率99%，且无并发症和后遗症，复发率也较低。山东中医药大学附属医院黄乃健用7%的试剂明矾即硫酸钾铝，行直肠周围注射治疗直肠全层脱垂，效果良好，但他又指出，明矾液注射只能固定肠管，对括约肌松弛病例无明显增强张力作用，必要时需手术紧缩肛括约肌，如仍有黏膜外翻肛口，可做直肠黏膜结扎术。

　　(二)手术疗法

　　儿童病例多为黏膜脱垂，因有自然治愈的可能，应以非手术疗法为主，如到成年尚未治愈可考虑手术。成人病例多为全层脱垂，非手术疗法无效，必须手术才可能治愈，如不手术，由于长期反复脱垂可能造成阴部神经损伤，产生肛门失禁，脱出肠段可发生感染水肿，溃疡出血，绞窄和坏死。

　　直肠脱垂手术术式很多，据估计多达80余种，每个术式都是根据某一病因学说设计而成的。有经腹术式和经肛门术式或几种术式联合应用的。国外基本上以开腹术为主，国内则多经肛门手术并联用几种术式。各种术式效果不同，故应根据病情和术者习惯采用不同术式，选择好适应证再行手术，才能获得良好的效果。

　　1.直肠黏膜结扎术

　　(1)直肠黏膜分段结扎术：是由环痔分段结扎术移植的。适于直肠黏膜脱垂，脱出长度在30cm以内者。

　　操作方法：

　　①嘱患者努臀使直肠黏膜脱出肛外或钳夹牵拉肛外，严密消毒，铺巾。

　　⑦于左前、左后、右前、右后位，各用2把血管钳，内臂伸入直肠腔内、外臂自齿状线上1.0cm处钳夹，在两钳间切开至钳尖，内外黏膜缝合l针，完成分段为4个独立黏膜片。

　　③提起其两侧血管钳，各段以大弯血管钳在两侧血管钳尖下横行钳夹，卸掉两侧血管钳，在大弯血管钳下，行贯穿“8”字结扎。

　　④依同法处理其他黏膜片。重新消毒，送回肛内，填以油纱条或痔疮栓，纱布包扎。

　　术中注意：黏膜反复脱垂可使肛门松驰，故不宜松解肛门括约肌，分段结扎后瘢痕愈合能使肛管缩小。

　　术后处理：

　　①少渣半流食，控制排便2～3d。

　　②每次便后熏洗坐浴，痔疮栓塞肛。

　　③口服抗生素防止感染，l周后结扎的黏膜脱落。换药至愈合。

　　(2)直肠黏膜排列结扎术：该术式1923年由Ganti首先创用，又经日本三轮氏改进而成Ganti—三轮术，又称直肠黏膜短缩术，即在脱出肠段松弛黏膜多点、无规律、不定点结扎。笔者学习应用后发现结扎黏膜脱落后有渗血和出血现象，二次结扎止血而消失，因此，笔者改在左前、左后、右位无血管走行区，做纵行排列结扎黏膜并在结扎点及黏膜下注射消痔灵硬化剂，既能防止坏死黏膜脱落后出血，又能使黏膜与肌层粘连固定，形成纵行的三个链条状黏膜瘢痕。此法优点是在脱出后直视下结扎，较在肛镜下直肠内操作方便、准确。适于直肠全层脱垂。但黏膜炎症、水肿及合并肠炎者，暂缓手术。术晨禁食不禁水，排净大便或灌肠排便。

　　操作方法：

　　①嘱患者咳嗽和努臀增加腹压，使肠段尽量脱出，如未脱出可在扩肛下钳夹牵出肛外，用0.1%新洁尔灭或新洗灵纱布洗刷消毒。

　　②分别在原发痔相反无血管走行区(左前、左后、右位)齿状线上1.5cm处纵行钳夹直肠黏膜，钳下单扎或缝扎，暂不剪线留做牵引。三个部位横排结扎，同步向脱出远端纵行排列结扎，直至肠腔口部能通过两横指为止。③在三个结扎链条中间如仍有松弛黏膜，可避开血管补加结扎点2～3个。④牵拉缝线在结扎点及其黏膜下注射消痔灵直至凸起发白为止。⑤边剪线边自动回位，肛内填以油纱条包扎固定。术后处理：①绝对卧床，补液加抗生素。②禁食1～2d，再改少渣半流食1～2d至普食。③控制排便4～5d。首次排便困难时不要用力排便，可用开塞露注肠辅助排便。

