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　　尿道损伤的治疗概要：

　　尿道损伤尽可能早期行尿道修补术。严重复合伤的患者，应立即进行全身查体和有关检查。骑跨伤往往不会大出血，否则在进行复苏术时，还需局部压迫，控制出血。需推后行重建术。对于尿道损伤后尿失禁，以恢复患者尿控功能为中心。

　　尿道损伤的详细治疗：

　　治疗关键

　　防治休克，应及时输液、输血、镇静和止痛等，并应用有效抗生素预防感染。恢复尿道的连续性，尽可能早期行尿道修补术。尿流改道引流膀胱尿液，防止尿道狭窄。

　　(一)全身治疗

　　(1)抗休克。严重复合伤的患者，应立即进行全身查体和有关检查。给予补充适量的血液、胶体及晶体溶液及止痛等。以防止失血性休克及创伤性休克的发生或加重，应先处理危及伤病员生命的严重创伤性出血;(2)给予抗生素预防感染，尤其对开放性损伤的伤病员，给予适当的抗生素是必要的。

　　(二)前尿道损伤

　　1.一般措施：骑跨伤往往不会大出血，否则在进行复苏术时，还需局部压迫，控制出血。

　　2.特殊治疗

　　(1)尿道挫伤：尿道挫伤患者无尿外渗表现，尿道保持完整。行尿道造影后，可嘱患者排尿，若排尿正常不伴出血或疼痛，无需进一步治疗。若有持续出血，可用导尿管引流。

　　(2)尿道裂伤：尿道造影后应避免行器械检查。取下腹部正中小切口，暴露膀胱颈部以便于留置膀胱造瘘管，在尿道裂伤愈合期间应将尿液完全改道引流，当然也可行经皮膀胱造痿。若尿道造影发现仅少量外渗，可在耻骨上导管引流7天后，行排尿检查，观察有无外渗。若损伤更为广泛，在行排尿检查前，需经耻骨上导管引流2～3周。损伤愈合后可发生狭窄，多数狭窄并不严重，无需手术重建。证实无尿外渗后，可拔除膀胱造瘘管，随后测尿流率判断有无狭窄引起的梗阻。

　　(3)尿道裂伤伴广泛尿外渗：重度裂伤后，尿外渗可波及会阴、阴囊和下腹部。需对这些部位进行引流，同时行耻骨上膀胱造瘘术。出现感染、脓肿者，行有效的抗菌治疗。

　　(4)急诊修补：尿道裂伤可以行急诊修补，但手术操作困难，且术后狭窄发生率高。

　　3.并发症的治疗：损伤处狭窄范围广泛者需推后行重建术。

　　4.预后：尿道狭窄是主要并发症，多数不需手术重建。若狭窄消除后尿流率低且有感染及尿瘘表现时，需考虑手术重建。

　　(三)后尿道损伤

　　(1)挫伤：表现为局部疼痛、血尿、尿潴留，给予留置导尿管3～5d即可治愈。

　　(2)部分或完全尿道断裂：早期治疗的原则是引流尿液、减少尿道狭窄、尿失禁和阳萎的发生率。尿道部分或完全断裂的患者，断端无明显移位时试行导尿，导尿管可进入膀胱者，治愈后发生尿道狭窄的病例较少。一旦导尿管进入膀胱，保留尿管7～14d，拔管时行膀胱尿道造影以了解尿道有无狭窄，依据狭窄程度进行必要的尿道扩张。

　　①尿道修补吻合术：早期手术修复后尿道断裂仍很必要，特别是在严重的膜部、前列腺部尿道损伤，膀胱颈部伤、血管伤及直肠伤的患者。后尿道损伤早期经耻骨上或会阴部作尿道修补吻合术可以使尿道达到良好的解剖复位，不易形成尿道狭窄，术后尿流通畅率高。但因手术野深，局部组织损伤及血肿较重，手术野不清，难度较大，且有加重骨盆骨折、出血、神经损伤等的危险。有条件的医院尽可能行手术修复。后尿道损伤如合并有骨盆骨折，活动性出血、休克，可仅做耻骨上膀胱造瘘，3个月后行二期尿道修复。

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　　二期修复也可使尿道狭窄发生率从14%降至6%，尿失禁从21%降至6%，阳萎从33%降至10%。无条件行尿道修补的医院，也可只做单纯性膀胱造瘘，择期行二期手术修补。

　　②尿道会师术：近年该手术因疗效差，已很少使用。对于后尿道损伤患者具有操作简单，易于掌握等优点。尿道会师术有一定的疗效，总有效率可达58.7%，约41.0%患者需行二次手术。操作时应注意轻巧，不能反复操作。如有骨片等影响会师或由于全身情况差合并休克等状态下可只做单纯性膀胱造瘘。前列腺部尿道损伤患者，会师术中可将缝线从膀胱颈4点、8点处缝向会阴、结扎，使上移的前列腺尿道准确对位。随着内镜技术的进展，特别是纤维膀胱镜的临床应用。

