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　　丙肝的治疗概要：

　　丙肝急性期注意休息饮食，避免过劳。抗病毒治疗的目的抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV。抗病毒治疗的有效药物干扰素(IFN)α是抗HCV的有效药物。保肝治疗保肝降酶治疗等注意治疗措施。

　　丙肝的详细治疗：

　　预防：

　　1.对献血员进行抗HCV筛查是目前降低输血后丙型肝炎的重要措施。

　　2.管理传染源：按肝炎型别隔患者，采用一次性医疗用品;宣传丙型肝炎防治知识，遵守消毒隔离制度。

　　3.切断传播途径：医疗器械-用-消毒，采用一次性医疗用品;严格掌握输血、血浆、血制品的适应症;保证血液及血制品质量。

　　4.保护易感人群：有报告用免疫球蛋白预防丙型肝炎有效，用法为0.06ml/kg,肌肉注射。最终控制本病要依靠疫苗预防，HCV分子克隆成功，为本病的疫苗预防提供了条件。

　　治疗

　　(一)一般治疗

　　戒酒，急性期注意休息饮食，避免过劳。

　　(二)抗病毒治疗

　　1、抗病毒治疗的目的抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高病人的生活质量。2、抗病毒疗效判定。3、抗病毒治疗的适应证只有确诊为血清HcV-RNA阳性的丙型肝炎病人才需要抗病毒治疗。

　　(1)急性丙型肝炎：急性期HCV感染的最佳治疗方案尚未确定，可将治疗推迟至急性肝炎发作后8～12周进行。如仍检测到HCV-RNA阳性，即应开始抗病毒治疗。普通IFNα3-MU，隔日1次肌内或皮下注射，疗程为24周，丙型病毒性肝炎的治疗应同时服用利巴韦林800～l000mg/d。

　　(2)慢性丙型肝炎：①ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2)者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。②ALT持续正常者大多数肝病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化(s2、S3)者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗;对轻微炎症坏死且无明显纤维化(S0、S1)者，可暂不治疗，但每隔3～6个月应检测肝功能。③ALT水平并不是预测病人对IFNα应答的重要指标。对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎病人，只要HCV-RNA阳性，也可进行治疗。

　　(3)丙型肝炎肝硬化：①代偿期肝硬化(Child-PughA级)病人，尽管对丙型病毒性肝炎的治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。②失代偿期肝硬化病人，多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。

　　(4)肝移植后丙型肝炎复发：HCV相关的肝硬化或HCC病人经肝移植后，HCV感染复发率很高。IFNα治疗对此类病人有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。

　　4、抗病毒治疗的禁忌证。

　　5、抗病毒治疗的有效药物干扰素(IFN)α是抗HCV的有效药物，包括普通IFN-cα、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素α(PEG-IFNα)。后者是在IFNα分子上交联无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFNα注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血药浓度。复合IFN9mg相当于普通IFNα3MU。PEG-IFNα与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFNcc或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNα。如无利巴韦林的禁忌证，丙型病毒性肝炎的治疗均应采用联合疗法。

　　6、慢性丙型肝炎治疗方案

　　治疗前应进行HCVRNA基因分型(1型和非l型)和血中HCVRNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。

　　(1)HCV-RNA基因为1型，和(或)HCV-RNA定量≥2×10^6拷贝/ml者，可选用下列方案之一：①PEG—IFNα联合利巴韦林治疗方案。PEG—IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCV-RNA：如HCV-RNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药;如HCV-RNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至48周;如HCVRNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周;如果24周时仍未转阴，则停药观察。注意：美国肝病研究学会“2009丙型肝炎诊治指南”中认为，当HCV基因1型病人联合用药时，丙型病毒性肝炎的治疗利巴韦林按体重给药效果更好：体重<65kg者，800mg/d;65～85kg者，1000mg/d;85～105kg者，l200mg/d;105～125kg者，1400mg/d。②普通IFNo联合利巴韦林治疗方案。IFNα3～5MU，隔日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林l000mg/d，建议治疗48周。③不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案。可单用普通IFNα、复合IFN或PEG—IFN，方法同上。

　　(2)HCVRNA基因为非1型，和(或)HCVRNA定量<2×10^6拷贝/ml者，可采用以下治疗方案之一：①PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案。PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周。②普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU，每周3次肌内或皮下注射，联合应利巴韦林800～1000mg/d，治疗24～48周。③不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案。可单用普通IFNα或PEG-IFNα。注：有文献报道，利巴韦林的有效剂量为>10.6mg/kg。

