简介

什么是三尖瓣狭窄?

  三尖瓣狭窄(tricuspid stenosis)多见于女性,与二尖瓣狭窄相似,风湿性三尖瓣狭窄的病理改变可见腱索有融合和缩短,瓣叶尖端融合,形成一隔膜样孔隙。风心病最常见,其病理生理与二尖瓣狭窄相似,但损害较轻,极少单独出现,常伴关闭不全及二尖瓣、主动脉瓣损害。

治疗

  三尖瓣狭窄治疗概要:

  三尖瓣狭窄的治疗主要有抗感染、应该利尿剂等非手术疗法跟尖瓣交界切开术、三尖瓣替换术手术疗法。术后应注意循环系统支持、呼吸系统支持,积极观察处理心力衰竭、传导阻滞、血栓形成等并发症。三尖瓣置换术的死亡率高达35%。心功能级别、机械瓣膜置换对术后早期病死率有显著影响。


  三尖瓣狭窄详细解析:

  【治疗】

  (一)治疗原则

  严格限制钠盐摄入,应用利尿剂,可改善体循环郁血的症状和体征,尤其是减轻肝脏郁血,改善肝功能;如症状明显,右心室平均舒张压达0.53~o.67 kPa(4~5 mmHg),和三尖瓣口面积小于1.5~2.0cm2时,可作三尖瓣分离术或经皮球囊扩张瓣膜成形术,亦可行人工瓣膜置换术,最好用生物瓣。

  (二)术前准备

  1.积极强心、利尿、控制右心衰。

  2.术前应用药物控制心律失常。

  3.长期肝瘀血、肝功能异常及凝血因子缺乏者,术前应用维生素K治疗。

  4.明确三尖瓣发育情况,拟定手术方案,确定房化右室占解剖右室比率,估测术后心功能。

  (三)治疗方案

  1.非手术治疗

  (1)在症状出现前,三尖瓣狭窄患者应使用抗生素以防止感染性心内膜炎。

  (2)一旦症状出现,患者应立即限制钠盐的摄入,并在医生指导下应用利尿剂。利尿剂:要注意补钾,防止因电解质紊乱造成严重心律失常,可联合使用保钾和排钾利尿剂。

  (3)对于多数患者长期卧床休息并无必要;

  (4)洋地黄对控制房颤患者的心室率甚为有效;

  (5)凝血因子缺乏者,术前应用维生素K及补充凝血因子治疗;

  (6)改善患者心功能状态及营养状态,纠正低蛋白血症和贫血。

  2.手术治疗

  对三尖瓣跨瓣压差大于5mmHg或瓣口面积小于2.0cm2者应行手术治疗。需做三尖瓣交界分离术的重度三尖瓣狭窄是很少见的。

  (1)手术指征

  1)三尖瓣交界切开术的指征为;三尖瓣交界切扦术适用于单纯交界融合、瓣膜组织良好的病例。切开前瓣和后瓣的交界融合容易产生严重的关闭不全,故应慎重。

  2)三尖瓣换瓣术的指征为:①严重的三尖瓣狭窄,右心房与右心室之间的舒张期平均压差>5mmHg或三尖瓣瓣口面积<2cm2;②严重的器质性三尖瓣病变合并关闭不全,难以施行成型术者。

  (2)手术方法:三尖瓣狭窄的治疗,原则上和二尖瓣狭窄相同,但闭式扩张分离术容易撕破瓣膜造成严重关闭不全,目前已不主张应用。

  1)三尖瓣交界切开术:三尖瓣狭窄虽然瓣口缩小,但瓣环常扩大,一般很少做单纯融合交界切开,几乎都做交界切开和瓣环成形术。先用尖刀切开前瓣与隔瓣或后瓣与隔瓣融合的交界,一般切到距瓣环2~3mm的距离而止。应避免做前、后瓣交界切开,以免导致三尖瓣关闭不全。如有融合较粗的腱索应一并切除。然后在前后交界分别以缝合环缩的方法做三尖瓣成形术。