　　④便后用硝矾洗剂熏洗坐浴，痔疮栓塞肛。

　　2.肛门缩窄术

　　(1)肛门环缩术：1890年由Thiersch首创，用金属丝环缩肛门，因无弹性，环缩略紧则排便困难，环缩略松则无任何作用，黏膜仍能脱垂。后经笔者反复试用胶皮圈、硅胶管，均因弹性过大，环缩无力，丝线也无弹性，铬制肠线无弹性，2周即吸收，作用时间短;对比结果选用一次性输液器粗塑管为佳，环缩若紧，因有弹性，用力排便可撑大而排出;环缩若松，因弹性不大，仍有环缩力和支持作用。但平行接头结扎不紧，排便用力容易挣脱，后在平行接头钳夹一扣，在塑料管夹沟内丝线扎紧则不易挣脱。适于直肠脱垂伴肛门松弛收缩无力者。

　　操作方法：

　　①严格消毒后，于前后肛缘外1.5cm处，各行0.5cm小切口。

　　②用动脉瘤针或大弯血管钳自前切口伸入，沿一侧肛周皮下穿行，至后切口穿出，夹住粗塑料管一端，退回前切口，将塑料管引入一侧肛周皮下;再从前切口伸人大弯血管，沿另一侧肛周皮下穿行，至后切口穿出，再夹住粗塑管另一端，引入皮下再退回前切口。

　　③两端塑料管交叉，示指伸入肛内，令助手拉紧，两端有勒指感，在交叉处钳夹，在交叉两侧平行塑料管钳夹一扣，在夹沟内丝线结扎，卸掉交叉处血管钳，在夹沟内结扎，剪断平行接头多余的塑料管，共3条结，再将平行接头移开前切口至一侧皮下，以免刺激和压迫切口而不愈合。重新消毒后，用丝线缝合前后切口，各缝1针。(2)肛门紧缩术(肛门括约肌折叠术)①侧方紧缩法

　　消毒后，在左或右侧肛缘外1.5cm做一长3cm弧形切口，切开皮肤，皮下组织，游离肛缘皮瓣，暴露外括约肌皮下部。

　　用血管钳游离并挑出外括约肌皮下部肌束;另示指伸人肛内，用肠钳夹住被挑起的肌束根部，用丝线间断贯穿缝合钳下肌束3针，略有勒指感为度。

　　肛内示指略有勒指感即可，去掉肠钳，用丝线间断缝合折叠部分，固定在外括约肌皮下部的肌膜上。间断缝合切口，用纱布包扎。

　　②后方紧缩法

　　消毒后，在距肛门后缘2.5cm处沿肛缘后半周做弧形切口，切口长度按肛门松弛程度而定，如肛门松弛3横指以上，可紧缩肛门全周的1/2;如在3横指以下，可紧缩肛门全周的1/3。

　　切开皮肤和皮下组织，游离切开皮瓣至齿状线，并将游离皮瓣向上牵拉推入肛内，暴露肛门外括约肌浅部、肛尾韧带和肛管后三角。

　　将松弛的两侧外括约肌浅部牵拉重叠缝合，闭合肛管后三角间隙，全层缝合肛门皮肤切口，以肛管内可伸入一横指为度，最后将游离皮瓣从肛内拉出做梭形切除，使肛内切口对合良好，根据情况，可缝合1～2针。重新消毒后肛内填油纱条，外敷纱布，包扎固定。

　　术后处理同肛门环缩术。

　　3.直肠全层脱垂微创三联术适于直肠全层脱垂。

　　操作方法：

　　(l)先做直肠黏膜排列结扎术，为有充分时间使脱出肠段术后缓慢复位，以便直肠周围注射后粘连固定。

　　(2)再行肛门环缩术(因环缩术操作简便、容易掌握、利于推广，故未用肛门紧缩术)，重新消毒，重换敷布、器械和手套再行手术。

　　(3)最后严密消毒后做消痔灵直肠周围注射术。

　　术后处理同上。

　　疗效：共治疗94例，病程5～35年。Ⅲ度脱垂56例，Ⅱ度脱垂38例。近期全部治愈，平均疗程15.8d。其中3例因平行接头结扎不紧，因干便排出用力撑开，重新置入塑料管而治愈。l例术后2个多月切口感染破溃不愈合，取出塑料管后很快愈合。随访半年后来诊取管55例，因无不适和老年人，未取管者39例，取管后仍有肛周皮下纤维环。均无复发，无何后遗症。

