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　　开放性颅脑损伤的治疗概要：

　　开放性颅脑损伤及时对开放伤进行清创处理。要迅速包扎伤口。清创治疗脑挫裂伤治疗防治脑水肿，用20%甘露醇125～250ml，快速静脉滴注。抗感染治疗应用抗生素静脉滴注。中医治疗要根据症状用药方治疗。

　　开放性颅脑损伤的详细治疗：

　　(一)西医治疗

　　1.治疗原则

　　纠正休克;及时对开放伤进行清创处理;对脑挫裂伤、脑水肿以及感染方面进行综合治疗。

　　2.治疗措施

　　(1)抗休克治疗

　　由于创口出血过多引起休克，要迅速包扎伤口，制止出血，及时补充血容量。可先输注林格氏液等液体，交叉配血后输入全血。

　　(2)清创治疗

　　①头皮多处创伤

　　多个伤口同时出血，失血量多，容易导致休克，应立即控制出血，同时进行补液、输血。对多个伤口同时出血者，按出血多少的顺序，用大弯针和丝线简单地将伤口逐个行暂时性缝合，使活动性出血停止或减少，然后在休克纠正后，逐个伤口剪开缝线，进行彻底止血和清创缝合

　　②锐器伤

　　伤口边缘常整齐。如病人一般情况良好，无明显颅内压增高和神经系统异常体征，经头颅X线检查或CT扫描，仅见颅骨沟形骨折或穿刺骨折，无颅内致伤物和颅骨碎片存留，可以不进行脑内清创，仅行浅部清创和头皮缝合。脑内有碎骨片和致伤物存留时，应扩大骨窗摘除之，清除失活的脑组织和血凝块，反复用生理盐水冲洗伤道，彻底脑清创后逐层缝合硬脑膜和头皮软组织。

　　③钝器伤头皮伤口创缘多不整齐，颅骨呈穿孔或洞形骨折，脑伤道内常分散许多碎骨片和头发、头皮、帽子碎片等异物，以及失活的脑组织和血凝块等。早期清创应在伤后数小时内进行，切除头皮创缘，必要时延长头皮切口，从颅骨骨折入口处向周边咬除骨质，根据脑伤道的深浅和异物分散的范围，做成直径3～5cm骨窗，清除脑内所有碎骨片和其他异物，彻底清创，细致止血，逐层缝合硬脑膜和头皮软组织。

　　④头部嵌入致伤物

　　如穿入颅腔内被颅骨卡住的刀片、铁钉、树枝等，现场急救时严禁撼动或就地拔出，应迅速送往医院，由专科医生做好控制颅内大出血的准备，在全麻下进行手术。以头皮伤口为中心，作一“S”形切口，在颅骨穿孔的周围作4个颅骨钻孔，再连成方形骨瓣，然后将致伤物连同骨瓣并按致伤物纵轴方向缓慢拔出，当发现活动性出血时，立即剪开硬脑膜，牵开脑伤道，寻找出血处，沉着地进行止血，并彻底清除碎骨片和其他异物以及失活的脑组织，逐层缝合。

　　(3)脑挫裂伤治疗防治脑水肿，用20%甘露醇125～250ml，快速静脉滴注，每6～12小时1次;严重者用地塞米松10mg加入输液中或静脉注射，每日1次，连用3天左右。给予吸氧，保持呼吸道通畅。应用神经营养药，促进神经功能恢复，可用辅酶A100u，三磷酸腺苷40mg，肌苷400mg，维生素B6100mg，加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注。

　　(4)抗感染治疗应用抗生素静脉滴注，选用易通过血脑屏障的抗生素，如青霉素、氯霉素、氨苄青霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等。

