简介
什么是先天性红细胞生成异常性贫血?
先天性红细胞生成异常性贫血的特点是:①无效造血(红细胞与幼红细胞在骨髓内破坏);②骨髓中出现较多胞体较大的多核红细胞,③继发血色病。主要有3型(I、II、Ⅲ型),为红系于细胞缺陷病。重者幼年发病,轻者成年后发病。
治疗
治疗
l.纠治贫血唯一方法为输浓缩红细胞。Epo对CDA Ⅰ型无效,红系增生明显应加叶酸。
2.切脾,尤以CDAⅡ为好。但需洼童切脾后发生严重感染。切脾均有血小板增高,可致静脉血栓。
3.α-2a干扰素,3Mu,1周2~3次。或pegα干扰素50μg/周。4周可提升Hb,减轻铁负荷。对CDAⅡ/Ⅳ型疗效差。
4.铁过载应驱铁,每4~6周静脉放血 200~300ml,可使铁蛋白和转铁蛋白饱和度正常。
5.异基因造血干细胞移植。
6.合并胆结石的需做胆囊切除,禁忌服铁剂,应用维生素B12、B4和叶酸无效。
7.Ⅲ型可试用维生素E,使红细胞寿命延长,血清胆红素下降,多数病人不需输血可维持健康水平。
临床表现
共同的特征为:
①高非结合胆红素血症,间歇性或持续性黄疽。
②胆石症。
③不等程度贫血,网织红细胞正常。
④多次输血或由无效红系生成及胃肠道吸收铁增加引致继发性血色病。
⑤白细胞和血小板数正常,亦可减低。
⑥骨髓象红系增生,铁粒幼细胞增高,但无环状铁粒幼细胞。
各型表现:
一、CDA I型
1.手指异常和指甲缺如,手指短缺,第4掌骨多,颅骨双层板增宽,皮肤棕色素沉着、鸽子胸、椎体扁平、睑下垂、耳聋、室间隔缺损、肾畸形,无智力障碍。
2.脾大。
二、CDAⅡ型
1.亦称酸化血清试验阳性遗传性多核幼红细胞病。
2.肝、脾大。
三、CDAⅢ型
器官肿大极轻或无。
四、变异型
l.CDAⅣ型
①出生后发生输血依赖性重度贫血,有的中度贫血,不依赖输血者为CDAⅣb变异型。
②脾大。
2.CDAV型
脾大。
3.CDAⅥ型
轻度黄疽。
4.CDAⅦ型
严重输血依赖性贫血。
5.CDA切脾后明显幼红细胞血症
①高胆红素血症。
②中度低色素或正色素性贫血。
6.CDA伴血小板减少
轻度地中海贫血,伴血小板减少。
7.还有难治性贫血
不能归入上述各类CDA中的其他CDA,特别要与MDS鉴别。
病因
一、CDA I型
常染色体隐性遗传。为15ql5.1-3上CDANl(codamin-1)基因突变。
二、CDAⅡ型
亦称酸化血清试验阳性遗传性多核幼红细胞病。常染色体隐性遗传。可有20q11.2上CDAN2突变。
三、CDAⅢ型
常染色体显性遗传。亦可隐性或散发自然显性遗传,可能为15q22上CDAN3基因突变,有的无贫血。
四、变异型
CDAⅣ型为常染色体隐性遗传。CDAV型为常染色体显性、隐性或伴性遗传。CDA伴血小板减少为常染色体隐性或伴性遗传。有GATAl突变。
诊断
诊断
CDA是一种常染色体遗传性疾病,常在l0岁以后才能确诊,发病年龄和贫血轻重差别很大。起病缓慢,多因贫血而就诊,并间断地出现黄疸和尿色的改变,肝、脾肿大,可见胆管梗阻现象,病程久的可继发含铁血黄素沉着和血色病,含铁血黄素沉着虽与多次输血有关,但经实验证明主要由于铁代谢异常,骨髓红细胞系增生旺盛而导致肠道对铁的吸收增加,运铁饱和度增高,Fe利用率下降。清除增快,有些病人并有红细胞寿命缩短,成人患者中可见性腺发育障碍、甲状腺功能低下和非家族性糖尿病等表现。个别病人可继发肝硬变。
贫血轻重不等,可见非持异性的变形红细胞,网织红细胞与贫血成比例地降低。白细胞和血小板正常,血清未结合胆红素增高,尿胆原常呈阳性。骨髓中可见胞体大的多核幼红细胞。
