医护网

　　吻合口瘘的治疗概要：

　　吻合口瘘严重者可致呼吸循环功能衰竭。提倡早期手术治疗。一般切开引流后经过多次换药，逐渐糖愈，对生命体征没有影响。术后早期发生的胸内吻合口痿，可以根据具体情况采取三种处理方法。根据具体情况行主动脉切除人工血管吻合术。

　　吻合口瘘的详细治疗：

　　治疗：

　　吻合口瘘的处理相当困难，因为多数病人全身情况欠佳，又处手术后生理功能素乱阶段，吻合口瘘所引起的急性感染又会加重这些紊乱，会使体液以及电解质进一步丢失。严重者可致呼吸循环功能衰竭。另外吻合口瘘会造成营养摄入的困难，而营养状态的恶化，肯定会影响吻合口瘘的愈合能力。所以吻合口瘘的治疗非常困难，如何解决这些矛盾使病人康复是摆在胸外科医师面前的严峻的问题。

　　国内一些学者著作中曾提出胸内吻台口瘘的治疗原则为早期诊断和早期手术治疗。我们认为吻合口瘘的处理成根据发生时间、吻合的部位、瘘口大小以及病人的营养状况来决定。对术后早期发生的吻合口瘘，因其造成的生理紊乱重，常致胸腔严重感染，致死率高，因此保守治疗成功率很低。应提倡早期手术治疗。对术后较晚期(术后7 d以后)发生的吻合口瘘，因其瘘通常较小且局限，经过引流、抗炎，加强支持疗法等保守措施可以获得痊愈。

　　(一)颈部吻合口瘘 对颈部小的吻合口瘘临床上处理较容易。一般切开引流后经过多次换药，逐渐糖愈，对生命体征没有影响。但是一些些结肠代食管术后发生颈部吻合口缕并且伴有广泛结肠坏死的病例，必须切除坏死的肠管后才能控制感染，随后再设法修补结肠的缺损部分，以恢复病人从口进食。

　　(二)胸内吻合口瘘 术后早期发生的胸内吻合口痿，可以根据具体情况采取以下三种处理方法。

　　1.二次手术，重新吻合胸腔污染较轻，全身情况较好的病人，可行二次手术，及时开胸切除吻合口瘘并在稍高部位重新吻合。中国医学科学院肿瘤研究所采用这种方法约有70%病人再吻合成功，病人康复出院.成功机会非常高。不主张行瘘口缝合修补术。

　　2.食管外术，胃造瘘时情况尚可，但瘘口较大胸腔污染较重病人。可开胸切除吻合口瘘。将食管从颈部外置井将胸腔胃还纳入腹腔，同时行空肠或胃造瘘以供给病人营养，加强支持疗法，待病人情况好转，胸腔感染控制后再行经胸骨后或胸腔结肠或空肠代食管术。

　　3.胸腔闭式引流对全身情况差，且胸腔污染严重不适于二次手术者.可以对脓胸或胸气胸行胸腔引流，配合选用敏感的抗生素以控制感染。大部分病人通过充分的胸腔引流，急惟感染可得到控制。如果行空肠造瘘.病人营养得以补充和维持，则吻合口瘘愈合的机率是较高的。但可能需要较长的时间。另外对一些晚期瘘的病人。胸膜已粘连而不适于二次开胸手术，其处理原则与上述相同。

　　临床医师在处理吻合口瘘的时候，常为了如何维持病人营养和补充蛋白质而烦恼。通过静脉输液输血以及白蛋白不能长时期应用，采用TPN(完全胃肠外营养)虽然可以很好地补充足够的热量和蛋白质，但是需要的无菌条件和经济费用很高，病人往往不能承受，而且长时间应用也会带来中心静脉感染的机会。目前囤内许多医院普遍采彤胃、空肠造瘘管滴入要素膳食的方法来维持雷养，效果良好，可促进吻合口瘘愈合，而且不需要特殊设备，价格低，值得推广使用。