　　4.直肠脱出组织切除与修复术通过切除或修复脱垂的黏膜和肠壁治愈本病。此类手术比上述各种手术的损伤性更大，应慎重选择。

　　(l)黏膜切除术：适于直肠下部黏膜脱垂。术前口服抗生素，手术前夜清洁灌肠。简化骶管麻醉，小儿可全麻。

　　操作方法：如单纯黏膜外翻，且局限于肛周某侧，可参照痔的孤立切除术，如痔切除结扎术或痔切除缝合术均可;如脱出黏膜波及肛管周壁，可间断切除脱出黏膜，创面缝合或分段钳夹结扎，被缝扎创面间留有正常黏膜，有利于创面的愈合，又不易致肛门狭窄。

　　(2)黏膜纵切横缝术(Bacon法)：通过纵切横缝使直肠黏膜短缩，肠腔扩大而直肠不脱出。适于黏膜脱出和轻度直肠全层脱出。部分黏膜外翻较全周壁黏膜外翻效果更好。

　　操作方法：

　　①如部分黏膜外翻，切口宜短;如全周壁黏膜或肠壁全层外翻，可于脱出前面正中位齿状线上1～2cm处，向内纵行切开黏膜至黏膜下层.切口长度随脱出物大小而不同，多为4～6cm，将黏膜与肌层钝性分离，充分止血。

　　②将切口向侧牵拉，变纵切口为横切口，剪除多余黏膜皱褶。将黏膜内缘与肌层缝合，以免黏膜收缩，最后间断缝合横切口。

　　③脱出后面以同法纵行切开、横行缝合;前面和后面缝合完毕，将脱垂复位;取l0cm长橡皮管，裹凡士林纱布块，纳入肠腔。

　　术后卧床24h可取出凡士林纱卷，控制排便4～5d.后灌肠排便，每便后坐浴换药。

　　(3)黏膜环切肌层折叠缝合术：1900年，Belorme首先提出脱出肠管黏膜环切术，即Whitehead环切术。1936年，David又加用肌层折叠缝合，使之更加完善。各国用法相同。适于Ⅱ～Ⅲ度脱垂且年老和体弱患者。

　　术前口服抗生素，术前晚清洁灌汤。

　　操作方法：

　　①消毒后牵出脱垂部分，于直肠黏膜下注射肾上腺素盐水溶液。于齿状线上1.0～1.5cm处环形切开黏膜，用电刀或剪将底部黏膜由肌层做袖状分离到脱垂顶端。

　　②向下翻转袖状黏膜，用4号丝线分6-8处纵行穿过黏膜下层和肌层，折叠肠壁。

　　③切除多余袖状黏膜，牵紧各条缝线，使肠壁肌层折叠。

　　④彻底止血，结扎折叠缝线，将近端黏膜与齿状线上黏膜间断缝合，并将折叠肠壁复回盆腔。术后处理同黏膜纵切横缝术。

　　此法不仅能缩短脱出肠管，而且埋藏于肛周折叠增厚的肠壁肌层亦可增强括约肌的张力。适于无炎症的直肠脱垂。唯剥离黏膜费时较长，出血较多，因对直肠支持组织未加修整，疗效不易巩固。

　　1990年Berman报道1984-1985年采用Delorme术式，在直肠下段环形切开肠黏膜，分离后折叠直肠本身之环肌，治疗女性直肠脱垂21例，年龄20～79岁，随访3年以上，其中15例术前症状几乎全部消失。操作要点：用电凝切割器，于齿状线上1.5cm环形切开直肠黏膜，以血管钳分离，使内括约肌的环肌和直肠乙状结肠的内环肌与直肠黏膜分离后呈管状，并牵出以备切割。先将前位部分黏膜切除，在此区置入几把组织钳，再将肠壁环肌扩张或钳夹，使环肌成为几处水平状态之折叠，用2-0肠线缝合环肌折叠处。将剥离之黏膜管于最高位置切断，与肛管黏膜处用3-0肠线进行吻合，如有外痔亦可同时切除缝合。

　　(4)直肠脱垂经会阴切除术(Mikulicz)：1889年，Mikulicz首先报道了这种手术，该术式比较简单，但复发率高。适于直肠全层脱垂，脱出较长而发生嵌顿，肠管红肿，有坏死倾向的绞窄性脱出。

