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　　脑挫裂伤的治疗概要：

　　脑挫裂伤主要是对症治疗、防治脑水肿，及时羞行颅内压监护。对处于昏迷状态的中重型患者，除给予非手术治疗外，应加强护理。轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。如果降温无效或体温继续上升，可改用亚低温疗法。脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压，甚至脑疝形成时，则有手术的必要。

　　脑挫裂伤的详细治疗：

　　【治疗】

　　救治方案

　　(一)一般治疗

　　1.对轻型和部分创伤反应较小的中型脑裂伤患者，主要是对症治疗、防治脑水肿，密切观察病情，及时羞行颅内压监护，必要时复查CT扫描。

　　2.对处于昏迷状态的中重型患者，除给予非手术治疗外，应加强护理，有条件时可送入ICU，采用多道生理监护仪，进行连续监测和专科护理。

　　(1)体位：患者宜侧卧位，保持气道通畅。同时应抬高床头15。一30°，以利于颅内静脉回流、降低颅内压。

　　(2)保持呼吸道通畅、吸氧：保持呼吸道通畅，注意吸除口、咽部分泌物、血性液、呕吐物等，避免误吸，及时止血。严重的鼻出血可早期行后鼻道填塞减少出血和误吸，昏迷患者必要时先行气管插管或气管切开置入带气囊的气管套管以改善通气、便于吸出分泌物。及时给予氧气吸入，氧流量为2—4 L/min。

　　(3)饮食：若患者于3～4日后仍不能进食时，可放置鼻饲管，给予流质饮食，维持每日热量及营养。

　　每日出入量应保持平衡，在没有过多失钠的情况下，含盐液体每日500 ml即可满足需要，过多可促进脑水肿。含糖液体补给时，应防止血糖过高以免加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒，必要时适量给胰岛素(1 u胰岛素：4 mg葡萄糖)予以纠正，并按血糖测定值及时调整用药剂量。

　　定期送检复查血液生化，以便指导治疗，预防水电解质紊乱和酸碱平衡失调。及时预防心、肺、肝、肾等并发症。

　　(二)特殊处理

　　1.降低颅内高压

　　几乎所有的脑挫裂伤患者都有不同程度的颅内压增高，轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗;重症则应尽早施行过度换气，给予大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。伤情严重时尚应考虑亚低温冬眠疗法。颅内压为2.0～2.7 kPa(15～20 mmHg)时，仅需行一般脱水疗法;当颅内压在2.7—5.3 kPa(20～40 mmHg)时，需要加强脱水治疗;若颅内压在5.3～8.0kPa(40～60mmHg)时，则为严重颅内压增高，脑处于缺血状态，如不进行有效的控制，使颅内压下降，必将由于长时间脑缺血或发生脑疝，使脑发生不可逆的损害。故应积极采取上述措施进行脱水治疗，而巴比妥疗法和开颅减压有时可挽救一部分患者。颅内压一旦达到8.0 kPa(60 mmHg)以上，患者即处于濒危或中枢衰竭阶段，虽进行各项治疗，患者预后不佳。

　　在对脑损伤患者行脱水治疗时，宜以血细胞比容为指标，一般以0.3～0.4为“最适血细胞比容”，采用低分子右旋糖酐0.5g/(kg·d)静脉滴注施行等容量或高容量血液稀释疗法，维持血液的黏度在“最适血细胞比容值”水平，以减轻脑水肿及脑继发性损害。

　　2.控制高热

　　伤后早期，患者体温在39%以上者，应视为一种严重情况。因高热可使代谢率增高，加重脑缺氧和脑水肿，对脑损伤极为不利，必须及时处理。中枢性高热，可应用物理降温、解热剂等，如果降温无效或体温继续上升，可改用亚低温疗法。

　　亚低温冬眠疗法：对伤后早期即出现中枢性高热、频繁去皮质强直、间脑发作或癫痫持续发作者，宜尽早行亚低温冬眠疗法。一般降温至32—34℃为宜(肛表)。不应降至30℃以下，否则有引起心室颤动的危险。若呼吸不平稳，则不宜应用哌替啶，以免发生呼吸抑制，一般以3～5日为一疗程。

