【答疑】甲状腺结节究竟要不要切？很多人都错了！

甲状腺手术风暴

大家听过韩国“甲状腺手术风暴”吗？1999年，韩国政府建议在常规体检项目中增加甲状腺彩超。因为此项检查廉价、无创，医患双方都欣然接受。但是这项“民生实事”最终却导致了一个让人哭笑不得的现象：执行这项政策后，甲状腺恶性疾病的整体死亡率没有变化，却“人为制造”了大量终生甲状腺功能减退的病人。

    事情是这样的，因为政策扩大了甲状腺彩超的检查对象，许多没有甲状腺相关疾病症状的“健康人”都意外发现了自己甲状腺存在“结节”。其实大部分甲状腺结节都是良性的，可能终生都不会恶变，即使部分结节考虑是甲状腺癌，也不一定会危及生命，因为甲状腺癌大多数是乳头状癌，它可能非常“懒惰”，它会长期静静地“宅”在甲状腺里，既不长大，也不转移（当然，不是全部甲状腺癌都这么“懒”，小部分是会迅速危及生命的“恐怖分子”）。

    可是，多少人会愿意挂着这些可能的“炸弹”在脖子上，继续带着结节、带着癌症安心生活？现实中，被吓到而无视专科医生的意见、自己要求去做手术、切掉甲状腺的人，实在是大多数。然而，甲状腺是人体一个重要的腺体，如果切除了，患者就可能会终生需要甲状腺替代治疗，必须在专科医生的指导下调整补充甲状腺素的剂量以免受甲状腺功能异常之苦。当年大部分韩国病人在发现结节后都选择手术切除，故从政策执行之时起，甲状腺功能减退的病人也开始爆发性增长——这就是“甲状腺手术风暴”带来的不良后果。

甲状腺结节到底需要怎样治疗呢？

其实当今甲状腺结节的发病率非常高，一般人群之中，检出率甚至可以超过50%，这些人并没有任何不适主诉，大部分（20—70%）是通过彩超检查意外发现，少部分（3—7%）通过医师触诊发现。

在彩超检查中，当甲状腺结节具有以下特征时，恶性危险性增高：

(1)实性；(2)低回声；(3)细沙样微钙化；(4)边界不清、形态不规则或血流信号增多。其中纵横比>1（即“瘦子”结节）、极低回声结节对甲状腺恶性肿瘤的诊断有较高特异性。而囊性、海绵性结节则往往是良性。除了通过彩超评估以外，我们还有很多辅助手段来协助评估它的性质：

① 甲状腺细针穿刺（FNAC），推荐用于直径1cm以上的结节，作为 “金标准”，它的优点是创伤较手术要小得多，并发症风险也较小。但它仍有一定的假阴性率，即使被FNAC诊断为良性的结节，最好也要在后续6—18个月保持彩超随访，若出现结节增大等不良变化，仍需进一步治疗。

②抽血检查，如甲状腺功能、降钙素、癌胚抗原等指标，能够从侧面反应甲状腺结节的功能，但无法单独评判甲状腺结节的性质，可作为彩超检查的补充。

③核素扫描（ECT）、CT、MRI等影像学检查，由于价格较高，一般不作为首选检查，但它们能清楚反映出甲状腺及周边组织的形态，明确有无转移、压迫等情况，也是一种非常重要的检查手段。

医生可以通过上述检查及临床查体、家族史（直系血亲有无甲状腺恶性疾病）、医生个人经验等，去评估甲状腺结节的性质，如果判断当前结节恶性可能性小，就不必马上切除。患者可在后续12—24月内复查相关指标，如果既往判断为良性可能性大的结节，在随访期间内发现单个结节长大>50%或2个结节及以上长大>20%，便可（复）查FNAC及彩超，考虑是否需要外科治疗。

若患者被评估需要外科手术治疗也无需太担心，因为当今甲状腺切除术已经非常成熟，只要是在正规资质的医疗机构进行手术都是令人放心的。现在微创、腔镜手术已经能够避免在患者颈胸前留下一条“大刀疤”，满足美容需求，术后恢复也是相当的快。

而且现在已经有很多先进手段来尽量避免各种以往令人烦恼的手术并发症，如：喉返神经监测仪可以帮助主刀医生避开喉返神经，避免引起术后喉返神经损伤导致声音嘶哑等问题；甲状旁腺负显影技术能够有效保护甲状旁腺免被“误伤”……只要患者术后能够遵医嘱，定期随访甲状腺功能（部分患者需要终生补充甲状腺素），一般不会有太严重的后遗症。当完成甲状腺外科手术后，可以通过同位素碘治疗清扫剩余甲状腺，并终生接受甲状腺替代治疗及促甲状腺激素抑制治疗。

若患者确实不想进行外科手术，在满足一定条件下，也能进行射频消融术来精确“打击”结节。部分甲状腺微小癌可以用射频消融的方式来解决，但必须满足远离包膜(>2mm)、FNAC诊断为乳头状癌、患者客观或主观不能进行常规外科手术等条件。至于良性结节，原则上也可以进行射频消融，但大多数专家认为并无必要。总的来说，射频消融技术治疗甲状腺结节尚在探索之中，缺乏统一的评价标准，不作为首选治疗手段。

总结：

甲状腺结节并非都要切除，我们不需视之为洪水猛兽，不必过度紧张，需在普外科、内分泌科专科医师指导下，选择合理的手术或随访方案；若进行了手术治疗，也必须按照医师指导坚持服药、随诊。另外，从中医角度来说，情志因素在甲状腺结节中也扮演着重要的角色，若能够放松心情，积极生活，必然对甲状腺结节有良好的影响。

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