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肿瘤病人的疼痛治疗

癌症疼痛即恶性肿瘤发展过程中，由于肿瘤本身或其相关性疾病所致的疼痛，常为慢性疼痛，影响患者的情绪和生活质量。WHO把控制癌痛作为攻克癌症综合规划中4项重点工作之一，并在2000年提出“让癌症患者不痛”的目标。

　　据世界卫生组织预测，到2020年全球每年癌症新增人数将达2000万，因癌症死亡人数每年将达600万。最新一组报告指出，全世界每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨。

疼痛的分类　　

　　从病理生理学角度看疼痛分类：

　　疼痛可以分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感受性通常是因为躯体、内脏结构伤害激活分布在皮肤、内脏、肌肉和结缔组织的疼痛感受器。躯体伤害感受性疼痛通常定位精准，表现为刀割样、搏动性、压迫样疼痛；内脏伤害感受性疼痛则更加弥散（钝痛和痉挛痛）。神经病理性是由外周或中枢神经系统遭受损害引起。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。癌痛属于混合性疼痛。

癌痛的病因　　　

　　临床上，根据疼痛与癌症的关系可分为：（1）癌肿本身引起疼痛，约占78.6%，如癌肿压迫、侵犯血管、神经、内脏、骨骼；颅内压升高等；（2）与癌瘤相关的疼痛，约占6%，如病理性骨折，空腔脏器的穿孔、梗阻、压疮等；（3）与癌症治疗有关的疼痛，约占8.2%，如外科手术后引起的脏器黏连、神经损伤、幻肢痛，化疗后引起的粘膜损伤、周围神经病变、口腔炎、化疗后的局部损害、纤维化、放射性脊髓炎等；（4）与癌症无关的疼痛，约占7.2%，如痛风、骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。

癌痛临床特点：全方位疼痛　　　　

　　躯体方面：合并的疾病所致、治疗的因素、癌症的因素。

　　心理：焦虑、害怕痛苦、抑郁、疾病的既往经历。

　　社会：社会地位和角色的迷失、失去工作、经济相关因素 、对家庭未来的担忧 、依赖性。

　　精神：对命运的不满/对上天的愤恨、信心的丧失、生活意义的寻觅、对未知的担忧。

癌症常用治疗：　　　

　　药物治疗：阿片类、非甾体类抗炎药物、抗惊厥药物、抗抑郁药物。

　　阿片类占主导地位。据临床统计，70%-90%的癌痛可以用口服药物得到有效的控制！阿片类药物尽管具有卓越的镇痛疗效，但神经病理性疼痛患者对其只有部分敏感。

　　英国癌痛协会2010年发布的《癌痛的管理》提到：阿片类药物不再是治疗疼痛的唯一“神奇药物”，辅助药物可能与阿片类同样重要，辅助用药包括钙离子门控通道调节剂--普瑞巴林。辅助用药适用于三阶梯治疗中任何一个阶段。由此看出，治疗癌痛，辅助药物与阿片类同样重要。

　　NCCN成人癌痛临床实践指南推荐综合治疗方法：癌痛神经病理性疼痛的协同镇痛药。

　　抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等）、文法拉辛、安非他酮等。抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁。局部用药：5%利多卡因贴片、辣椒碱。试用皮质类固醇。

　　非药物治疗：手术治疗、介入治疗、放射治疗、化学治疗 、激素治疗、PCA治疗。

癌症放疗后神经丛病：　　　　

　　1.放疗后臂丛神经病变：多发生在乳腺癌患者，其次为肺癌和淋巴瘤患者，发病率为40%-75%。常表现为迟发或进展的症状。发病时间为放疗后数月至10年，神经症状多出现在放疗后2-4年 。

　　2.放疗后腰骶丛神经病变：多发生在盆腔肿瘤，睾丸肿瘤，或肿瘤涉及主动脉旁淋巴结患者放疗后。常表现为迟发的，严重的神经病变。发病中位时间为放疗后5年左右，病情多进展缓慢 。

　　对于癌症放疗后神经丛病暂无标准治疗方案。目前的治疗仍基于其他神经病理性疼痛的治疗方案。（1）药物治疗：阿片类可能有效，某些研究证明阿片类对放疗后臂丛神经病变疗效欠佳。（2）非药物治疗：其他非药物治疗如化学治疗或手术治疗证据不足。

临床提示　　　

　　1.癌痛发病率日趋增高，危害严重。

　　2.70%-90%的癌痛可以用口服药物得到有效的控制。

　　3.治疗癌症放疗后神经丛病与治疗神经病理性疼痛方案类似。