一 、颅内动脉瘤

权威由国家卫生计生委临床医生科普项目/百科名医网 提供

颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。

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病因

动脉瘤发病原因尚不十分清楚，动脉瘤形成的病因，概括有以下几种：①先天性因素；②动脉硬化；③感染；④创伤。此外还有一些少见的原因如肿瘤等也能引起动脉瘤，颅底异常血管网症，脑动静脉畸形，颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。

临床表现

1.动脉瘤破裂出血症状

动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，患者剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分患者出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。

2.局灶症状

动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，患者可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。巨大动脉瘤影响到视路，患者可有视力视野障碍。

3.分类

动脉瘤出血后，病情轻重不一。为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，国际常采用Hunt五级分类法：

（1）一级无症状，或有轻微头痛和颈强直。

（2）二级头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。

（3）三级轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。

（4）四级半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。

（5）五级深昏迷、去脑强直，濒危状态。

检查

1.血常规，血沉及尿常规

一般无特异性变化，动脉瘤破裂出血早期，白细胞常超过10?109/L，血沉也常轻度到中度增快，其增快程度与白细胞数增多的程度相一致，早期可出现蛋白尿，糖尿，严重者可出现管型尿，蛋白尿持续较短，一般数天后即恢复正常。

2.腰穿

动脉瘤未破裂时，腰穿脑脊液检查多无异常变化，在破裂出血时，腰穿是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。

3.脑脊液生化检查

糖和氯化物多正常，蛋白增高，这是由于红细胞溶解后释放出大量血红蛋白及出血后渗出反应所致，通常在1g/L左右，有人认为脑脊液中每1万个红细胞溶解可增高150mg/L的蛋白质，一般在出血后8～10天蛋白质增高幅度最大，以后逐渐下降，另外，应注意区别腰穿损伤所致的血性脑脊液，一般腰穿损伤性血性脑脊液，离心后的上层液体无红色或黄色变化，对联苯胺无阳性反应。

4.CT检查

虽然在确定动脉瘤的存在，大小或位置等方面不如脑血管造影，但是，却安全，迅速，患者无痛苦，不影响颅内压，可以随时采用，并能反复多次随诊观察。

5.MRI检查

6.体感诱发电位检查

刺激正中神经时可记录体感诱发电位，颅内动脉瘤患者发生蛛网膜下腔出血及临床症状者。

7.多普勒超声检查

对术前颈总动脉，颈内动脉，颈外动脉及椎基底动脉的供血情况，结扎这些动脉后或颅内外动脉吻合后血流方向及血流量，可做出估计。

8.脑血管造影

最后确定诊断有赖于脑血管造影，凡患者有蛛网膜下腔出血，自发的Ⅲ-Ⅳ脑神经麻痹或后组脑神经障碍等，均应行脑血管造影检查。

诊断

根据病因、临床表现、实验室和影像学检查确诊。

治疗

1.颅内动脉瘤非手术治疗

主要目的在于防止再出血和控制动脉痉挛等，适用于下述情况：①患者病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅；②诊断不明确需进一步检查；③患者拒绝手术或手术失败；④作为手术前后的辅助治疗手段。

2.颅内动脉瘤的手术治疗

颅内动脉瘤患者发生了蛛网膜下腔出血应早期手术（夹闭瘤蒂或栓塞动脉瘤），术中采取保护脑的措施（甘露醇，巴比妥类药等），术后扩容治疗，目前对于脑前半循环动脉瘤及后半循环的动脉瘤，椎基底动脉连接部动脉瘤，小脑前下动脉及小脑后下动脉动脉瘤在蛛网膜下腔出血后早期手术，而对基底动脉及大脑后动脉第一部分的动脉瘤多等待其神经症状改善及稳定后再手术。

3.特殊类型动脉瘤的治疗

（1）多发性动脉瘤出血机会较单发者为多，故有人主张处理一个动脉瘤比不处理为好，全部处理比仅处理一个为好，此外，利用一个切口在一次手术中治疗所有动脉瘤对患者最为有利，如果瘤体相距较远，则需分期手术，分期手术应首先处理出血或有出血倾向的动脉瘤，根据影像学和临床症状的综合分析，约96%的出血动脉瘤能被分辨出来，对多发动脉瘤的处理与单发动脉瘤一样，手术死亡率亦相似。

（2）巨型动脉瘤约1/5患者由于各种原因，只能保守治疗，4/5能行手术治疗。

分型

1、根据动脉瘤的直径大小分为四类：

动脉瘤直径小于5mm为小动脉瘤；等于或大于5mm及小于15mm为一般动脉瘤；等于或大于15mm及小于25mm为大型动脉瘤；等于或大于25mm为巨型动脉瘤。15.5%的动脉瘤小于5mm，巨型者仅占7.8%。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。

2、根据动脉瘤的形态分为三类：

囊状（包括球形、葫芦形、漏斗形）；梭形及壁间动脉瘤。囊状者占颅内动脉瘤的95%，梭形者占4%。

分级

1、Hunt及Hess分级标准（l996年）

Hunt及Hess将颅内动脉瘤患者按照手术的危险性分成六级，凡伴有高血压、糖尿病、高度动脉硬化、慢性肺病等全身严重疾病者以及脑血管造影显示有严重脑血管痉挛者，级别提高一级。

0级：未破裂的动脉瘤。

Ⅰ级：无症状或仅有轻度头痛和轻微颈强直。

Ⅰa级：没有脑膜或脑反应，急性期已过，有固定的神经症状的慢性期。

Ⅱ级：中度至高度头痛，有颈强直，除脑神经麻痹外，无其他神经功能缺损。

Ⅲ级：轻度意识障碍，或轻度局限性神经功能障碍。

Ⅳ级：中度意识障碍，中度到重度偏瘫，或尚有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。

Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。

2、动脉瘤出血后病情分级

Ⅰ级(无症状)：在末次出血后完全恢复。

Ⅱ级(轻度)：神志清楚，有头痛，无重要神经功能障碍。

Ⅲ级(中度)：①昏睡，有头痛和颈项强直，无大脑半球功能障碍.；②清醒，出血吸收后基本恢复意识，遗有大脑半球功能障碍。

Ⅳ级(重度)：①神志不清，但无重要神经功能障碍；②昏睡或反应迟钝，有大脑半球功能障碍。

Ⅴ级(垂危)：有去大脑强直，对刺激反应消失。

3、外伤性动脉瘤

Busby(1968年)提出外伤性动脉瘤需符合下列5个条件：

1、头部曾受伤。

2、有潜伏期。

3、动脉瘤不是多发性。

4、颈动脉-椎动脉系统正常。

5、有外伤与鼻出血的症状和体征。