　　(3)对于治疗后复发或无应答病人的治疗①对于初次单用IFNα治疗后复发的病人，丙型病毒性肝炎的治疗采用PEG-IFNα2a或普通IFNα联合利巴韦林再次治疗，可获得较高SVR率。②对于初次单用IFNα无应答的病人，采用普通IFN。c或PEG-IFNα2a联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较低。③对于初次应用普通IFNG和利巴韦林联合疗法无应答或复发的病人，可试用PEG-IFNα2a与利巴韦林联合疗法。

　　7、抗病毒治疗的不良反应及处理方法

　　(1)IFNα的主要不良反应。

　　(2)利巴韦林的主要不良反应：利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。①及时发现溶血性贫血：需定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当Hb≤100g/L时丙型病毒性肝炎的治疗应减量;Hb≤80g/L时应停药。②致畸胜：男女病人在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。③其他不良反应：利巴韦林还可引起乏力、抑郁、失眠、眩晕、纳差、恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。

　　(三)保肝治疗保肝降酶治疗。

　　(四)免疫调整治疗有研究报道胸腺素能通过提高机体免疫力，减少了HCVRNA在体内的复制，从而使停药后的复发率降低。但疗效尚需循证医学证据支持。慢性丙型肝炎病人治疗流程。

　　临床表现：

　　丙肝急性期很难与甲肝、乙肝区分，潜伏期2～26周，平均7周左右，急性期临床症状较轻，起病缓慢，亚临床感染病例多见，和乙肝相比，S-GPT，胆红素平均值较低。约1/3病例有黄疸，但持续时间短，可自行恢复。主要症状：食欲不振、疲倦、恶心呕吐、皮肤瘙痒、肝肿大。部分病人可丙型病毒性肝炎的表现出现脾大，少数病人可出现黄疸。部分病人无明显症状，表现为隐匿性感染。亚临床感染表现为单项S-GPT升高，无典型肝炎症状及合体征。

　　丙肝慢性化约占40%～60%，肝功异常可持续—年以上，预后良好。急性期临床表现严重程度和慢性化有密切关系，据日本文献报告，肝细胞癌至少有50%与HCV感染有关。

　　丙肝病因概要：

　　丙肝的病因主要分为4大方面：病原体为丙肝病毒;发病机理，经免疫损害而损害肝细胞;病理改变，与乙型肝炎病变基本相同;流行病学，经非胃肠道途径传播，呈全球性分布。

　　丙肝详细解析：

　　病原学：

　　经研究证实HCV基因组为—线状单股正链RNA病毒，属黄病毒属。由编码区、5'-非编码区和3'-非编码区组成。编码区包括两部分，即结构区与非结构区。HCV体外细胞培养尚未成功。主在肝细胞内复制。

　　HCV-RNA分型：国内报告我国HCV主要为Ⅱ型和Ⅰ型。Ⅱ型HCV的治疗效果差。对不同型HCV感染所引起不同的肝损伤和干扰素治疗反应等问题有待进一步研究。

　　发病机理：

　　既往认为HCV对肝细胞有直接损害作用。近年随着对丙型肝炎研究的不断深入，认识到丙型肝炎与乙型肝炎在许多方面类似，如转慢性、发展为肝硬化和肝细胞癌，尤其丙型肝炎也有慢性HCV携带者，因此，对HCV导致肝细胞损害的机制，倾向于免疫损害，即细胞毒性T细胞介导的细胞免疫反应起重要作用。

　　病理改变：

　　与乙型肝炎病变基本相同，仅病变部位与程度有差别。无特征性病理变化。

　　流行病学：

　　HCV是通过非胃肠道途径传播，本病呈全球性分布。急慢性病人和无症状携带者是主要传染源，通过血液传染。分泌物、乳汁、唾液、尿液有无传染性未见报告。该病从病因学分析，约半数以上与输血或注射血液制品有关。家庭内传播因素及母-婴垂直传播都不像乙型肝炎那么高。有静脉药瘾者中报道，抗HCV高达70%,故应重视血液传播的危险性，并应强调有医源传播的危害。因为微量的HCV即可造成感染。