一、CDA I型
骨髓象红系增生。巨幼变,双核幼红细胞,也可3、4个核,两个幼红核间有染色质桥,核芽生,核均化。
电镜下核膜孔隙增宽,胞质侵入核,核染色质散而致密,形成海绵状。
酸化血清(Ham)试验和糖水试验皆阴性。
70%MCV增高,MCV正常者也有大红细胞,红细胞寿命16~25d。7.可有不依赖输血的铁过载,可出现髓外造血灶。
可有珠蛋白合成失衡,有的与HbH共存,可与Gilbert综合征共遗传。
二、CDAⅡ型
骨髓红系增生,异形幼红细胞双核、多核、分叶主要见于晚幼红细胞,核碎裂,假性Gaucher细胞。
电镜下内质网过多,与细胞膜平行,形成双层细胞膜。
酸化血清(Ham)试验阳性,糖水试验阴性。患者自己血清做Ham试验阴性,以ABO血型相合正常血清做Ham试验阳性,CD55/CD59正常。
抗i和抗工血清使CDAⅡ红细胞凝集与溶血明显增强。
8.可有髓外造血形成脊椎旁肿瘤。可与Gilbert综合征共遗传。可进展为淋巴瘤或毛细胞白血病。
三、CDAⅢ型
骨髓红系增生,特征性巨幼红细胞,多核可达12个或大分叶核,核破裂。胞质内有包涵体,与HbH难分。电镜下有核裂,胞质有自溶区。
酸化血清试验和糖水试验阴性,抗i凝集增强。
易发生淋巴增殖病如多发性骨髓瘤、意义不明单克隆丙球蛋白病。
四、变异型
l.CDAⅣ型
骨髓红系增生,病态造血,幼红核不规则、破裂。电镜下显示胞质内蛋白沉积。
有的形态学与CDAⅡ型同,但Ham试验阴性或无红系多核,曾作为Ⅳ型,目前为CDAⅡ的亚型。
2.CDAV型
原发性旁路高胆红素血症,间接胆红素明显增高。
MCV正常或稍高,Hb正常或接近正常。
骨髓红系增生明显,有巨幼变。可见噬血细胞。
3.CDAⅥ型
MCV增高、大红细胞增多,Hb正常或接近正常。
骨髓红系增生,明显巨幼变,但维生素B12和叶酸不能纠治。
要与乳清酸尿和维生素B1反应性巨幼细胞贫血鉴别。
4.CDAⅦ型
骨髓红系明显增生,有病态造血,核不规则,细胞内有类似α珠蛋白链的包涵体,对抗a/β珠蛋白抗体无反应。
诊断要排除患者双亲β地中海贫血性状。
5.CDA切脾后明显幼红细胞血症
有CDA史,切脾后明显幼红细胞血症,Hb不升。
红细胞寿命正常。
骨髓增生,中幼红细胞增多,病态造血现象,核不规则,呈三叶草样和碎裂。
6.CDA伴血小板减少
骨髓红系、巨核系均累及有病态造血。
7.还有难治性贫血
红细胞明显大小不一,异形、泪滴状、碎片,网织红细胞低或缺如。
骨髓红系增生,有巨幼变,无多核幼红细胞。有或无环状铁粒幼细胞等,
鉴别诊断
①巨幼细胞贫血
a.大细胞性贫血,全血细胞减少。
b.骨髓增生,三系血细胞均有巨幼变。
c.血清叶酸/氰钴胺减低。
d.补充叶酸/氰钴胺后很快改善。
②MDS
a.全血细胞减少,可单系血细胞减少。
b.病态造血现象明显。
c.血象可有幼稚细胞。
d.骨髓象幼稚细胞增多。
③红白血病
a.全血细胞减少,血象可有幼红、幼粒细胞。
b,骨髓象增生,红系形态异常,巨幼变,多核,原始细胞占非红系≥20%。
c.幼红细胞PAS染色阳性。
④β地中海贫血
a.溶血性贫血(黄疸、网织红细胞增高、骨髓增生)。
b.小细胞低色素性贫血、靶形红细胞。
c.Hb电泳HbA2和(或)HbF增高。⑤CDAⅡ型应与PNH鉴别。
⑥Gilbert综合征
a.常染色体显性遗传。
b.非溶血性非结合胆红素性黄疸。
c.胆红素二磷酸尿苷葡萄糖醛酸转移酶活性减低<50%。
d.Hb、白细胞、血小板均正常,网织红细胞不高。
e.生长发育正常。
f.苯巴比妥治疗有效。