　　(二)中医治疗1.络伤积瘀主证：头部创口出血，头痛，恶心，呕吐，甚则昏迷，偏瘫，失语，舌有瘀点或暗红，脉弦或涩。

　　治法：止血祛瘀通窍。

　　例方：通窍止血汤。

　　常用药：茜草根、槐花、地榆、仙鹤草、石菖蒲、三七。

　　应急措施：

　　仙鹤草素2ml肌肉注射。

　　醒脑静注射液10～20ml加入10%葡萄糖中静脉滴注。

　　2.气血两虚主证：头部创口大量出血，头昏，心悸，神疲乏力，少气懒言，或昏迷。面色苍白，爪甲淡白，舌淡无华，脉细无力。

　　治法：补气养血，兼以止血。

　　例方：八珍汤。

　　常用药：党参、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地、白芍、枸杞子、仙鹤草、茜草根。

　　应急措施：

　　生脉注射液60ml加人10%葡萄糖中静脉滴注。

　　仙鹤草素2ml肌肉注射。

　　3.气虚血脱主证：头部伤口大量出血，神志不清，气短，肢冷汗出，或口开手撒，面色苍白，爪甲淡白，呼吸微弱，舌淡白，脉微欲绝。

　　治法：益气摄血固脱。

　　例方：生脉散。

　　常用药：人参、五味子、麦冬、黄芪。

　　应急措施：

　　丽参注射液4ml加入50%葡萄糖6ml静脉注射。

　　生脉注射液60ml加入5%葡萄糖氯化钠中静脉注射。

　　参附注射液80ml加入5%葡萄糖中静脉注射。

　　4.邪毒感染主证：头部创伤，头痛项强或伤口流脓水，恶心呕吐，发热，口渴，甚或昏迷，小便黄，舌红苔黄，脉数。

　　治法：清热解毒开窍。

　　例方：五味消毒饮。

　　常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、石菖蒲、郁金。

　　应急措施：

　　安宫牛黄丸1个溶化由胃管注入或灌服。

　　醒脑静注射液10～20ml加入10%葡萄糖中静脉滴注。

　　清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖中静脉滴注。

　　双黄连粉(针剂)3g加入5%葡萄糖中静脉滴注。

　　　1.开放性颅脑损伤的常见症状(1)头痛，呕吐，创口出血，脑脊液流出。

　　　(2)伤后立即昏迷，或逐渐昏迷。

　　　2.开放性颅脑损伤的常见体征

　　　(1)创口

　　　头部伤口大小及深浅不一，多有活动性出血，可沾有头发、泥沙及其他异物，有时骨折片外露，有时有脑脊液或夹杂脑组织碎屑流出。也有时钉、锥、钢钎类致伤物尚嵌顿于颅骨骨折或颅内。

　　　(2)休克

　　　面色苍白，脉搏微弱，心率快，血压低或测不到。

　　　(3)脑损伤局灶征失语，偏瘫，偏身感觉障碍，同向偏盲。

　　　(4)颅内感染征象

　　　颈部强直，克匿格氏征阳性，体温升高达38℃以上，脉搏快。

　　开放性颅脑损伤(中医)病因概要：

　　开放性颅脑损伤(中医)的病因主要分为2大方面：棍棒砖石等钝物、刀斧等物打击头部和坠落、跌伤易致开放性颅脑损伤;脑损伤灶的病理变化与闭合性脑挫裂伤基本相同，但开放性颅脑损伤的脑裂伤更为明显。

　　开放性颅脑损伤(中医)详细解析：

　　(一)伤因与致伤机理

　　1.棍棒、砖石等钝物打击头部，引起头皮裂伤和局部性或广泛性颅骨骨折，骨折片常刺伤硬脑膜与脑组织，还可以造成对冲部位的脑挫裂伤。

　　2.刀斧、金属片、钉锥、钢针等物砍伤或刺伤，着力点较小，造成损伤为一线或一点，以局限性颅骨骨折及局部脑裂伤为主，对冲性损伤较少见。

　　3.坠落、跌伤时，头部撞于锐物或钝物致伤，常引起头皮裂伤、局部或广泛性颅骨骨折与脑挫裂伤，甚至伤及脑干，其机理与闭合性脑损伤相似。

　　(二)病理变化

　　脑损伤灶的病理变化与闭合性脑挫裂伤基本相同，但开放性颅脑损伤的脑裂伤更为明显，由于硬脑膜与脑组织两者同时存在裂伤，更易形成粘连。头部多层组织开放伤，外出血较多;颅腔开放，脑脊液与积血外溢，使颅内压增高引起内在代偿性周身血压升高的效应减小，因此易出现休克。如开放创口较小，出血不易外流而形成颅内血肿。异物及污物进入颅内，易并发伤道感染。