　　嵌顿性直肠脱出，虽有淤血、水肿，但无狭窄坏死倾向，一般手法不易同位，应采用高野简易复位法，即用大直血管钳，夹持无菌纱布块，伸人脱出的远端肠腔内，利用纱布块，伸人脱出的远端肠腔内，利用纱布与肠黏膜的摩擦力，从中心将脱出肠段带回，复位后纱布留置卸钳取出。如不做此术可改做他术。

　　术前准备：口服抗生素，术前晚清洁灌肠。

　　麻醉：连续硬膜外麻醉或简化骶管麻醉，年老体弱也可用局麻。

　　操作方法：

　　①用新洁尔灭棉球消毒脱出的肠管，铺巾;钳夹肠管向外牵拉，切开内外层肠管。

　　②先在脱出肠管做两针牵引线，在距肛缘2cm左右环形切开，脱出外层肠壁黏膜层;如不慎切开腹膜，直肠前腹膜凹陷内有小肠突出，注意勿损伤肠管，应将小肠推回腹腔，并缝合腹膜。脱出肠管前壁切断后，用细丝线间断缝合内外两层前壁肠管浆肌层。

　　③缝合前后壁全层，用2-0号铬制肠线全层间断缝合内外层肠管。

　　④采取边切边缝法，环形切除整个脱出的坏死肠管，可减少出血)，吻合完毕，还纳肠管，将凡上林纱布卷填入肛内包扎。

　　术后禁食不禁水，补液加抗生素，卧床，控制排便3～5d，2周内不应指诊、灌肠，术后4d口服液体石蜡帮助排便。术后6d体温升高时，可轻柔指诊吻合口处查看有无漏出或盆内炎症，如有缝线裂开和化脓，可用肛镜冲洗消毒。

　　Altemeier首先在脱出肠管前或后壁，由脱出远端至近端做纵行切开，再于近端环形切除全层肠壁，行端端吻合。1977年他报道治疗159例，其中复发8例，并发膀胱炎14例、肾盂肾炎7例、会阴部脓肿6例、盆腔脓肿4例，出现腹水3例、直肠狭窄2例。

　　此种手术虽然简单，但复发率高，损伤重，出血多，并发症较多。切除过少易复发，切除过多因吻合口张力大不易愈合。

　　(5) Weinlechner人工坏死术：1867年Weinlechner首先提出此种术式。适于绞窄性直肠全层脱垂，肠管已变黑坏死，不能手法复位，义无法做其他手术者。

　　操作方法：冲洗消毒后，用一橡皮圈套在脱出肠段近端尚未完全坏死的部位，再取一硬橡皮管在脱出肠段远端肠腔口部，缓慢插入至近端橡皮筋套内，这样橡皮环更能勒紧脱出的肠管，而成为人工促进坏死，最终脱落。此法患者需忍受嵌顿、坏死的痛苦，用长效麻醉可减轻痛苦。此外，尚有发生腹膜炎或腹膜穿孔的危险。

　　该术式临床多例运用目前尚无报道，但张有生曾遇一幼儿病例，脱出长约20cm，嵌顿后绞窄坏死，脱出肠管变黑坏死、肿胀、渗液，已失去各种手术机会，全身状况不佳，只有做此种简易手术，结果一周后全部自然脱落，术后补液加抗生素，家属细心护理，加强营养而存活下来，未发生腹膜炎或穿孔。

　　5.直肠外固定术

　　(1)直肠黏膜原位固定术：适于直肠内脱垂。

　　操作方法：

　　①直肠内消毒后，于指扩肛，以可容纳4指为度，在直肠后壁及两侧分别用2-0肠线纵行缝叠松弛的黏膜共3排(故称直肠黏膜多排缝合固定术)缝合高度可参照排便造影片上套叠的高度和深度，为7～8cm。三排缝合间可注射4%的明矾液20ml，增强固定效果。

　　②男性应避免在前肇操作，以防损伤前列腺。术毕肛内放置油纱条。

　　术中严格无菌操作以防伤口感染。

　　术后每便后坐浴熏洗，肛内注入九华膏，不必每日换药。

　　(2)直肠后壁黏着术(Sick法，1909)：于肛尾间沟内做一纵行切口，并逐层剥离至直肠壁层，不切开肛管，创口开放以纱布填塞，术后l0d左右可取出或术后每日更换填塞敷料，使肉芽由创底部生长。创口结缔组织增生可将直肠后壁部分黏着。

