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　　病因和发病机制

　　一、创伤

　　关节内骨折(胫骨平台骨折、髌骨骨折)、半月板损伤、交叉韧带部分撕裂或完全断裂、关节囊撕裂等。关节内结构损伤后，使得损失局部血管暴露、破裂而引起出血，造成关节腔积血。积血及损伤的组织可以刺激滑膜引起无菌性炎症反应，使滑膜分泌增多，从而形成关节内血性积液。(一)化脓性关节炎

　　二、感染

　　化脓性细菌引起的关节内感染，称为化脓性关节炎(suppurative arthritis)(早期浆液渗出、晚期积脓)，致病菌多为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌等。血行感染多见，也可为关节开放性损伤、关节手术或关节穿刺继发感染，或从周围软组织感染蔓延而来。化脓性感染时细菌进入关节腔后，滑膜明显充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出物，渗出物中含多量白细胞。如治疗及时，渗出物可以完全被吸收，如病变继续发展，渗出韧变为混浊，量增多，细胞亦增加。滑膜炎症因滑液中出现了酶类物质而加重，使血管的通透性明显增加。多量的纤维蛋白出现在关节液中。当炎症侵犯至软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎，渗出物已转为明显的脓性。

　　(二)结核性关节炎

　　结核性关节炎(关节滑膜结校)为结核杆菌感染引起。结核杆菌可通过两种途径感染滑膜;一种是经关节腔感染滑膜。结核杆菌通过血运直接进入关节腔，杆苗先在滑液内繁殖，其毒力和代谢产物刺激滑膜，产生炎症反应，渗出液增加。另一种途径是杆菌先侵入骨膜下层组织，在其中产生局限性病灶。此时多无临床症状。但滑膜很薄，该病灶迅速向关节内破溃，排泄到关节内的结核杆菌再感染全部的滑膜组织。滑膜感染后，出现充血、肿胀，炎性细胞浸润和渗液增加。

　　(三)莱姆关节炎

　　莱姆关节炎(Lyme病)由伯氏疏螺旋体感染所致。Lyme病的关节滑膜的组织学损伤主要表现为炎性渗出。渗出物中主要含有淋巴细胞、组织细胞、浆细胞。其关节炎多为单发，滑液检查罕见病原菌阳性。

　　(四)细小病毒B感染关节炎

　　细小病毒B感染可致急性关节炎，尤其在年轻女性。目前发病机制尚不清楚。乙型肝炎病毒和艾滋病病毒感染也有类似表现。

　　三、风湿性疾病

　　(一)风湿性关节炎

　　风湿热患者在疾病的早期表现为风湿性关节炎(rheumatic arthritis)。炎症性反应病理改变大部分因免疫反应引起，表现为关节滑膜组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。最常侵犯膝、踝、肩、腕、肘等大关节，呈游走性、反复发作性。关节局部出现红、肿、热、痛和功能障碍。关节腔内有浆液及纤维蛋白渗出，导致关节积液。病变滑膜充血肿胀，邻近软组织内可见不典型的Aschoff小体。急性期后，渗出物易被完全吸收，一般不留后遗症。关节滑膜及周围组织水肿，滑膜下结缔组织中有黏液性变，纤维素样变及炎症细胞浸润，有时有不典型的风湿小体。

　　(二)类风湿关节炎

　　类风湿关节炎(rheumatoid arthritis)基本病理变化是关节滑膜的慢性炎症。早期滑膜充血、水肿，单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维蛋白渗出。滑膜内皮细胞增生、肥厚，形成绒毛状皱褶，突入关节内;滑膜边缘部分增生形成肉芽组织血管翳，并逐渐覆盖于关节软骨表面，肉芽组织血管翳，使关节软骨逐渐被破坏、吸收。仅有纤维组织覆盖。肉芽组织也可破坏软骨下骨，使骨小粱减少，骨质疏松。后期关节面间肉芽组织逐渐纤维化，形成纤维性关节僵直，进一步发展为骨性强直。

　　(三)强直性脊柱炎

　　该病在全部儿童和半数成年人中是以外周关节发病为主，多为单个或少关节关节炎，如髋、膝和踝关节。伴腰痛。骶髂关节x线片或CT检查有确诊价值。类风湿因子阴性。HLA_B27阳性率占90%左右，HLA—B27阴性者也可患病。

