常用及新型降压药特点及适应症——一文打尽

1、利尿剂

2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

3、钙通道阻滞剂

4、肾上腺素能受体阻滞剂

根据药物作用部位的不同分为以下4 类：

（1）碳酸酐酶抑制剂：

（2）噻嗪类利尿剂：主要抑制远曲小管的 Na+-Cl- 共同转运载体，影响尿液的稀释过程，产生中等强度的利尿作用。

分类：

①噻嗪型（thiazide-type）利尿剂（如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪）；

②噻嗪样（thiazide-like）利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）：持续作用时间较噻嗪型更长。噻嗪样利尿剂具有扩张血管作用，且为降压的主要作用。

（3）袢利尿剂：选择性地阻断髓袢升支粗段的 Na+-K+-2Cl- 共同转运载体，抑制肾对尿液的浓缩过程，产生强大的利尿作用。

临床常用药物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米。

（4）保钾利尿剂：属于弱效利尿剂。

分类：

①一类抑制远曲小管和集合管的Na+-H+ 共同转运体，抑制Na+ 重吸收并减少K+ 分泌，其作用不依赖醛固酮，代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。

②另一类为醛固酮受体拮抗剂，可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，代表药物包括螺内酯和依普利酮。

利尿剂应用推荐

肾素- 血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制剂主要包括ACEI、ARB 和肾素抑制剂3 类药物。

（1）ACEI 降低循环中血管紧张素（angiotensin，Ang）Ⅱ水平，消除其直接的缩血管作用 ；此外，降压作用还可能与抑制缓激肽降解、促进 Ang 1-7 的产生有关。代表药物包括卡托普利、依那普利、培哚普利、贝那普利等。

高血压及有合并症时ACEI药物治疗推荐

ACEI绝对禁忌证：

①妊娠 ：ACEI 可影响胚胎发育，育龄女性使用ACEI 时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用ACEI ；

②血管神经性水肿 ：可引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑为血管神经性水肿，患者应终身避免使用ACEI ；

③双侧肾动脉狭窄 ：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤 ；

④高钾血症（＞ 6.0 mmol/L）：ACEI 抑制醛固酮的分泌而导致血钾水平升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂患者。

（2）ARB 阻断通过ACE 和其他旁路途径参与生成的Ang Ⅱ与 Ang Ⅰ型受体相结合，发挥降压作用。代表药物包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。

ARB应用推荐

ARB禁忌症：

①ARB 可致畸，禁用于妊娠高血压患者；

②ARB 扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（glomerular fifiltration rate，GFR）下降，肌酐和血钾水平升高，高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用。

（3）肾素抑制剂能够抑制血管紧张素原分解产生 Ang Ⅰ，降压疗效与 ACEI、ARB 比较无优势，应用受限。直接肾素抑制剂是通过抑制肾素的活性发挥降压作用，但目前尚未在我国上市。

在抗高血压的同时具有抗动脉粥样硬化作用。

（1）二氢吡啶类 CCB：

主要作用于血管平滑肌上的L 型钙通道，发挥舒张血管和降压作用。代表药物：氨氯地平、硝苯地平、拉西地平、乐卡地平等。

二氢吡啶类 CCB禁忌症：二氢吡啶类CCB 具有明确的血管扩张作用，短、中效CCB 在降压的同时会出现反射性心率加快。相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常患者。

（2）非二氢吡啶类 CCB：

因其药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管及负性肌力、负性变时作用，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速患者。

因其对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，所以其具有二氢吡啶类CCB 不具备的负性变时、降低交感神经活性作用。代表药物：维拉帕米、地尔硫卓。

非二氢吡啶类CCB用药注意事项：

①由于非二氢吡啶类CCB 的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传递作用，维拉帕米与地尔硫䓬应禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。

②非二氢吡啶类CCB ＋β 受体阻滞剂可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。

CCB应用推荐

（1）β 受体阻滞剂：通过选择性地与β 受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等。

①非选择性 β 受体阻滞剂：代表药物为普萘洛尔。该类药物在临床已较少应用。

②选择性 β1 受体阻滞剂：代表药物为比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔，是临床常用的 β 受体阻滞剂。