　　3.预防癫痫

　　严重脑挫裂伤患者常因挣扎、躁动、四肢强直、高热、抽搐而致病情加重，应查明原因给予及时有效的处理。镇静可酌情使用咪哒唑仑(咪唑安定)等，预防癫痫常规肌内注射苯巴比妥0.1 g，每日2次，神志清后，改口服抗癫痫药物。

　　4.高压氧治疗

　　治疗压力0.16 MPa(1.6 AT)，每日1次，10次为一疗程，脑挫裂伤患者可早期行高压氧治疗，即伤后6小时，最迟不超过48小时即可行高压氧治疗。对于并发迁延性昏迷的患者应常规行高压氧治疗2个疗程以上。

　　5.神经营养药物

　　醒脑静30 ml+5%葡萄糖液250 ml，静脉滴注，每日1次，共2周。

　　6.防止脑血管痉挛

　　尼莫地平10 mg，持续微量泵入，每日1次，共2周。

　　(三)手术治疗

　　脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压，甚至脑疝形成时，则有手术的必要。对伴有颅内血肿30 ml以上，CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0 kPa(30 mmHg)或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。

　　对脑挫裂伤严重，颅内压达到5.33 kPa(40 mmHg)时。应开颅清除碎烂组织，行内外减压术，术中应尽量清除变黑、坏死、糜烂的脑组织及合并的血肿，达到脑组织塌陷，脑搏动恢复的目的，注意保护侧裂血管及重要功能区，放置脑基底池或脑室引流，术毕可去骨瓣减压。

　　经CT或MRI检查证实脑挫裂伤严重，局部脑组织碎裂坏死，伴有明显脑水肿和颅内压增高者，经各种药物治疗无效，症状进行性加重，出现脑疝征象时，即使没有颅内血肿，也应积极进行手术治疗，清除挫伤、碎化的脑组织，清除小的凝血块，必要时可做额极或颞极切除，然后根据脑水肿情况进行颞肌下或去骨瓣减压术，术后继续加强综合治疗。脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明积水原因后再给予相应处理。

　　(四)支持治疗

　　对老年病人支持治疗尤其重要。昏迷病人及时予以鼻饲饮食，保证每天所需热能和蛋白质的供给，维持水、电解质的平衡。必要时辅以氨基酸、白蛋白和脂肪乳等静脉营养。

　　治疗关键

　　脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应，严密观察颅内有无继发血肿、栓塞，尤其是血肿的存在，维持内环境稳定及预防各种并发症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以控制的颅内高压需要手术外，一般不需手术处理。

　　【临床表现】

　　根据GCS评分将脑挫裂伤分为轻、中、重型。脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大，轻者可没有原发性意识障碍，而重者可致深度昏迷甚至死亡。

　　1.意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，由于伤情不同昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等，长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在，一般常以伤后昏迷时间超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。

　　2.头痛：脑挫裂伤造成的蛛网膜下腔出血、脑水肿和脑肿胀，可引起较为严重的头痛并且持续时间较长。头痛的性质主要为全头部胀痛或跳痛，咳嗽时加重。

　　3.恶心、呕吐;脑挫裂伤时脑脊液对第四脑室的冲击、脑血管运动功能的紊乱、颅内压力的改变以及蛛网膜下腔出血的刺激等，都可引起恶心和呕吐。大多伤后立即出现，呕吐为喷射性，若伤员处于昏迷状态，常造成严重的误吸。

　　4.癫癇：脑挫裂伤的早期癫癇发作多见于儿童，一般发生于伤后数小时或数日内，有的甚至发生在外伤的当时。发作形式多以大发作和局限性发作为主;晚发和局限性癫癇常要警惕颅内血肿的可能。

　　5.脑膜刺激征：脑挫裂伤造成蛛网膜下腔出血，后者引起颈项强直，直腿抬高试验阳性。若无新鲜出血.陈旧的蛛网膜下腔出血一般5～7天可被逐渐吸收。颈强直可随脑脊液中含血量的减少而逐渐减轻。