　　(四)骨关节炎

　　剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症，促进滑膜增生渗出。滑膜的病变为继发性改变，滑膜的病理改变有两种类型：①增殖型滑膜炎，大量的滑膜增殖、水肿，关节液增多，肉眼观呈葡萄串珠样改变。②纤维型滑膜炎，关节液量少，葡萄串珠样改变少，大部分被纤维组织所形成的条索状物代替。

　　(五)痛风性关节炎

　　痛风性关节炎是因为嘌呤代谢紊乱，血中尿酸升高导致尿酸盐结晶沉淀在关节内，引发特异性反应性炎症而形成的急性关节炎，关节大量积液和关节红、肿，热，痛、功能障碍。在炎症反应中，多形性白细胞吞噬结晶后，于数分钟内释放趋化因子如C5a、LTB4等，吸引更多的白细胞进行趋化运动。吞噬结晶的细胞迅速脱颗粒，分解释放出胞浆和溶酶体酶，引起关节软骨溶解和软组织损伤。同时尿酸盐结晶还刺激巨噬细胞和滑膜细胞产生前列腺素和胶原酶，加重组织损伤。

　　焦磷酸钙结晶(假性痛风症)、滑石粉结晶、磷灰石结晶、类固醇结晶均可沉淀在关节内，引发特异性反应性炎症而形成的急性关节炎导致关节积液。

　　(六)赖特综合征

　　该病常以发热和急性关节炎起病，多限于个别关节，如在膝荧节有大量积液而无细菌。患者发病前的肠道或泌尿道感染史、伴发结膜炎、尿道炎或龟头炎。

　　(七)银屑病关节炎

　　银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致炎性关节积液和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。

　　系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、多动脉炎、成人Still病、白塞病、炎性肠病均可伴发关节炎出现关节积液。

　　四、全身性疾病

　　1.血友病性关节炎

　　是由于患者凝血活酶生成障碍导致关节轻微创伤后异常出血，积血及损伤的组织可以刺激滑膜引起无菌性炎症反应，使滑膜分泌增多，从而形成关节内血性积液。

　　2，严重贫血、低蛋白血症、慢性肾炎等全身疾病也可导致关节积液。

　　五、肿瘤

　　色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是指任何慢性滑膜炎时，反复出血使滑膜变暗、滑膜深层增厚形成绒毛状，色素沉着、形成结节，色素沉着绒毛结节性滑膜炎是慢性滑膜炎和反复出血的最终结果的宏观描述。

　　邻近关节的肿瘤病变也可造成关节腔内反应性积液，如胫骨近端骨肉瘤引起膝关节腔的反应性积液，但是并不表示肉瘤已经进犯关节内。

　　白血病可有10%病例出现急性关节炎症状，患者开始以关节积液和关节红、肿、热、痛、功能障碍症状为首发症状。关节炎表现可先于周围血象的变化，因而导致误诊，其他淋巴瘤和良性肉芽肿也有类似的报告。

　　诊断思路

　　一、询问病史

　　引起关节积液的疾病众多，任何原因引起的关节内液体量超过正常引起的关节肿胀，包括关节积血、关节积脓等，都可能产生关节积液。因此详细询问病史就是全面收集临床资料，作为鉴别诊断的基础。询问时应思考如下问题：发病年龄和诱因、发病方式、前驱表现、首发部位、演变过程、病变范围、伴随现象(如发热、咽痛，眼红、口干、眼干、腹痛、腹泻、尿频、尿痛、皮疹、肌痛和指端发作性青紫等)、加重和缓解因素、接受过的检查和治疗以及对治疗的反应等。

　　对关节病变需了解首发关节、发病急或缓、局部表现、单发或多发、游走或同定、对称或非对称、上肢或下肢或四肢、病程呈持续性或一过性或复发性、缓解方式、有无后遗症及家族中有无类似疾病患者。

　　二、体格检查及积液相关检查

　　(一)一般检查

　　全面而细致的体检可对关节炎诊断提供重要线索。皮肤银屑疹、蝶形红斑、眶周水肿和淡紫色上眼睑皮疹、皮肤绷紧发硬及昼隐夜现的充血性皮疹，可分别提示与关节炎有关的银屑病、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病和成人still病;口腔和生殖器溃疡及穿刺点脓疱疹提示贝赫切特综合征;溢脓性皮肤角化病为赖特综合征的特殊表现;环形红斑与风湿热相关;慢性游走性红斑为莱姆关节炎的早期特异性皮疹;胸廓扩张度减退和腰椎生理弯曲变平提示强直性脊柱炎。