  2)三尖瓣替换术:适用于瓣膜严重毁损畸形或合并关闭不全者。手术经右心房切门。切除瓣膜,放置缝线和置入人工瓣膜的步骤基本上与二尖瓣替换术相同。但应注意:①三尖瓣瓣环结构不够坚韧,穿缝瓣环的褥式缝线均需带垫片以防撕裂;②在隔瓣叶部位缝线不可穿过瓣环,以防损伤传导束;③鉴于三尖瓣容易发生术后血栓,而且瓣膜承受的压力较主动脉瓣和二尖瓣部位小,替换人工生物瓣较为合适。

  (3)手术经过:胸骨正中切口,升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环。纵行切开右心房,术中尽量保留隔瓣叶,切除病损的前、后瓣叶及所有腱索和部分乳头肌;以2-0带垫片双头针行间断褥式缝合,先从隔瓣叶缝起,从心房面进针,紧靠隔瓣根部浅缝,出针后再缝至瓣叶游离缘,使隔瓣折叠,以防止缝线撕脱及避免损伤瓣环深部的传导束,最后依次缝合前瓣环和后瓣环,并按顺序缝至人造瓣膜缝合环上,送入人造瓣膜后顺序打结。缝合时组织环的每针缝合间距应稍大于缝合圈的间距,这样可使三尖瓣环缩环,且人造瓣膜固定可靠。三尖瓣全瓣保留时,瓣膜置换缝线的缝合方法与二尖瓣保留全瓣置换的缝合方法相似,即从瓣叶根部心房面进针,瓣叶游离缘心房面出针,带垫片间断褥式缝合,但在隔瓣区域缝合时要注意进针不可过深,否则可能损伤到传导组织。

  (4)介入治疗:闭式扩张分离术容易撕破瓣膜造成严重关闭不全,目前已不主张应用。

  术后观察及处理

  (一)一般处理

  按体外循环心内直视手术和瓣膜成形术或置换术术后常规处理。

  1.循环系统支持

  (1)补足血容量:术后的早期要维持较高充盈压才能有合适前负荷和每搏量,以增加心输出量。根据CVP、BP、LAP决定补充容量。补充血容量以补充胶体为主,Hb达100g/L以上时,可用血浆或白蛋白补充,严格限制晶体输入量,此类患者充盈压对容量较敏感,少量的容量补充也会使充盈压有明显上升。

  (2)降低后负荷:术后常规用扩血管药,以减轻心脏后负荷,减少心脏作功,增加心排血量。

  (3)加强心功能支持:血容量补充后血压仍偏低,应加强心功能支持(排除心包填塞),首选正性肌力药多巴胺0.50~5μg/(kg·min)和多巴酚酊胺0.50~5μg/(kg.min)。对心功能较差和心率过快,纠止低钾后可加用洋地黄,疗效仍不佳时,加用磷酸二酯酶抑制剂米力农,可改善心肌收缩功能,又可改善心肌舒张功能,降低肺动脉压。

  (4)纠正心律失常:首选原因处理,如纠正水电解质酸碱平衡紊乱和低氧血症、高热、疼痛等原因;酌情选用抗心律失常药,首选安碘酮,该药是广谱抗心律失常药,对房性或室性心律失常均有效,可改善冠状血流且负性肌力最小。

  2.呼吸功能支持

  对严重心室肥厚心功能较差患者,辅助呼吸时间应适当延长,减少呼吸作功减轻心脏负担,渡过术后早期心肺功能不全危重期。不考虑停用呼吸机时,患者清醒后应用镇静剂适当镇静尽量减少氧耗,降低心脏负荷,病情稳定条件成熟后尽早拔除气管插管。