　　6.局灶性神经系统体征：依脑挫裂伤的发生部位而定，若损伤累及脑的功能区，常于伤后即刻出现相应肢体的单瘫、偏瘫或偏一侧的感觉障碍，以及失语或偏盲等。

　　7.脑脊液：脑挫裂伤的伤者早期腰椎穿刺即可发现内眼或显微镜下血性脑脊液，压力一般高于正常，压力过高时不宜过多地放出脑脊液。

　　8.生命体征变化

　　常较明显，体温多在38℃左右，脉搏、呼吸增快，血压正常或偏高。当合并胸腹脏器损伤或肢体、骨盆骨折时，可出现休克。

　　【病因病理】

　　脑挫伤常因暴力对头部直接打击所致。脑裂伤是脑组织的撕伤，多见于颅骨骨折。

　　按其病理形态改变可分为脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤多发生在脑表面的皮质，呈点片状出血。如脑皮质和软脑膜仍保持完整，即为脑挫伤，如脑皮质破损、断裂、软脑膜亦撕裂，即为脑裂伤。临床上常无法区分脑挫伤和脑裂伤，加之两者多数都是同时并存，只是程度不同而已，所以常统称为脑挫裂伤。脑挫裂伤的好发部位为颅底。颅底面凹凸不平，损伤过程中脑组织的移动、摩擦和撞击首先造成与颅底紧密接触的额叶和颞叶底面的挫裂伤。脑挫裂伤的另一好发部位为头部受力的对侧。其损伤机制除了直接损伤以外，还可为所谓的“对冲性脑损伤”。脑挫裂伤除了大脑皮质的弥漫性损伤以外，还常合并脑干网状结构的损伤。

　　【诊断】

　　头部外伤，伤后意识障碍较深，持续时间较长，头痛、恶心、呕吐等症状较重，伴有脑膜刺激征，腰椎穿刺脑脊液为血性时即可确诊脑挫裂伤。有条件的地方最好做CT检查，虽然有时CT检查不能看见脑挫裂伤的直接影像。但是CT对发现是否合并颅内血肿以及脑的损伤程度等资料具有极为重要的意义。

　　诊断要点

　　(1)有明确头部外伤史。

　　(2)外伤后出现意识障碍的程度轻重不一，大多数时间较长，严重者可持续昏迷至死亡。

　　(3)头痛、头晕、恶心呕吐较重，且持续较长时间，伴记忆力和定向力障碍。

　　(4)癫痫或局灶性神经症状，如瞳孔变化、偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。

　　(5)可伴蛛网膜下腔出血，出现脑膜刺激征。

　　(6)额部着力，脑挫裂伤多在额部和额底部;枕部着力，常发生对冲部位如额、颞叶挫裂伤。

　　(7)头颅CT扫描检查，挫裂伤区呈点片状高密度影。周围可伴脑水肿或脑肿胀，亦可伴颅内血肿和外伤性蛛网膜下腔出血。

　　【诊断检查】

　　1.CT

　　为急性脑损伤的常规检查，在病情允许的情况下，首先考虑行急诊头颅CT。可以发现脑拌裂区有点片状高密度的出血灶，或出现高密度与低密度混杂区。脑水肿区为低密度影，并可显示脑室受压变形以及移位情况。外伤性蛛网膜下隙出血，在CT影像中也可检出，表现为脑池、脑沟等处有不规则的高密度影。

　　2.x线颅骨平片检查

　　仍有其重要价值，不仅能了解有无骨折，凡对分析损伤机制和判断伤情亦有其特殊意义。

　　3.详细全身检查

　　了解有无胸腹部、四肢等合并伤，尤其伴呼吸困难、低血压、肢体畸形、肿胀者。对危及生命或重要器官功能的并发症及时处理。

　　4.MRI检查可以显示或轻或重的结构损害。

　　5.神经系统检查

　　功能区的皮质挫裂伤可导致相应肢体的不完全瘫和感觉障碍。因伴程度不等的蛛网膜下腔出血，脑膜刺激征多为阳性。

　　【鉴别诊断】

　　(1)脑震荡

　　一般意识障碍较轻，神经系统检查正常，必要时可行头颅CT检查。

　　(2)原发性脑干伤

　　其意识障碍程度较脑挫裂伤重，持续时间更长，其体征有去脑强直和肌张力增加，瞳孔大小不等，生命体征改变。头颅CT有助于鉴别。

　　(3)颅内血肿

　　鉴别诊断往往有赖于CT、MRI检查。