　　(二)关节积液检查

　　1，物理检查

　　容易观察的浅表关节如肘、腕、膝、踝关节少量积液及深在的髋、肩关节的中等量的积液外观上不宜察觉，需仔细和健侧对比。当积液达到一定量时病变关节表现为外形轮廓消失，肿胀伴有或不伴有皮肤发红及皮疹，触诊时肿胀的关节有明显液性波动感，与关节内因滑膜增生引起关节肿胀时的揉面感不同。中等量以上的积液在浅表关节仅凭体检即可发现，深在的关节积液需通过B超检查发现，或穿刺抽吸证实。

　　(1)攘拭试验：此试验可检查出少量的膝关节积液。检查方法：患腿膝关节伸直，检查者从膑骨内侧关节间隙以下开始，检查者以手指和手掌向大腿方向挤压膝关节至髌上囊。检查者另一手轻压髌骨的外侧缘，液体波动传向关节内侧和膑骨内侧远端部分以下的膨出部。液体波动可持续2秒。正常情况下，膝关节可容纳l～7ml的滑液。攘拭试验阳性表明膝关节内至少比正常多出4～8ml液体。

　　(2)切迹试验：患者仰卧，双侧膝关节伸直，分别在膑腱外侧用指甲标记一个切迹，关节缓慢屉曲，健侧关节完全屈曲，切迹依然存在。患侧关节缓慢屈曲到一定度数时，切迹消失，停止屈曲，试验为阳性。切迹消失时屈曲的角度由膝关节积液肿胀的程度决定，膝关节积液肿胀越严重，切迹消失越快。

　　(3)浮髌试验：此试验设计用于检查膝关节积液。检查方法;患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击感。放松挤压则髌骨又浮起，则为浮髌征阳性。通常当膝关节积液超过10ml时，即可检出浮髌试验阳性。

　　2，实验室检查

　　(1)一般性状检查

　　1)量：一般关节液量极少，最大的关节为膝关节，关节液量为l～4ml。其他各关节液量约1～2ml。病态时关节液均有所增加。

　　2)颜色：正常为黄色或草黄色。乳白色见于结核性关节炎、急性痛风性关节炎和红斑狼疮病;绿色可见于化脓性关节炎、慢性类风湿关节炎及痛风;红色见于血友病、色素性绒毛结节性滑膜炎或外伤性出血。

　　3)透明度：正常清晰透明。炎症或感染性疾病时则常混浊;关节腔内出血则是表现为红色血性特征。

　　4)黏稠度：正常关节液有一定的黏稠性。在炎症或感染时黏稠性减少。

　　5)凝块试验：正常可见凝块。凡不成凝蚨者为病理性改变。

　　(2)化学检查

　　1)黏蛋白定性试验：正常关节液为阳性反应+++，+++以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、痛风性及类风湿关节炎。

　　2)蛋白质定量：正常关节液总蛋白为10，7～21，3g/L。其中白蛋白为10，2g儿，球蛋白为0，5g/L，白蛋白：球蛋白比例为20：l。炎症时蛋白含量增高，白/球比值减少。炎症性关节炎总蛋白多为20～30g/L。类风湿关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为40～70g/L。

　　3)葡萄糖定量：正常参考值为3，89～6，1mmol/L，正常关节液中葡萄糖浓度与血糖相同或略低，炎症时葡萄糖含量明显降低。关节液葡萄糖最好与空腹血糖同时测定，非炎症关节炎时两者之差约为0，56mmol/L，炎症性关节炎时两者之差为>1，4mmol/L，或关节液糖浓度<2，24mmol/L。