　　三、大血管食管吻合口瘘

　　临床上有少数食管贲门癌术后病人，因胸内吻合几靠近主动脉弓，吻合口瘘或吻合部的胃食管溃疡穿孔，造成胃十二指肠液溢出腐蚀穿透胸主动脉或主动脉弓引起致命的大出血。这是吻合口瘘所导致的一种最严重的并发症。临床上这类并发症多发生手术后3月左右，病人或有短时间先兆症状，如胸闷、胸痛，然后突然发生呕血，大部分病人因大量呕血引起窒息或失血性休克死亡。

　　这种并发症的唯一抢救方法是立即开胸阻断主动脉血流.游离吻合口与主动脉的附着处，然后根据具体情况行主动脉切除人工血管吻合术.或行涤沦片修补主动脉瘘口，或行包绕止血术等方法。但临床上往往来不及抢救，病人已死亡。避免这种并发症发生关键在手术中预防，手术时尽量使吻合口与主动脉弓或主动脉直接接触，如确实避不开，也可以用胃壁网膜或周围胸膜将萁与主动脉隔开。

　　(一)颈部较小的吻合口瘘，多表现为局部红肿和压痛，或有轻度皮下气肿，但是很少有全身症状。有时不易与切口感染区别.但拆开切口缝线引流后即可明确诊断。如果瘘口较大，则局部红肿严重，伴体温升高，白细胞数增高，颈部切口有腐臭的脓液流出，或可见瘘口所在。

　　(二)胸内吻合口瘘如果在术后早期发生，可发生急性张力性脓气胸，甚至可以发生呼吸困难、中毒性休克而突然死亡。术后4～5 d以后发生的吻合口瘘则临床表现较轻，因为术后肺已复张-肺与胸膜粘连，多形成局限性脓胸或脓气胸。病人一般表现为胸痛、体温升高、脉快及一般中毒症状。另外一些晚期瘘或瘘口较小者表现为吻合口附近的局限性脓肿或纵隔脓肿，病人体温持续性升高，伴胸背部疼痛、吞咽不畅。

　　(三)一些低位的食管胃或食管宅肠、结肠吻合口瘘引起的感染可能顺纵隔间隙流向腹部，表现为腹腔感染。

　　一般为上腹部疼痛不适，偶而发生在右下腹部.被误诊为阑尾炎。这些低位吻台口痿的特殊表现。如不加以警惕，常致临床误诊。

　　(一)吻合方法和技术不良

　　吻合口瘘的发生原因主要与吻合技术有关.例如吻合口边缘对合不良，缝线结扎过紧或过松，或者术中胃游离不够，造成吻合口有张力。或吻合边距太窄.食管和胃粘膜脱开，最后导致吻合口瘘。

　　(二)吻合口区的血液循环不良

　　食管是节段性血液供应，术中游离食管太长或剥离太多就有可能妨碍食管近断端的血液循环。游离胃时，如损伤胃网膜右血管，过分牵拉、揉捏胃壁组织，使粘膜下层或肌层间的血管断裂或撕裂，形成血肿，造成胃壁的缺血性损伤，从而影响正常愈合而造成吻合口瘘。

　　诊断检查：

　　颈部吻合口瘘的诊断较为容易，而且其危险性也小，但仍有约1/3病例吻合口瘘因种种原因而被漏诊误诊。

　　胸内吻合口瘘的诊断较为困难。临床上经常有一些府人被当作单纯性脓胸处理。一般根据术中吻合的难易情况，术后临床表现来判断发生瘘的可能性。对术后病人体温持续升高，且表现为全身衰弱，胸膜腔反应较重或有胸腔包裹性积液者应考虑吻合口瘘发生的可能性。x线检查可发现纵隔或吻合口附近胸膜腔包裹性积液，或气液面，吞钡或造影剂可发现少量钡剂溢出。胸腔穿刺抽得感染混浊液巾如含有食物残渣或漂浮粘液，或在胸腔引流液中有同样发现，常常是吻合口瘘或移植胃或食管穿孔的象征。但应注意在进行胸腔穿刺时避免刺入移植的胸胃，以免混淆诊断。