　　机体受HCV感染以后，按照输入血和受血者的抗HVC表现可分为下列四种反应：

　　(1)输入HCV阳性血液，于输血后发生HCV阳性，一般5周后转阴，然后出现抗HCV抗体。

　　(2)一般于输血后20周左右或发病后14~16周抗HCV阳转，且持续阳性10年以上。

　　(3)于输血后20周左右或发病9～11周，出现抗HCV性，但持续时间短，一年后转阴。

　　(4)无抗HCV反应：多见于一过性感染。

　　诊断

　　 (一)临床诊断

　　1、急性丙型肝炎的诊断

　　(1)流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周(平均7周)。

　　(2)临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝大，部分病人可出现脾大，少数病人可出现黄疸。部分病人无明显症状，丙型病毒性肝炎的诊断表现为隐匿性感染。

　　(3)实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。

　　有上述(1)+(2)+(3)或(2)+(3)者可诊断。

　　2、慢性丙型肝炎的诊断

　　(1)诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。

　　(2)病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》(2000，西安)中关于肝炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，丙型病毒性肝炎的诊断可表现为急性、亚急性和慢性经过。

　　(3)慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

　　(4)肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。

　　(5)混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。

　　(6)肝移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎病人。

　　3.重型丙型肝炎：

　　(1)以急性黄疸肝炎起病，高度乏力，明显食欲减退，恶心呕吐，皮肤巩膜明显黄染。重度腹胀或腹水。

　　(2)胆红素迅速上升，日升高值大于17.0μmol/L或170μmol/L。

　　(3)凝血时间延长，凝血酶原活动度小于40%。

　　(4)意识障碍。

　　(5)起病10天以上出现上述表现者为亚急性重型肝炎，有半年以上慢性感染者为慢性重症丙型肝炎。

　　(二)实验室诊断

　　1、血清生化学检测

　　(1)急性丙型肝炎病人的ALT和AST水平一般较低，但也有较高者，但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行。

　　(2)慢性丙型肝炎病人中，约30％ALT水平正常，约40％ALT水平低于2倍正常值上限。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎病人病情进展的监测指标。

　　2、抗-HCV:

　　大部分HCV感染者，体内均出现抗HCV。因此，检测抗-HCV对丙型肝炎诊断很有价值。抗-HCV阳性是HCV感染的标志。但目前检测结果不能充分反映急性、慢性抑或恢复期感染。

　　输血后丙型肝炎较明确，人感染HCV后反应可有4种表现：①被动输入高滴度抗-HCV阳性血，于输血后抗-HCV即阳性，5周后转阴。以后又出现抗-HCV自动抗体，可持续阳性;②迟发性抗-HCV反应并持续阳性，—般于输血后20~22周或病后14～16周抗-HCV阳转，迅速达高峰，持续阳性10年以上：③迟发性短期抗-HCV反应，于输血后19～21周或病后9～11周抗-HCV阳转，1年后转阴：④无反应，多见一过性HCV感染，抗-HCV始终阴性。

　　目前检测的抗-HCV IgM，与其他病毒的IgM反应规律不同：①IgM比IgG出现的晚;②IgM存在时间长，至少3～8年或更长;③IgM与IgG滴度呈正相关;④存在继发性IgM抗体应答。说明抗-HCV IgM不能做为HCV感染的早期诊断指标，不能区分近期与既往感染，但可能反映慢性化或带病毒，可做为判断预后和疗效的指标。

　　3、HCV-RNA:

　　采用半定量聚合酶链反应(HCVcDNA/PCR，简称cPCR)测定肝和血清中HCV草药RNA，具有特异性强、灵敏度高、快速的优点。HCVRNA阳性是HCV感染的直接证据、是HCV复制指标、有传染性。因HCV RNA较抗-HCV出现早，故可用于早期诊断及献血员的筛查。HCVRNA阴性，说明HCV被清除，因此，也可做为判断预后和疗效的指标。

　　4、HCV基因分型

　　HCV基因型与抗病毒的效果密切相关，对制定个性化抗病毒方案具有重要意义。目前世界公认HCV有6个基因型及不同亚型，其中l型是世界分布最为广泛的基因型(70%以上)。HCVlb和2a基因型在我国较为常见，以lb亚型为主，也有la、2b和3b亚型的报道。确定基因型的方法有多种，丙型病毒性肝炎的检查包括：基因型特异性引物进行的聚合酶链反应(PCR)、PCR扩增产物的限制性片段长度多态性分析(RFLP)、差异杂交等。5'-非编码区序列检测和逆向杂交线性探针技术(line probe assay，LiPA)是常用的基因型分型方法。

　　(三)病理学诊断病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要。

　　1、急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。

　　2、慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。

　　3、肝组织炎症程度的分级、纤维化程度的分期诊断。