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　　治疗间歇性跛行的目的，不仅是为了延长跛行距离，更重要的是为了降低患者的心血管危险。

　　间歇性跛行的病因：包括炎症性动脉闭塞性疾病、大动脉炎、过敏性血管炎、感染性动脉炎：动脉硬化闭塞性疾病：动脉血栓栓塞性疾病：结缔组织病行动脉闭塞：外压性动脉病等。

　　间歇性跛行的发病机制：正常人在走路或全身活动时，腿部肌肉的血液需要量增加4～5倍，由于正常人的心排量、血压、血管的舒缩功能正常，血管内膜完整光滑，血液和氧的供应与组织需求能保持平衡。当血管由于动脉粥样硬化斑块堵塞，或血栓栓塞的形成，或由于炎症反应、创伤、外压，造成管腔狭窄或闭塞，下肢血液和氧的供应大幅度减少或中断，必然会使下肢肌肉产生缺血、缺氧，尤其是在下肢活动时，肌肉代谢产生的乳酸及其他代谢产物堆积，造成肌肉的酸胀、疼痛。人体有强大的代偿能力，研究证明，下肢动脉轻度狭窄(<50%)，不会出现症状，患者也不舍来诊。动脉狭窄≥75%，才会产生缺血症状间歇性跛行。典型的间歇性跛行，动脉狭窄往往达到90%以上。

　　动脉粥样硬化患者，除了由于粥样斑块引起血管腔狭窄或堵塞之外，血管内膜受损，产生的血管内皮素也会使血管收缩，斑块表面的破损、溃疡，更会诱导血小板聚集，在狭窄局部形成血栓，使血流中断。

　　结缔组织疾病多引起小血管炎，如结节性多动脉炎，主要是血管壁炎症和坏死为特征，使小动脉内膜增厚、血栓形成，瞥腔狭窄，随着炎症吸收，纤维组织增生，血管壁增厚，闭塞，造成下肢缺血。出现间歇性跛行。

　　糖尿病患者的周围血管病基本病理改变与非糖尿病患者的动脉粥样硬化几乎相同，但糖尿病患者的血管病变范围非常广泛，不仅累及大、中、小动脉，还侵及微血管，对下脏血管造成的病变，部位常为胫前动脉、胫后动脉和腓动脉分叉以下，可使患者出现间歇跛行。如发生血栓和感染，常可发生足部坏疽形成，称为“糖尿病足”。

　　诊断思路

　　目前，间歇性跛行作为一个比较常见的临床症状，其原发疾病谱还没有形成一个被大家公认的共识。现在一般将间歇性跛行的病因分为三类：第一类为血管性间歇性跛行：第二类为神经源性间歇性跛行：第三类为脊髓源性间歇性跛行。实际上就是一类为血管性间歇性跛行，另一类是非血瞥性间歇性间歇性跛行。在接诊一位间歇性跛行患者时，医生需要具备心血管病、神经系统疾病、骨科疾病和内分泌疾病等多学科知识，循着正确的诊断思路，选择合理的诊断途径，迅速确定临床诊断。

　　(一)病史询问

　　重点应注意以下几个问题：

　　(1)发病年龄：根据原发疾病不同而有差别，例如，血栓闭塞性脉管炎多见丁20～40岁青壮年男性，闭塞性动脉粥样硬化症多见下40岁以上的中老年人。

　　(2)吸烟史：吸烟时间长短，每日吸烟数量。

　　(3)下肢疼痛情况，活动时疼痛或静息时疼痛，跛行距离，休息能否缓解。

　　(4)是否患过下肢静脉炎。

　　(5)有无高血压病、冠心病、糖尿病史，有无结缔组织病。

　　(二)体格检查

　　在全身系统检查的摹础上，重点注意检查：

　　(1)检查下肢时，一定要脱去长裤和鞋袜，暴露下肢，注意观察下肢皮肤颜色、皮温、皮肤营养状况：下肢和足趾有无溃烂感染。

　　(2)血压、脉搏：注意触诊两侧桡动脉，股动脉和足背动脉搏动。是否减弱、对称：检查足背动脉时，注意两侧对比：测血压时，注意两上肢血压是否对称：下肢血压是否低于上肢。