　　此术式疗效欠佳，但损伤小，简便易行，Ritter在此法基础上，于直肠周围穿过一纱布，使其引起范围更大的黏着，但可引起邻区组织损伤或影响其功能。有时可穿破腹膜，故临床少用。

　　(3)直肠骶尾部缝合固定术：1909年，Ekehom提出直肠尾骨区单纯缝合术。

　　操作方法：用一大弯针穿粗丝线，由尾骨的左侧穿过皮肤、皮下组织和直肠壁进入直肠腔内;再由尾骨右侧由内向外穿出，另示指伸人直肠作引导，最后将尾骨两侧缝线，结扎于覆盖的敷料上。术后10～20d可取出缝线。

　　由于炎症的原因，直肠后缝合部位产生结缔组织而使其与尾骨区粘连固定。此法简便易行但疗效不易巩固。Tuttle用一系列缝线横行穿过直肠肌，再将各缝线穿过骶骨侧的组织，然后予结扎而形成了骶区直肠固定。

　　Venrneuic应用的直肠固定术是先在肛门尾骨间切开，分层剥离，暴露直肠，最后将直肠后壁与皮肤缝合固定。Marchant将直肠与骶骨和尾骨筋膜缝合同定，而Konig Franke等仅将直肠与尾骨筋膜缝合。Hottmann法是在肛门后位做-U字形切口，使其暴露直肠，所形成的深创面内用肠线缝合，外用金属线紧紧缝合。

　　以上各种直肠固定术，仅在肛门施术，不需剖腹，故临床称为外固定术。

　　6.经腹手术术式繁多。综合国内有关文献报道，以经腹游离直肠后，将其悬吊固定于骶岬前肌膜上，并闭合直肠前陷凹的术式较好，即所谓开腹悬吊术，适于严重的直肠内脱垂(内套叠)及全层直肠外脱垂，经行各种肛门手术均未奏效者。作者在悬吊术后又加行直肠前壁折叠术，效果良好。

　　手术要点：常规开腹后，先游离直肠，提高直肠并固定在骶骨岬前筋膜上;然后，根据直肠长度在直肠前壁折叠3～4处，将折叠缘缝于其上的肠浆膜上即可。手术操作比较简单，不需切开或切除肠管。但对重症直肠全层脱垂，因直肠黏膜极度松弛仍然下垂，肛括约肌因反复脱出而松弛，无力承托黏膜下垂仍脱出肛外，常需行二次黏膜分段结扎术和肛门环缩术，才能彻底治愈。

　　直肠脱垂的病因至今不明，学说很多。常因直肠黏膜脱出年久失治发展到全层脱出，故必须手术，其术式繁多，至今已有80余种手术。但尚无理想的标准手术，手术途径主要有两类：①经腹手术。有时并发感染、出血、肠麻痹或肠梗阻甚至死亡，如1972年Graham盆底修复术408例，其手术病死率2.8%，复发率6.4%，并会损伤盆神经。1984年Orr手术290例，其手术病死率1.3%.并发症率4%，复发率4.2%。1978年Ripstein手术1000例中其183例出现粪便嵌塞、骶前出血、直肠狭窄和盆腔感染。另有7组共484例，手术病死率0%～5%。Wells手术病死率和并发症同上，复发率0%～12%.有些置入的Ivalon海绵因感染需切除。1989年有报道乙状结肠、直肠切除直肠固定术102例，其中4例发生吻合口并发症.2例需再手术，复发率0%～9%。有时后遗肠粘连，患者经常腹痛、有排便困难，泌尿系统和性功能减退等，故尽量_不用开腹手术。②经会阴手术。范围小，创伤轻，但复发率高。如直肠黏膜结扎术复发率27%;肛门环缩术复发率36%，另外，因线管断裂、感染、粪便嵌塞而需取出者33%;会阴直、乙状结肠部分切除术，操作简便，并发症少。1970年有报道507例，手术病死率0.6%，复发率40.8%。Delorme手术直肠黏膜袖切除和肠壁折叠术)操作简便.手术病死率低，并发症少，复发宰0%～30%。在这些手术中，以直肠悬吊加前壁折叠术疗效较好，术后直肠全层不再脱出。但笔者也发现有些病例年久失治，因反复脱出造成的直肠黏膜和肛括约肌极度松弛，即使做直肠悬吊加前壁折叠术或单行直肠周围注射，术后仍有黏膜外翻或脱出，不能彻底治愈。后经学习Ganti—三轮术、肛门环缩术、二联手术。可使其彻底治愈，由此引发设想先行经肛门二联术(直肠黏膜排列结扎术加肛门环缩术)，无效时再行开腹手术。结果二联术疗效很好，共治疗直肠全层脱出15例，术后随访半年，拆除塑料管后，因异物反应纤维组织增生，肛周皮下仍可触到纤维环，尚可继续环缩和支持。但二联术对重症全层脱垂效果较差，有的复发，又得开腹。此时又有报道用中药明矾液行直肠周围注射术，经临床应用，效果良好，故将开腹悬吊改作消痔灵原液硬化剂(不用制剂，市场有售)直肠周围注射，由此组成中西医结合-联术治疗全层脱垂。