　　窥镜下尿道会师术也取得较好的疗效。可减少出血、阳痿等并发症的发生。

　　3.并发症的治疗：

　　(1).尿道狭窄

　　尿道损伤后尿道狭窄的处理时间以3个月之后比较合适。可行尿道扩张、尿道内切开术及尿道吻合术。

　　(2).尿失禁

　　对于尿道损伤后尿失禁，以恢复患者尿控功能为中心：以增加尿道阻力为主，降低逼尿肌为辅;尿失禁较轻者以内科治疗、体疗及理疗为主，治疗无效或尿失禁较重者行外科手术治疗。

　　4.预后：若能避免并发症，预后尚佳。

　　临床表现

　　1.单纯尿道损伤

　　患者全身症状较轻，尿道损伤合并骨盆骨折，因出血量过多可致休克。出血性休克为患者早期死亡的原因之一。

　　2.急性尿道损伤的局部表现

　　(1)伤处疼痛：局部有疼痛、肿胀及压痛，会阴部疼痛。前尿道损伤者，排尿时疼痛加重并向阴茎头及会阴部放射。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨区及下腹部，直肠指诊检查常有明显的压痛。

　　(2)尿道出血：尿道损伤的患者如无尿潴留，几乎所有的患者都表现为肉眼血尿或尿道外口滴血。血尿与尿道损伤程度不一定相关，尿道断裂的患者可不表现血尿或尿道外口滴血，而表现为尿外渗或尿潴留。

　　(3)排尿困难与尿潴留：排尿困难的程度与尿道损伤的程度有关，尿道挫伤的患者可不表现排尿困难，仅仅表现为尿痛。严重挫伤由于局部水肿、疼痛致排尿困难或尿潴留。尿道破裂由于局部疼痛、血肿、尿外渗表现为排尿困难，继而出现尿潴留。尿道完全断裂的患者由于尿道连续性破坏，膀胱颈完整时可表现为尿潴留。

　　(4)伤部皮下淤血、青紫或肿胀：以会阴部和阴囊最为明显。

　　(5)尿外渗：尿液浸润周围组织，可引起组织坏死、感染，患者情况恶化。

　　并发症：

　　前尿道损伤：海绵体损伤可在会阴部或尿道口出现大出血。压迫会阴部出血部位可控制出血。当出血难以控制需急诊手术。尿外渗的并发症主要是感染及败血症。出现感染后需彻底清创，充分引流。损伤部发生狭窄是常见的并发症，但不一定需要手术重建，除非严重狭窄，尿流率明显降低。

　　后尿道损伤：狭窄、阳痿和尿失禁是前列腺膜部尿道损伤最严重的并发症。一期修补及吻合后出现的狭窄可见于半数病例。若先行耻骨上膀胱造瘘而稍后行修补术，那么狭窄的发生率可减少5%。一期修补术后出现阳痿见于30%～80%的病人，平均约50%。然而推迟做尿道重建仅先行耻骨上引流，可使阳痿发生率减少10%～15%。一期行重建吻合术者约1/3出现尿失禁，推迟重建术使之减少到5%以下。

　　尿道损伤病因概要：

　　尿道损伤的病因是：会阴部骑跨伤、骨盆骨折、腔内操作等暴力损伤、器械损伤、腐蚀性药剂误注入尿道所致化学灼伤的闭合性损伤;如锐器的切割伤及大器的贯通伤的放性损伤。

　　尿道损伤详细解析：

　　病史

　　会阴部骑跨伤、骨盆骨折、腔内操作等之后出现尿道出血、排尿困难等应考虑尿道损伤。

　　病因与病理：

　　(一)病因

　　1.闭合性损伤

　　(1)暴力损伤：最为常见，如会阴部骑跨伤及踢伤可致球部尿道损伤，骨盆骨折可造成膜部尿道损伤。

　　(2)器械损伤：尿道扩张或膀胱镜检时，因操作不当可造成尿道穿通伤，其损伤好发部位是尿道球部及前列腺部尿道。

　　(3)化学灼伤：较为少见，多因腐蚀性药剂误注入尿道所致。

　　2.开放性损伤：如锐器的切割伤及大器的贯通伤。

　　(二)类型

　　1.尿道损伤病理变化根据损伤程度分为三种类型

　　①尿道挫伤，仅为尿道黏膜及尿道海绵体部分损伤;

　　②尿道破裂，尿道全层断裂，尚有部分尿道壁保持连续性;