　　(3)除了听诊心脏各瓣膜区之外，还应听诊上腹部(腹主动脉、双侧肾动脉)，股动脉。

　　(4)计算踝臂指数(ankle-hrachlal index，ABI)：踝臂指数是指上胜动脉收缩压与下肢动脉收缩压之比，实际测量的是胫后动脉与肱动脉的收缩压，美国心脏协会推荐将ABI用于下肢动脉狭窄的诊断，其敏感性和特异性均可达到96%以上。止常人ABI为1～1，3，如≤0.9即可诊断下肢动脉狭窄。ABI的公式为：

　　判定标准：>0.90正常

　　0.71～0.90轻度狭窄

　　0.41～0.70中度狭窄

　　0.00～0.40重度狭窄

　　测量ABI时，左、右侧应分别测量和计算。

　　(三)器械和实验室检查

　　1，多普勒超声心动图检查 利用多普勒超声心动图的技术，可以检查四肢血管的状态，可以了解血管有无狭窄，狭窄的程度、范围，动脉壁有无斑块、血栓，血流的速度等，有助于判断下肢动脉狭窄或闭塞。

　　2，血管造影 这是诊断下肢动脉狭窄的“金指标”。目前广泛应用的是数字减影血管造影术，可以获得清晰的血管影像。如果没有数字减影设备，用普通的X线透视摄影机，结合插管技术，也可以取得良好效果。早年我们甚至采用股动脉穿刺造影，也能解决下肢动脉疾病的诊断问题。要根据医院现有设备和医生的技术水平来决定如何完成下肢动脉造影。

　　3，计算机体层摄影血管造影术(CTA)或磁共振血管造影术(MRA)

　　是可供选择的诊断方法，需要相关设备和技术，也要视患者的经济情况而定。这两种检查方法都可以生成血管结构的横切面断层影像，这些影像可被重建成三维血管造影图像，对本病的诊断提供重要根据。

　　如遇到非血管性的间歇性跛行，需要鉴别时，应用CT/MRI检查脊柱和其他部位，也是必要的。

　　4，实验室检查 除一般常规实验室检查外，应注意检查：

　　(1)红细胞沉降率。

　　(2)血糖、血脂水平，糖化血红蛋白，胰岛素分泌曲线。

　　(3)有关免疫指标测定：如免疫球蛋白、类风湿因子。抗中性粒细胞胞浆抗体fANCA)等。

　　鉴别诊断

　　间歇性跛行只是一个临床症状，引起此症状的疾病很多，需要认真鉴别。下面按照前面列举的引起间歇性跛行的疾病分为三类，遂一简要介绍。

　　(一)血管性间歇性跛行

　　1，血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis oberliterans)

　　是慢性进行性动脉和静脉节段性炎症病变，内膜增生，血管腔内血栓形成，造成血管腔闭塞，肢体缺血，最后形成坏疽。早在1831年，Boulberg就描述了间歇性跛行，1876年von Winiwarter观察到此病截肢标本可见动脉和伴行静脉都有血栓性炎症，故称为肢体动静脉内膜炎。1924年，Buerger根据大量资料，认为此病开始有急性炎症，导致血栓形成，正式命名为血栓闭塞性脉管炎，后来文献称此病为Bueiger病。根据流行病学调查，此病在日本、朝鲜、印尼、印度和中国发病率较高，绝大多数是男性患者。我国7772例患者中，女性仅占5，5%。发病的原因尚不很清楚，一般认为吸烟与此病发生的关系极为密切。由于女性患此病很少，有学者考虑性激素在发病起着一定作用。最近有学者注意到此病的发生与自身免疫机制有关。免疫学检查发现，血栓闭塞性脉管炎患者体内抗动脉抗体占44，3%～55%，IgG。增高，并与HLA抗原之间有较密切的关系。本病主要临床表现是：肢体疼痛，出现典型的间歇性跛行，如病变发展，即可出现静息肢体痛：游走性静脉炎，多见于下肢，可反复发作：肢体营养障碍，趾(指)甲变形，如合并感染形，成溃疡或坏疽，而且难以治愈，甚至有的患者因此而被截肢：受累动脉波动减弱或消失。因此本病常与闭塞性动脉粥样硬化等其他周围动脉病混淆。