　　其作用机制是直肠全层脱出常由黏膜脱出年久失治，逐渐加重而将肌层牵拉下移而致全层脱出，因此黏膜特别松弛，通过排列结扎使黏膜紧缩，注射消痔灵使黏膜与肌层粘连，因此黏膜不再牵拉肌层，故不再脱出，但脱出部分因直肠壁与其周围组织分离、松弛，仅靠紧缩黏膜的张力，阻止肌层脱垂冲击作用有限，时间一长，又被分离，松弛的肌层不断冲击粘连而又逐渐失去张力复发。如不结扎黏膜，只注射消痔灵.与肌层粘连，松弛的黏膜张力极小，容易下垂而复脱，环缩的肛门不能持久地承托下垂黏膜，导致塑料管松弛，用力排便撑开而复发。因此必须在直肠周围注射消痔灵，铝离子-游离产生无菌性炎症而与周围组织粘连。如此内外双层粘连固定直肠肌层，故患者自觉直肠坠胀感，堵塞感消失，排便通畅轻快。

　　由于直肠全层反复脱出，致使肛括约肌极度松弛，甚至肛门失禁，收缩和支持作用减弱.即使结扎黏膜，因肛括约肌无力承托也会逐渐下移又脱垂或外翻，故必须环缩肛门。三种手术单独应用效果不好，联合应用可取长补短，相辅相成，比单一手术作用增强，效果很好。三联术创伤小，痛苦少，疗效确切，并发症少.无何后遗症，是一种微创无痛、安全可靠的术式，从而减少或避免了开腹手术的痛苦和经济负担，是目前治疗直肠全层脱垂比较理想的手术，故应首选此术式，经肛门手术无效后才选用开腹手术，才是明智之举。

　　临床表现：

　　不论直肠黏膜或全层脱垂，其共同的特征是：

　　1.脱出 初起便时脱出，便后可自行还位，继而脱出逐渐延长、变粗，便后不能自行还纳，需卧床休息或用手法复位，最后行走、咳嗽、下蹲时亦脱出并难于完全复位。直肠黏膜脱出呈半球状，正中有一陷凹即直肠腔，陷凹周围有放射状沟，将脱出黏膜分成多片，色淡红，有稀薄或黏稠的分泌液。小儿脱出的黏膜颜色鲜明、潮湿有光泽。病变继续发展，脱出黏膜因周围刺激和摩擦而变深红色、充血、水肿或有散在的糜烂或溃疡。反复脱出使括约肌松弛，因摄力更差而更易脱出。直肠全层脱出呈卵圆形，有不规形排列的多层环状皱襞，常因充血水肿而增大，则环状皱襞消失。脱出超过8cm者，盆腔内陷凹下移，于直肠全层脱出的肠壁形成疝囊，甚至小肠下移入囊内。不少直肠全层脱垂是儿童时直肠黏膜脱出加重的结果，1907年lenormant发现11例中有4例、1913年Drew观察的4例全是如此，所以黏膜脱出和全层脱出实际上是一个疾病的两个阶段。

　　2.分泌物增多 由于反复脱垂，复位困难，暴露时间长，受刺激增多，因括约肌松弛，分泌物沿肛管流出使肛门潮湿、瘙痒、糜烂甚或表皮剥脱。

　　3.便血及坠痛 如不伴发内痔和息肉多无便血或仅有少量便血，如有充血肿胀、糜烂、溃疡则有便血色红或暗红，脱出长度和宽度逐渐增大则有坠胀，里急后重感。严重时，下腹部钝痛并向下肢放散，有的一侧或双侧髋部疼痛，可向下延伸至小腿，有时引起尿频。