  (二)并发症的观察和处理

  1.心力衰竭三尖瓣病变的病人多合并左心瓣膜病变,术后易发生心力衰竭,这是术后早期死亡的主要原因之一。处理时应调整好心脏的前、后负荷和心率,予强心药物增强心肌收缩力。对于严重肺动脉高压者,应用米力农和一氧化氮(NO)气体吸入以降低肺血管阻力,改善右心功能。亦可使用主动脉内气囊反搏(IABP)辅助左心功能。特别严重的病例,也可采用体外膜式氧合(ECMO)进行循环支持。如合并肾功能不全少尿或无尿者,可进行血液透析或超滤。

  2.传导阻滞三尖瓣置换术中部分缝线置于心脏纤维支架上,易发生术后早期或延迟性的心脏传导阻滞,有时需要安置心外膜临时起搏导线预防心律失常。特别是在隔瓣及前瓣交界处易伤及传导束,引起Ⅲ度房室传导阻滞,一旦发生须置入永久性心脏起博器。

  3.血栓形成三尖瓣人工瓣膜血栓形成的发生较为隐匿,但危险性大,患者可能猝死,一旦诊断后可尝试溶栓治疗,如溶栓失败可尽早再次手术。

  4.心内膜炎 临床表现为持续高热、心脏杂音、脾大、皮肤瘀血、血尿等,后期可有周身动脉栓塞现象,血化验示白细胞增多、贫血和红细胞沉降率增快等,血培养阳性更能肯定诊断。超声心动图是极有价值的诊断方法。治疗细菌性心内膜炎,首先选用药敏的抗生素,一个疗程为4~6周;真菌感染者,则选用两性霉素B,近年来多采用氟康唑。内科积极处理无效,感染未能控制,心力衰竭进行性恶化,或有巨大栓塞者则需要考虑再行瓣膜置换术。

  5.瓣周漏临床上出现舒张期杂音,但有时不易听到,需行超声心动图或左室造影证实,严重者可引起急性心力衰竭和心内膜炎、贫血等。轻度瓣周漏可不处理,重度者需迅速明确诊断,再度手术,在瓣周漏处肌缘缝合,修补漏洞,或拆除人造瓣,重新置换新的瓣膜。

  6.溶血人造瓣膜替换术后,可伴有机械性红细胞破坏,临床上由于持续性溶血,约50%的患者可有轻度或中度贫血,甚至血红蛋白尿,严重贫血可伴有游离血红蛋白和血细胞蛋白、乳酸脱氢酶值增高等。大多数患者可口服铁剂,控制进行性贫血,严重或顽固性贫血者,需输血疗法。瓣周漏或瓣膜失功所致的严重溶血者,需再次手术修补漏口或替换人造瓣,才能纠正。

  7.三尖瓣术后常有暂时性右心室功能不全,表现为胸腔、心包积液。术后胸管引流量应在连续两个8小时不超过100ml时才可以拔除引流管,否则可能会发生延迟性心包填塞或大量胸腔积液。

  8.三尖瓣置换术后晚期并发症主要有人工瓣膜衰败和功能障碍。人工生物瓣膜植入8~13年,由于瓣膜变性、钙化、穿孔等引起人工瓣膜关闭不全;人工瓣膜功能障碍见于人工瓣膜血栓形成或机械瓣机械功能障碍,引起类似狭窄或关闭不全改变。该类并发症早期进行手术治疗效果较好。

  【疗效判断】

  三尖瓣置换术后的并发症有房室传导阻滞、低心排血量综合征、多器官功能不全综合征、瓣周漏、肺不张、肺部感染、心内膜炎等。文献报道三尖瓣置换术的死亡率高达35%。心功能级别、机械瓣膜置换对术后早期病死率有显著影响。

临床表现

  【临床表现】

  临床主要表现为疲乏,腹胀,可并发心房颤动和肺栓塞。

  (1)三尖瓣狭窄所致低心排血量引起疲乏,体静脉瘀血可引起顽固性水肿、肝脏肿大、腹水等消化道症状及全身不适感,由于颈静脉搏动的巨大“a”波,使病人感到颈部有搏动感。虽然病人常同时合并有二尖瓣狭窄,但二尖瓣狭窄的临床症状如咯血、阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿却很少见。若病人有明显的二尖瓣狭窄的体征而无肺充血的临床表现时,应考虑可能同时合并有三尖瓣狭窄。