　　(3)显微镜检查

　　1)白细胞计数：正常关节液白细胞数为(0，2～0，6)×10^9/L。各种关节炎时有核细胞数增加。如细菌感染、急性痛风或类风湿关节炎时，白细胞数可增高。

　　2)红细胞计数：正常关节液中不存在红细胞，若存在红细胞，提示轻度创伤或其他损伤所致。

　　3)细胞分类计数：正常情况下，有少量散在的细胞，主要是单核细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞，偶见散在的滑膜细胞。常规的细胞分类一般以25%为中性粒细胞正常上限。炎症活动期往往超过75%;大于95%直考虑化脓菌感染;当分叶核粒细胞多余淋巴细胞、单核细胞时，还应考虑关节炎伴有病毒或其他病原体感染。

　　常见的病理细胞及其意义：

　　A，白细胞总数增加：①白细胞数>50×10^9/L，中性粒细胞常>0，9，见于感染性炎症疾病，如急性细菌性感染、结核、赖特综合征，病毒感染等;②白细胞数为(3～5)×10^9/L，中性粒细胞比例常<0 30="" sle="" 12="" 50="" 10="" 9="" l="">0，50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎;④白细胞数为(1～2)×10^9/L，中性粒细胞比例<0，30，见于非炎症性疾病。如创伤性关节炎，退变性关节炎、肿瘤等。

　　B，类风湿细胞;简称RA细胞，见于类风湿关节炎、痛风及化脓性关节炎等疾病。

　　C，多核软骨细胞：见于骨关节炎。

　　D，组织细胞(吞嘴细胞)：见于赖特综合征。

　　E，红斑狼疮细胞：简称LE细胞，见于系统性红斑狼疮等疾病。

　　F，肿瘤细胞：见于各种肿瘤。

　　4)结晶

　　A，痛风结晶：见于痛风性关节炎急性发作。

　　B，焦磷酸钙结晶：见于假性痛风症。

　　C，滑石粉结晶：见于滑石粉引起的慢性关节炎。

　　D，胆固醇结晶：见于结核性或类风湿关节炎。

　　E，磷灰石结晶;偶见关节钙化、骨关节炎等。

　　F，类固醇结晶：见于类固醇制剂引起的急性滑膜炎。

　　(4)细菌检查：正常人的关节腔是无菌的，一旦检出致病菌须进行细菌培养及药敏试验，以利治疗。

　　三、免疫学检查

　　1，类风湿因子(RF)检查

　　正常人阴性。类风湿关节炎时，关节液RF阳性率可达80%～90%。

　　2，总补体测定

　　正常人关节液补体含量约为血清的10%。类风湿关节炎、系统性红斑狼疮时补体水平降低。

　　四、关节镜与滑膜活检

　　用关节镜可直视病变并取滑膜以助诊断。还可做治疗用途，如清除游离体和滑膜切除等。大多数关节炎不需要此步骤即可确诊，在少数疾病，滑膜病理学可显示特异性改变如色素性绒毛结节性滑膜炎。

　　鉴别诊断

　　一、创伤性关节炎

　　1，关节骨软骨骨折

　　多在外伤或运动时发生。由于关节内骨软骨骨折，关节腔出现积血引起关节肿胀、疼痛和功能障碍。

　　诊断要点①外伤或运动病史。②关节肿胀和功能障碍。③关节腔穿刺可抽出血液和(或)脂肪滴，关节液镜下检查可见大量红细胞。④X线片和MRI检查可明确诊断。

　　2，膝关节交叉韧带断裂

　　多在运动或外伤时发生，可听到韧带断裂的声音。由于交叉韧带断裂关节腔出血引起关节肿胀、疼痛和活动障碍。

　　诊断要点①外伤或运动病史。②关节肿胀和关节稳定功能障碍。③关节腔穿刺可抽出血液。④X线片无异常，MRI检查可明确诊断。

　　3，创伤性滑膜炎

　　多在运动或外伤时发生，由于滑膜受损伤后滑膜血管扩张滑液外渗引起关节积液，滑膜增生肥厚粘连，影响关节功能。

　　诊断要点①外伤或运动病史。②关节积液和关节肿胀。③关节腔穿刺无血液。④X线片无异常，关节镜取滑膜明确诊断。

　　二、感染性关节炎

　　1，化脓性关节炎

　　儿童较多见，常为败血症的并发症，也可因手术感染、关节外伤伴感染、关节火器伤等所致。关节内注射类固醇等药物，无菌要求不严格易发生感染。一般会有全身反应如发热，关节表现为迅速出现关节积液和红、热、痛、功能受限，最常受累的部位为膝、髋关节，其次为肘、