　　4.腹泻 脱出黏膜肿胀、擦伤、糜烂、溃疡、感染发炎可引起腹泻，特别是小儿。有时虽无腹泻，但因坠胀便次增多排出黏液便。

　　5.脱出嵌顿直肠全层脱出过长未能及时复位或复位困难而发生嵌顿，肠管淤血肿胀、渗出增多、色暗红，最后变为紫色，表浅变黑，糜烂坏死，伴有大小便困难，局部疼痛坠胀，全身发热，坐卧不安。Molliere认为直肠嵌顿绞窄和绞窄性疝一样，坏死不仅在疝囊颈缩窄部分，而且向上延伸相当长发生坏死，如认识不够，危害更大。

　　6.脱垂穿孔 很少发生，既可自行穿孔，又可因复位方法不当而发生。Heineke予1906年报道，小肠可从穿孔处脱出，发生肠梗阻和腹膜炎引起死亡。

　　7.全身影响 由于长期反复脱出、多年不愈，除局部疼痛外，对患者精神影响很大，可引起自主神经功能紊乱、神经衰弱、精神分裂症、全身虚弱或邻近子宫脱垂。但各家报道不一，有的报道发生率高达50%以上。

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　　诊断检查：

　　主要根据直肠局部脱出来诊断，但只在排便时脱出，便后又自行还位者，就无法检查，蹲位排便用力努臀仍不脱出可用玻璃吸肛器缓慢抽吸使脱出，可见放射状皱襞间凹陷沟纹向中央肠腔集中，形如菊花，则为直肠黏膜脱垂。该病应与内痔脱出鉴别，内痔是分颗状脱出，虽多发但分界明显，因内痔为血管衬垫病理性肥大，表面血管扩张呈桑葚状。

　　如无法脱出又无吸肛器，可行指诊。由于正常直肠腔空虚被下垂之黏膜所充满，故有一种饱满感，若指尖压迫直肠前壁，令其用力咳嗽可有冲动感，此时顺势抽出手指，常可将脱垂部带出肛外，进行检查。

　　如脱出较长，有小肠、网膜坠人而粗大，前壁特别膨隆，脱出肠管向后弯曲呈牛角状，前部比后部长大，在前部叩诊呈鼓音，可听到肠呜音，后部叩诊为实音，这是直肠全层脱出滑动疝;若肠腔陷孔在脱出顶部中心，前后部等长则为直肠套叠性全层脱出。手指沿脱出肠壁上行，在肠壁与肛管之间有一环状沟为直肠全层脱出;若无环状沟，在脱出肠段可看到齿状线则为肛管直肠全层脱出，长度在5cm以上，严重时可达15cm。

　　由于反复脱出逐渐延长，时间过久，肛门括约肌功能减退，肛门由自然闭合而变成开放肛门，形成一个洞腔，松弛肛门越重，洞腔越大。

　　直肠镜或乙状结肠镜插入后，可将脱垂部分推回而看不清病变，有时退镜观察可见肠壁下移充满全视野，不如脱出后看得清楚，故意义不大。

　　排便造影对诊断外脱垂意义不大，可发现会阴异常下降，肛直角变钝，这是直肠脱垂常见的伴随现象，据Keighley对照观察，直肠脱垂有肛门失禁者肛直角静息时为132°，收缩时为123°，与对照组的82°和70°差别显著。

　　肛直肠测压静息压下降，反映出由脱出肠管机械性扩张及其在直肠远端引起持续性反射性内括约肌抑制所致的功能障碍，其程度与肛门失禁相关。据Hiltumen报道，肛门自制者肛管静息压为(7.36±2.74)kPa.部分失禁者为(3.73±2.65)kPa.失禁者为(1.37±0.98)kPa。肛管最大收缩压下降，反映出由脱垂管机械性扩张及阴部神经伸展损伤所致的外括约肌等盆底横纹肌功能障碍。据Hiltumen报道肛门自制者肛管最大收缩压为(7.94±2.26)kPa.部分失禁者为(4.61±1.96)kPa，失禁者为(2.35±1.76)kPa。该组数据可为直肠脱垂术后效果及术后肛门功能评价提供客观依据。