  (2)三尖瓣狭窄的主要症状是由胃肠道和肝脾郁血引起的,如肝区不适、食欲不振、消化不良和腹胀等。有时伴有乏力和四肢浮肿。单纯性三尖瓣狭窄,心肺病征象多不明显,伴有二尖瓣狭窄的病人,也因右心室血流量减少,心肺症状较单纯性二尖瓣狭窄者为轻。

  (3)心脏听诊:胸骨左下缘低调隆隆样舒张中晚期杂音,收缩期前增强。直立位吸气时杂音增强,呼气时或Valsalva动作屏气期杂音减弱。可伴舒张期震颤,可有开瓣拍击音。肺动脉瓣第二心音正常或减弱。风湿性者常伴二尖瓣狭窄,后者常掩盖本病体征。

  (4)其他体征:三尖瓣狭窄常有明显右心郁血体征,如颈静脉充盈、有明显“a”波,呼气时增强。晚期病例可有肝肿大、脾肿大、黄疸、严重营养不良、全身水肿和腹水。肿大的肝脏可呈明显的收缩期前搏动。

病因

  【病因】

  绝大多数由风湿热所致。

诊断

  【诊断检查】

  (一)病史采集要点

  1.症状出现的时间,是否随病程的演进而变化。

  2.有无呼吸困难,如有呼吸困难,则呼吸困难的程度如何,由轻到重可分为劳力性呼吸困难、静止性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。

  3.有无咳嗽、咳痰和咯血,咳出物的性质、颜色、量如何。

  4.有无心悸、胸痛、头昏、倦乏、咽下困难、卢音嘶哑等其他症状及体循环栓塞的相关症状。

  5.有无心绞痛,发作时间,持续时间,药物是否可以缓解。

  6.有无黄疸、腹胀、下肢浮肿等有心衰症状。

  7.有无紫绀。

  8.症状的出现有无诱因。

  9.有无发热、关节痛等风湿热病史。

  10.有无活动受限及其程度如何,如一口气能上几层楼,夜间能否平卧。

  (二)体格检查要点

  l.一般情况发育、营养、体重、精神、脉搏和心率;

  2.局部检查

  视诊:有无胸廓畸形,心尖搏动的位置。

  触诊:心前区有无抬举性搏动,有无震颤。

  叩诊:心界有无扩大。

  听诊:①心率的次数,结合脉率了解是否有脉搏短绌;②有无心律失常,如房颤;③第一心音是亢进,减弱还是消失;④有否肺动脉瓣第二心音亢进或分裂;⑤杂音的部位、性质、形态、时期、时限、有否传导及体位、呼吸、运动时对杂音的影响。

  3.全身检查

  (1)有无颈静脉充盈甚至怒张;

  (2)有无皮下结节及环形红斑;

  (3)有无巩膜、皮肤黄染;

  (4)有无肝大、腹水;

  (5)有无下肢水肿;

  (6)检查有无中枢神经或肢体运动障碍症候。

  (三)辅助检查要点

  1.实验室检查

  (1)链球菌感染的证据:①咽拭子培养;②血清溶血性链球菌抗体测定。

  (2)风湿性炎症活动的证据:①血常规;②非特异性血清成分改变,如ESR,CRP的测定。

  2.心电图

  P波高耸而尖锐,在Ⅱ、V1导联中振幅大于0.25mV,提示右心房扩大。右心房扩大的表现往往比右心室肥厚的表现还突出。由于心房复极的影响(Ta),P-R段可能降低。伴有二尖瓣狭窄的患者,左、右心房都扩大,Ⅰ、Ⅲ、aVF导联的P波高、宽、而有切迹,P-R间期多略有延长,V1导联的P波正负双向的振幅都较大。可有右心室肥厚的表现。三尖瓣狭窄患者通常多为窦性心律,心房颤动大多发生在病程的晚期。