　　③尿道断裂，为尿道损伤部位完全断离，移位，尿道的连续性丧失。

　　2.尿道损伤根据伤后不同时期其病理变化分为三期。

　　(1)损伤期：闭合性损伤后72h内为损伤期，其主要的局部病理变化为出血，组织破坏及缺损。

　　(2)炎症期：闭合性尿道损伤超过72h或开放性尿道损伤虽未超过72h，但已有感染迹象者，均称为炎症期。

　　(3)狭窄期：尿道损伤3周后，局部炎症逐渐消退，纤维组织增生，形成瘢痕组织，导致尿道狭窄或闭锁，称为狭窄期，这是尿道损伤后发生的必然变化。

　　3.尿道损伤后，损伤部位可形成血肿，此时排尿，尿液及血液经破损部位流至周围组织，形成尿外渗，球部尿道损伤的尿外渗先聚积于会阴浅袋内，使阴囊肿胀。继而沿会阴浅筋膜延伸，使会阴、阴茎肿胀，并可沿腹壁浅筋膜深层，向上蔓延至腹壁。后尿道损伤的尿外渗聚积于前列腺和膀胱周围。

　　【分类】

　　为了伤情判断和治疗方法的选择可将尿道损伤按损伤部位和程度分类。

　　1.按损伤部位分类 依损伤部位分为四类，①阴茎部尿道损伤;②球部尿道损伤‘③膜部尿道损伤;④前列腺部尿道损伤。

　　2.按损伤的程度分类 ①尿道挫伤。尿道粘膜或尿道海绵体部分损伤，阴茎筋膜完整;②尿道破裂。部分尿道壁断裂，部分尿道壁完整。尿道连续性未完全丧失。③尿道断裂：尿道完全断裂，形成游离的两断端，此种类型最为严重。

　　病史和体检：有外伤史，如骑跨伤提示球部尿道损伤

　　【辅助检查】尿道造影可显示尿道损伤部位有造影剂外渗，失去正常管道形态。

　　①骨盆X线照片可显示骨盆骨折。逆行尿道造影可确定尿道损伤的部位，这种检查一般不采用，因有可能引起逆行感染和局部刺激而产生过多的疤痕。

　　②尿道造影，一般新鲜尿道外伤不必做尿道造影，依据病史，体格检查即可确诊。如需尿道造影时，可经尿道外口注入造影剂，可见造影剂外溢。尿道造影对诊断有帮助，但有加重损伤、导致感染及局部瘢痕狭窄的危险。

　　【诊断分析】1.依据外伤史和临床表现 有会阴部外伤、骨盆骨折、尿道内器械检查出现血尿、尿道外口滴血、尿潴留、尿外渗等表现，首先应考虑尿道损伤。

　　2.直肠指诊 是后尿道损伤必不可少的一项重要检查，应作为常规的检查项目。

　　前尿道损伤直肠指诊正常。后尿道断裂，可触及前列腺向上移位，有波动感。有时可触及骨折断端，尿生殖隔上尿外渗时可于直肠前壁触及波动性包块。

　　3.导尿检查 可疑尿道损伤的患者均应试行导尿。对于尿道挫伤、轻度裂伤的多可成功导尿。尿道断裂者，导尿管不能进入膀胱在损伤处受阻。插入血肿中或尿道周围组织而引流出鲜血。导尿检查时需注意以下几点：①选用较软的导尿管缓慢插入;②尽量避免使用金属导尿管，防止加重尿道损伤或形成假道;③“一进勿出”，一旦导尿成功，应固定好导尿管、留置、均勿轻率拔出;④导尿检查可鉴别尿道损伤和膀胱损伤。如遇膀胱破裂，导尿管进入膀胱后无尿液流出或引流出很少的尿液。

　　4.复合伤的诊断 对严重创伤致尿道损伤的患者，检查时应注意其他脏器的合并损伤，注意观察患者的生命体征，以防止漏诊重要脏器损伤而危及患者的生命。

　　【鉴别诊断】1.膀胱破裂 骨盆骨折可引起后尿道损伤，也可并发腹膜外膀胱破裂，因此应注意鉴别。其鉴别要点如下：①临床表现，后尿道损伤表现为尿潴留，尿道外口滴血;而膀胱损伤表现为膀胱区空虚。②导尿试验，尿道损伤导尿管受阻于尿道断裂处。膀胱破裂，导尿管可顺利进入膀胱，注水后不能完全抽出或抽出较少的液体。③造影检查，尿道损伤可见造影剂于尿道断裂处外溢。膀胱破裂，膀胱造影可见造影剂经膀胱溢出。

　　2.脊髓损伤所致的排尿困难 有腰部外伤史，表现为急性尿潴留，无尿外渗。试行导尿时导尿管顺利进入膀胱，引流尿液无血性。