③非选择性、作用于 β 和α1 受体的阻滞剂：常用的 α-β 受体阻滞剂包括 ：阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。

其中阿罗洛尔的作用较强，对高血压患者体内 α 和 β 受体有均衡的阻断作用，可抑制血管收缩紧张度上升所致的末梢血管收缩，表现出良好的降压效果，故其口服降压疗效优于其他两药。卡维地洛有更多的心力衰竭治疗证据。拉贝洛尔有口服和静脉制剂，可用于妊娠相关高血压患者和高血压急症、围术期禁食期间高血压的降压治疗。

β受体阻滞剂应用推荐

（2）α1 受体阻滞剂：该类药物选择性阻滞血液循环或中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后α1 受体相结合，通过扩张血管产生降压效应。

目前临床常用的主要是作用于外周的α 受体阻滞剂包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。

α受体阻滞剂应用推荐

（1）中枢性降压药：以可乐定和甲基多巴为代表，激活延髓中枢α2 受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降低血压；因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压。

（2）交感神经末梢抑制药：利血平阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿茶酚胺。

代表药物为肼屈嗪，直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经激活作用；由于新的血管扩张剂的出现，该药已很少使用。

（1）硝酸酯类：硝酸酯类药物的临床应用已有上百年的历史，是常用的心血管药物之一。临床常用的硝酸酯类药物有3 种：硝酸甘油、硝酸异山梨酯及5- 单硝酸异山梨酯。

①药理作用：对各种平滑肌均有舒张作用，但对血管平滑肌作用最强。不同的硝酸酯类药物作用强度不同，不同剂量对血管作用的敏感性也不同。

常规剂量硝酸酯类药物可扩张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷和室壁张力；另外可直接扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛。因此，临床上常用于心绞痛和心力衰竭的治疗。较大剂量的硝酸酯类药物能舒张外周动脉和冠状动脉，从而降低血压。

（2）ATP- 敏感性钾通道开放剂

①作用机制：KATP 通道开放，引起平滑肌细胞超极化，抑制钙离子内流，从而舒张血管。

②临床应用：常用于心绞痛和高血压的治疗。

我国上市的尼可地尔可用于治疗稳定性冠心病、冠状动脉微血管病变及冠状动脉痉挛。具有我国知识产权的KATP 通道开放剂Ⅰ类新药——埃他卡林 ，临床前研究证明具有较好的降压作用，并已完成Ⅰ～Ⅲ期临床试验。

（3）钠- 葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂

钠- 葡萄糖协同转运蛋白（sodium-glucose co-transporter，SGLT）2 抑制剂是一种新型的降糖药，可以同时控制血压和血糖。达格列净、恩格列净及坎格列净已在美国和欧盟获准上市。

①作用机制：SGLT 在体内主要负责肾脏对葡萄糖的重吸收，以主动转运方式逆浓度梯度转运葡萄糖。SGLT2 抑制剂通过抑制近曲小管葡萄糖的重吸收、促进尿糖排泄从而降低血糖。但确切的降压机制仍不明确，目前认为SGLT2 抑制剂具有导致糖尿增加的渗透性利尿作用，通过减少容量使血压降低。

（4）其他具有降压作用的药物

①噻唑烷二酮类药物和双胍类降糖药：

前者为新型胰岛素增敏剂，其降压机制主要通过 PPARγ 激活后增加胰岛素敏感性，保护血管内皮功能降低血压；后者降压机制可能与抑制交感神经兴奋性、抑制肾小管细胞水钠重吸收，从而减轻容量负荷有关。

②他汀类药物：研究发现他汀类药物有轻度的降压作用，可能与其抗炎、抗氧化及抑制血管平滑肌增殖有关。

③抗震颤麻痹药如左旋多巴、磷酸二酯酶 -5 抑制剂西地那非、抗心律失常药利多卡因等均有不同程度的降压作用。