  3.X线检查

  右心房明显扩大,下腔静脉和奇静脉扩张,但无肺动脉扩张;心电图检查示右心房肥大,Ⅱ及V1导联P波高尖;超声心动图检查发现三尖瓣的变化与二尖瓣狭窄时观察到的相似。M型超声心动图常显示瓣叶增厚,前叶的EF斜率减慢,舒张期与隔瓣呈矛盾运动,三尖瓣钙化和增厚;二维超声心动图对诊断三尖瓣狭窄较有帮助,其特征为舒张瓣叶呈圆顶状,增厚、瓣叶活动受限。多酱勒超声可估测跨瓣压力阶差。右心导管检查显示右心房压力明显增高。右心房和右心室有显著的收缩期前或舒张期压力阶差,一般为0.5~1.1kPa(4~8mmHg)。

  4.超声心动图

  三尖瓣的回声波与二尖瓣狭窄相似,三尖瓣狭窄病人,双峰曲线消失,EF段降速减慢,呈现墙垛样改变。舒张期隔瓣活动反常,右心房扩大;在右心室舒张末压上升时,AC期间延长。切面超声心动图显示三尖瓣瓣膜增厚,舒张期开放活动受限制。能补充病因学诊断及和其他疾病作鉴别诊断,显示出三尖瓣狭窄的程度,瓣膜质量,各房室的大小,瓣环大小;其他瓣膜情况。

  (四)进一步检查

  以上诊断已可给予肯定诊断。心导管检查、多层的螺旋CT和MRI近年在心血管疾病诊断上应用有所增加,不过单纯病例一般不作常规检查。

  1.心导管检查一般的三尖瓣狭窄患者,不必施行心导管检查,其血流动力学的改变可根据临床表现、放射线、心电图和超声心动图等检查加以估计。右心导管检查显示右心房压力明显增高。右心房和右心室有显著的收缩期前或舒张期压力阶差,一般为0.5~1.1kPa(4~8mmHg)。导管顶端置于右心房。右前斜位电影摄片可显示三尖瓣瓣叶增厚,活动减弱,造影剂于舒张期经狭窄瓣孔流入右心室,且右心房造影剂排空时间延长。

  2.CT和MRI检查由于CT的高分辨率,对于瓣膜的钙化、右心室流出道梗阻、并存在冠状动脉病变方面具有一定的优点。

  3.手术是证实三尖瓣狭窄的最直接手段,手术中可明确三尖瓣狭窄的程度、类型。

  根据典型杂音、右心房扩大及体循环郁血的症状和体征,一般即可做出诊断,对诊断有困难者可行右心导管检查,若三尖瓣平均跨瓣舒张压差在0.27kPa(2mmHg)以上,即可诊断为三尖瓣狭窄。单纯性三尖瓣狭窄病例尚不难诊断,但在联合瓣膜病变者,三尖瓣狭窄往往易被忽视,应保持警惕。必要时进行右心导管检查。个别可疑病例,在心内手术中,经手指探查右心房可明确诊断。

  【鉴别诊断】

  根据典型杂音、右心房扩大及体循环郁血的症状和体征,一般即可做出诊断,对诊断有困难者可行右心导管检查,若三尖瓣平均跨瓣舒张压差在0.27kPa(2mmHg)以上,即可诊断为三尖瓣狭窄。应注意与右房黏液瘤、缩窄性心包炎等疾病相鉴别。

  1.右心房黏液瘤

  当肿瘤阻塞瓣孔时,亦可引起三尖瓣狭窄的临床表现,但病史短,病程进展迅速,超声心动图有独特的云雾状图像。

  2.缩窄性心包炎

  普遍增厚的心包束缚心脏,全身各脏器郁血,出现颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水等右心功能不全征象。超声心动图、CT及磁共振等检查,可资鉴别。

推荐科室

  • 暂无推荐科室