　　诊断要点①病史：本病多见于青壮年，男性占绝大多数，有多年吸烟史。②下肢反复出现游走性血栓性静脉炎。③下肢缺血性疼痛，出现间歇性跛行，严重时，休息时亦有肢体痛。④下肢动脉搏动减弱或消失，ABI<0.9。⑤血管多普勒超声检查，可发现下肢动脉和静脉病变。⑥血管造影：是诊断本病的重要依据。特点是呈节段性闭塞，未闭塞动脉多正常，有树根样侧枝血管。根据这些特点可以与闭塞性动脉粥样硬化症相区别(见表8—2)。< p>

　　2，多发性大动脉炎(aortic arteritis)

　　国外文献多称Takayasu(高安)病，是指主动脉及其分支的慢性非特异性炎症，引起不同部位动脉狭窄或闭塞出现的一系列临床症状。由于病变部位不同，临床表现也大为不同。一般根据Ueno分型：根据受累动脉部位不同，分为头臂动脉型、主要为左锁骨下动脉狭窄或闭塞引起的无脉病。也称主动脉弓型，此型最常见：其次为降主动脉或腹主动脉受累，造成肾动脉狭窄性高血压，也可造成下肢无脉症：第三型为混合型，包括上述两型：第四型为肺动脉型，比较少见。本病的病因尚不清楚，有各种学说。①自身免疫性疾病：本病某些细菌如结核杆菌、链球菌和立克次体引起动脉壁抗原抗体炎症反应，在临麻上与结缔组织疾病有关。常见的有风湿热、类风湿关节炎、红斑狼疮及其他胶原血管疾病等有关。患者血中免疫球蛋白增高，抗主动脉壁抗体阳性，主动脉壁中层组织发现主动脉壁抗原。②结核性疾病：临床发现，有22%的患者合并肺结核，结核杆菌所致皮肤结节反应发生率高，提示本病可能与结核有关。③其他：内分泌失调、雌激索过多，还有学者认为本病与遗传有关。主要临床表现是狭窄或闭塞的动脉远端组织或肢体缺血，从而产生一系列由于缺血引起的症状。上肢缺血临床表现为无脉症，患肢血压低或测不出，上肢发麻、活动无力等。下肢缺血表现为下肢活动乏力、酸胀，间歇跛行，足背动脉搏动触不到，下肢血压低等。

　　诊断要点①动脉狭窄的肢体脉搏触不到，两上肢血压不对称，上、下肢血压不对称，下肢血压(袖带法测量)低于上肢，这是本病最重要的临床体征。②下肢动脉狭窄时，出现间歇性跛行。③多普勒超声检查可发现血管狭窄部位及程度、血流速度。④血管造影是诊断本病的主要依据，可见血管狭窄或堵塞，呈节段性，狭窄部位之外的动脉壁正常。⑤实验室检查：可发现血沉增快，免疫球蛋白增高以及其他相关抗体。

　　3，闭塞性动脉粥样硬化(atherosclerosis obliterans，ASO)

　　是指动脉粥样硬化病变侵及周围动脉，引起周围动脉狭窄或闭塞而出现的临床疾病。多见于中老年，常合并糖尿病。有统计报告，患有糖尿病者比无糖尿病者，周围动脉狭窄或闭塞发生率高ll倍。波及的血管包括大、中、小动脉和微血管。其中，下肢动脉受累甚为常见。由于冠脉造影应用普及，在冠脉造影的同时，进行腹主动脉和髂、股动脉造影也比较容易，所以发现下肢动脉病变的机会显著增加。给临床医生诊断本病带来极大帮助。冠心病患者合并存在下肢动脉狭窄或闭塞者≥40%。关于动脉粥样硬化的发病机制曾有多种学说。例如。脂质浸润说、血栓形成说、平滑肌细胞克隆说等，近年来，血管内皮损伤学说得到许多学者的支持。有许多致动脉硬化的因素破坏血管内膜，如吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇血症，早期就开始损伤血管内皮功能。血流动力学产生的影响加重血管内膜的损伤。在一定的血管部位，血流的压力、应力和张力在血管分叉处或对角处，产生的流和涡流，使内膜细胞损伤，内膜下组织暴露，导致血小板黏附聚集，形成附壁血栓，脂肪、单核细胞也附着于血管壁，许多细胞因子活化，平滑肌增生，最后导致斑块形成。使下肢动脉血流明显减少。下肢活动时，由于肌肉耗氧增加而供应不足，低氧代谢增加了乳等代谢物质的堆积，产生并加重了下肢疼痛，尤其是在走路时出现间敬性跛行。

　　诊断要点①存在吸烟、高血