　　祖国医学在认识上述伤因基础上，还认为开放性颅脑损伤的主要病机是脑府破裂，脉络破损。病理性质或为实证，或为虚实夹杂。创口小，出血少，或颅内积瘀为实证。

　　创口大，流血过多，窍闭血虚，或内闭外脱，则为虚实夹杂。头部遭受暴力，皮破骨裂，脉络破裂，血不归经而溢于脉外。血液外流，则创口流血;血液内流，积于颅内则形成血肿。失血过多，则血虚;心失所养，则心悸，面色苍白;血为气母，失血过多，气随耗散则气血两虚，甚则气虚血脱。脑府破裂，元神溃散，亦可成脱证。颅内血肿，瘀积脑府，阻闭清窍，则昏迷不醒。皮破骨裂，犹壁之有穴，墙之有洞，无异于门户洞开，易致邪毒外侵，创口感染。

　　(一)实验室及其他检查

　　1.颅骨X线平片检查可显示嵌入颅腔内金属致伤物、颅骨骨折的类型与骨碎片的分布。

　　　　2.CT扫描可显示颅内存留的致伤物和颅骨骨碎片，明确脑伤道的位置和范围，以及颅内出血与血肿的位置、大小等。

　　　　3.腰椎穿刺

　　　　颅内感染时脑脊液混浊，糖和氯化物减少，细菌培养阳性。

　　　　4.周围血象检查

　　　　失血过多时红细胞及血色素下降。伤口或颅内感染时白细胞总数和多核细胞升高。

　　　　(二)临床诊断思维

　　　　1.诊断

　　　　(1)根据受伤史，头部及颌面颅底旁创口检查，伤口内流出脑脊液或脑组织。即可诊断为开放性颅脑损伤。如发现伤口大量流血，除注意头皮伤具有出血多的特点外，需考虑是否存在静脉窦破裂。少数情况下，硬脑膜裂口很小，可无脑脊液漏，初诊颇难确定是否开放性颅脑损伤，有时直到手术探查脑膜时才能明确。

　　　　(2)脑损伤表现可作为损伤程度的参考依据。锐器致伤，脑挫裂伤轻，可无昏迷;脑哑区挫裂伤可无局灶征。钝器伤，脑挫裂伤多较广泛，多有昏迷，病情多较重。有继发昏迷，或原发昏迷迅速加重，可能继发颅内血肿或脑水肿。

　　　　(3)颅脑CT扫描与颅骨X线平片检查，两者结合更有助于明确损伤情况。颅骨平片可清楚地显示金属致伤物的形态、深度和方向，骨折的类型，骨碎片的形态、数量和分布，但对木质等致伤物难以显示，对脑伤道及颅内血肿不能显示。CT扫描对了解脑伤道的位置和范围，诊断颅内出血及血肿的分布和位置很有帮助，还可能显示X线平片不显影的异物，但对脑内分散的碎骨片数目和形态则不如颅骨平片显示的确切。颅内存留的木质致伤物，CT常显示为低密度，可误诊为脑水肿带或脑内气体，因而可延误手术治疗，应注意鉴别。

　　　　2.鉴别诊断多发性创伤失血性休克：开放性颅脑损伤出血过多时可出现休克，但是，多发性创伤病人，其他脏器损伤大出血更易出现休克，临床上须迅速查明。要高度注意，不要因为头部有明显的创口而忽略其他没有创口的内脏损伤大出血。如腹部脏器损伤大出血，可有腹部移动性浊音，腹腔穿刺可抽出积血;胸腔脏器损伤大出血，伤侧胸部呼吸音减弱，叩诊浊音，胸膜腔穿刺可抽出积血。骨盆骨折和股骨干骨折亦可引起休克，其有相应的骨折征象，必要时床边X线摄片检查。

　　　　3.危重指标

　　　　(1)意识障碍严重，深度昏迷。

　　　　(2)一侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失。

　　　　(3)面色苍白，血压进行性下降，脉搏每分钟120次以上，甲床毛细血管充盈时间延长。