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　　乳管内乳头状瘤的治疗概要：

　　乳管内乳头状瘤诊断明确者均应手术治疗。手术治疗失败的主要原因为诊断与治疗的错误。对导管内的乳头状瘤应尽早地手术切除。术后石蜡切片确诊为乳腺癌时可行化疗。

　　乳管内乳头状瘤的详细治疗：

　　预防与治疗：

　　诊断明确者均应手术治疗，通常认为，乳管内乳头状瘤属良性，但6%～8%的病例可发生恶变，故应早期手术治疗。病理检查为恶性者，应施行乳癌改良根治术。对年龄较大者，若病检为乳管上皮细胞增生活跃或非典型增生，可行单纯乳房切除术。

　　手术治疗失败的主要原因为诊断与治疗的错误。临床上往往将乳管内乳头状瘤误诊为导管内乳头状癌而行根治术，给病人不必要的伤害，或是将原位的导管癌误诊为导管内乳头状瘤而行区段切除，以至病人局部复发和远处转移。导管内乳头状瘤与乳头状癌有时在临床上确实难以区别，即使冰冻切片检查也辨认不清，只有在石蜡切片中才能得到正确的诊断。因此对导管内的乳头状瘤应尽早地手术切除。在手术时我们仍主张冰冻切片，如诊为恶性癌瘤可行乳癌根治术。如为良性的可行区段切除，如果冰冻切片难以确定诊断，可作区段切除后，待石蜡切片，如为恶性，可再行根治术。钱礼指出，轻率地作出乳腺癌的诊断，以致进行不必要的乳腺切除，其危害远比对一个乳头状癌患者略为延迟几天手术的危害性为大。手术方法：①区段切除。首先确定并了解病变的准确位置与范围，可在乳头溢液的导管开口处，用一钝针头插入该乳管内，然后沿针做皮肤的放射状切口，切除该乳管及其周围的乳腺组织，注意切除范围要够，不要留下病变，以防复发。②乳腺单纯切除。适用于年龄较大的妇女，肿瘤的临床表现趋向于癌，而冰冻切片难以确诊，可行乳腺单纯切除。术后石蜡切片确诊为乳腺癌时可行化疗。

　　临床表现：

　　临床特点是乳头血性溢液，通常为鲜红色，不易扪及肿块。病史述及多在偶然中发现内衣血迹而就医，但少数病人可能有乳腺疼痛和炎症的表现，并且可以与皮肤粘连皱缩等症状，有的病人在临床上可以没有乳头溢液，这样的肿瘤多位于乳腺的边缘部位的小乳管或腺泡内，较为坚实的乳头状瘤。而位于乳腺中心部位的大导管内的乳头状瘤，增长较快，乳头分支较多质地较脆的乳头状瘤。出血机会较多，临床表现为乳头溢出血性液。据Stout对108例乳管内乳头状瘤的病例分析，其中位于中心部位的81例，有乳头滋液的70例。而位于周围部位的27例中有8例有乳头溢液，但是各家的报道不一。Grey报道乳头状瘤溢液者为81%。Gesclickter报道乳头状瘤溢液者为4%，dergihart报道为48%。在临床上常见的滥液较多者肿瘤较小或肿瘤位于中心部位的大乳管内。溢液较少者肿瘤就较大，或者是肿瘤位于乳腺的边缘部位，原因可能为乳腺导管堵塞液体排出不畅所致。总之，乳头溢液与乳头状瘤的类形和部位有一定的关系。在临床上能摸到肿块的大都位于大导管内，肿物多呈圆形，质较软，光滑活动。如继发感染多与皮肤胸壁粘连，但可以推动。轻压肿块时可自乳头溢出血性液体。但是有的病人的肿块也不一定检查到，临床上大约有1/3的病人能摸到肿块。因小的肿物仅几毫米。如果病人乳头溢血性液体，并能扪到肿块，则约95%的病人可能为导管内乳头状瘤。

　　乳管内乳头状瘤病因概要：

　　乳管内乳头状瘤的病因是：与乳腺囊性病变病因相同，并不十分明确。但多数学者认为是孕激素水平低下，雌激素水平增高所致。

　　乳管内乳头状瘤详细解析：

　　病因

　　一、发病率

　　乳腺的导管内乳头状瘤多发生在40～50岁之间的妇女。根据各家的不同报道，年龄最小的为19岁，最大的为82岁。Haagensen报道的平均年龄为45.3岁。同乳腺癌发病率相比并不多见，仅为乳腺癌的1/15。

　　二、病因

　　乳腺导管内或囊内乳头状瘤与乳腺囊性病变病因相同，并不十分明确。但多数学者认为是孕激素水平低下，雌激素水平增高所致。黄朴厚等人对1669例良性乳腺疾病患者血浆中雌二醇和孕酮的浓度与569例正常妇女作对照，结果表明：卵泡期血浆中雌二醇的浓度在良性乳腺疾病组远高于对照组(P<0.01)。这一结果提示良性乳腺疾病患者有垂体一卵巢轴分泌功能失调，血浆的雌二醇提早过高分泌，导致对靶器官的持续刺激，很可能是良性乳腺疾病的致病原因。但是关于这方面的文献报道并不一致，Manvais观察到患有良性乳腺疾病患者在黄体期血浆孕酮的浓度低于正常，而且血浆中雌二醇的浓度与对照组相等。姜格宁等报道1例避孕药间接引起乳腺导管内乳头状瘤，由于产后过早服用避孕药使抑制生乳素的激素过度抑制，生乳素分泌增加，形成高生乳素血症，从而引起闭经泌乳综合症。由于乳腺导管受到长期持续的高生乳素血症的不断刺激，导管扩张，上皮细胞增生，形成导管内乳头状瘤。总之，有关乳腺良性疾病与管内乳头状瘤的病因仍有争议，但多数学者认为与雌激素增高有关

　　三、病理

　　乳管内乳头状瘤多为单发，但也有多发。多发生在乳头附近与乳管相通连的囊肿内。乳头状瘤很小，一般直径多为0.5～1.0cm，偶尔可以达到2cm以上。一般肉眼观察到多为单发性肿瘤，但是，也可以同时累及同一乳房的几支大导管内，也可能先后累及对侧乳腺。乳头状瘤位置多在乳头部的大导管内，一般不超过乳晕范围。偶尔距乳头中心可达6～8cm。肿瘤一般为黄色，质地柔软，可呈半流体状，有时可见肿瘤充满管腔，使分泌物充塞，而导管呈囊状扩张。乳头状瘤有的有蒂，有的无蒂，蒂的粗细不一。蒂包括有许多绒毛，富于薄壁血管，故易出血。镜下观察乳头状瘤的蒂在组织上包括有2种类型：一种为上皮下结缔组织，无弹力纤维构成。这种多在大乳管内的乳头状瘤生长力较微弱，临床上少见;另一种为乳管周围和腺泡周围的结缔组织，包含有弹力纤维构成，这种多在小乳管和腺泡内，生长旺盛，较为多见。乳头状瘤的瘤体组织有蒂的主要为柱状上皮。无蒂的多为立方形或多角形或圆形上皮。它们的细胞核小而细胞浆内常含有嗜酸性颗粒。在瘤体的基底部或顶端可看到柱状上皮时有恶变的趋势。但是恶性的细胞核深染，核仁较大，而且有较多的核分裂。在1988年乳腺疾病专题讨论会上有些人认为乳腺导管内的乳头状瘤及上皮有Ⅲ级以上增生者，恶变率较高。

　　诊断检查：对乳晕区扪及1cm以下肿块伴乳头溢液，尤其是血性溢液者，多可诊断为乳管内乳头状瘤，还可行选择性乳腺导管造影和溢液内的脱落细胞检查，如发现乳头状瘤细胞，则可明确诊断，但阳性率较低。还可以：

　　1.乳腺导管造影 此为一种乳头滥液诊断的较为常用而且安全可靠的检查方法。对早期诊断乳管内病变与定位有较高的价值，尤其对扪不到肿块病例，可以诊断出肿块的部位与大小。操作方法：碘酒、酒精消毒患侧乳头及周围皮肤，戴无菌手套，在乳头上找到溢液的乳管开口。左手提起乳头，右手将外涂石蜡油的尖端磨钝的4.5或6.5的针头轻轻缓慢地插入乳管内，不要用力过猛穿透乳管。进针约1～2cm后注入50～60%的水溶性含碘造影剂1～3ml。然后行钼靶X线正轴位片。X线片上可显示出单发或多发的砂粒大小的圆形或椭圆形的充盈缺损。一般多位于1～2级乳腺导管内而近端导管呈扩张状态，但无导管完全中断。肿块多为单发，也可以为多发。有的病例还可以在X线片上显示为分叶状的充盈缺损。

　　2.钼靶摄影检查 乳譬内乳头状瘤平片上不易显示肿块影，如有肿块时，平片上可显示出规则的圆形肿物阴影，边界尚整齐。

　　3.乳腺透照

　　清楚的红色或棕色病灶，衬以正常组织红色或黄色背影，完全透光与暗影之间有规则的清楚边界。

　　4.脱落细胞学检查 此为一种简单易行的检查方法，将分泌物涂在玻璃片上，然后在镜下找瘤细胞，以排除乳腺癌，但此项检查阳性率较低，而且并无决定性价值。

　　5. 针吸活检细胞学检查

　　对乳腺肿物已应用近10年，对乳腺癌的诊断率，有人报道在80%以上，但对乳头状瘤的诊断较差一些。

　　鉴别诊断：

　　1.乳管内乳头状癌 此为一种原位癌，可发生在乳腺内的大小导管内，在临床上与乳头状瘤难以区别，因为早期都为血性溢液。乳头状癌瘤体一般较大，生长缓慢，肿瘤外有包膜，乳头内含有丰富的血管，细胞分化较差，癌细胞可穿透增厚的管壁浸润到周围间质内，导管造影可见导管中断或完全中断，管壁被破坏。

　　2. 导管癌(粉刺癌)

　　此为一种导管内的原位癌，较为罕见，可伴有乳头溢液，但为粉刺状，可继发导管内感染。肿瘤切面可见有粉刺样物质，自管口溢出，多发生在较小导管内，管壁可见钙化，细胞分化较差。

　　3.乳腺增生 为乳腺的良性病变，临床上可出现乳腺疼痛，乳头溢液为透亮清白液。乳腺疼痛与乳头溢液多为周期性的，与月经有关系。乳房内可触及增生的腺体。

　　4·乳管扩张症 此为一种退行性病变，可出现乳头溢液，多为淡黄色液体，有时也为血性溢液，有时在乳晕下还可触及增粗的乳管。导管造影可见增粗的乳管，管壁光滑无肿物。另外还有一些仅有乳头溢液，而无其他任何体征。对于此等病例，首先考虑病理性的，应及早通过手术探查，以明确诊断，才不至于使恶性病变延误治疗。